蔣義雪 周 倩 胡紫宜 茍菊香

(四川大學(xué)華西醫(yī)院甲狀腺外科，四川省成都市 610041，549056758@qq.com)

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病以女性為主，2018年全球癌癥年報指出，甲狀腺癌在女性中的發(fā)病率為5.1%(排名第5)，女性發(fā)病率是男性的4倍 ，并趨于年輕化[1]。甲狀腺癌的主要治療手段是手術(shù)治療，由于甲狀腺組織血供豐富且解剖位置特殊，一旦發(fā)生術(shù)后出血易壓迫氣管引起呼吸困難，甚至窒息。按照以往的經(jīng)驗，行甲狀腺手術(shù)術(shù)后常規(guī)會在手術(shù)區(qū)域放置引流管，引流術(shù)區(qū)的滲血、滲液以及觀察是否有出血等[2]。但近年來越來越多的學(xué)者對甲狀腺術(shù)后常規(guī)放置引流管持反對意見，他們認(rèn)為術(shù)后引流不能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，甚至存在一些弊端[3-5]。此外，甲狀腺手術(shù)切口位于頸部暴露區(qū)，甲狀腺術(shù)后頸部美觀是患者尤其是青年女性患者最關(guān)心的問題，放置引流管會增加切口瘢痕的發(fā)生率，影響美觀。本研究探討術(shù)后不放置引流管在甲狀腺癌術(shù)后患者快速康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1～11月在我科初次手術(shù)治療的250例分化型甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行甲狀腺腺葉切除或甲狀腺全切+單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者；(2)均為初次行手術(shù)治療；(3)無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的患者；(2)凝血功能異常者；(3)包塊大于4 cm或合并巨大胸骨后甲狀腺腫者；(4)合并高血壓、糖尿病以及重要臟器功能損傷的患者。根據(jù)術(shù)后是否放置引流管分為觀察組(未放置引流管)121例與對照組(常規(guī)放置1根引流管)129例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前疼痛評分、術(shù)前睡眠評分、甲狀腺切除范圍等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法與觀察指標(biāo) 兩組患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)。對照組患者術(shù)后常規(guī)于切口放置1根負(fù)壓引流管，觀察組患者術(shù)后直接關(guān)閉切口。收集兩組患者術(shù)后2 d內(nèi)疼痛及睡眠治療評分、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(包括出血、皮下積液、切口感染等)、住院總費用等資料。術(shù)后疼痛采用數(shù)字評分法評估，0分代表“無痛”，10分代表“最強烈的疼痛”；睡眠質(zhì)量評估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)進(jìn)行，PSQI評分包含19個自評條目和5個他評條目，18個條目組成7個成分，每個成分按0～3個等級計分，總分范圍為0～21分，得分越高說明患者睡眠質(zhì)量越差，PSQI評分總分<7分則認(rèn)為睡眠質(zhì)量較好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)或M(P25，P75)表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后睡眠評分均低于對照組(均P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血、傷口感染；對照組發(fā)生1例拔管后傷口積液，予以抽液治療后愈合，觀察組未出現(xiàn)傷口積液。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

術(shù)后出血是甲狀腺疾病手術(shù)之后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.36%～4.2%[7]。由于甲狀腺血供豐富，頸部空間狹小，且于氣管前，術(shù)后出血容易壓迫氣道引起呼吸困難。臨床上隨著精細(xì)化解剖及專業(yè)的發(fā)展進(jìn)步，甲狀腺術(shù)后血腫的實際發(fā)生率為0.3%～3.0%，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2～6 h，盡管術(shù)后出血比例很小，但國內(nèi)大部分醫(yī)院的醫(yī)生仍常規(guī)放置引流管[6，8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)出血、傷口感染，對照組發(fā)生1例拔管后傷口積液，予以抽液治療后愈合，觀察組未出現(xiàn)傷口積液，這與其他學(xué)者[8-10]的研究結(jié)果相似，說明術(shù)后是否放置引流管并不會增加甲狀腺手術(shù)術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者提出“引流是宣告外科手術(shù)的不完善”的理論，術(shù)后血腫處理的關(guān)鍵在于術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和早期干預(yù)，而預(yù)防的根本則在于術(shù)中的嚴(yán)格止血，與引流無關(guān)[6]。由于學(xué)科的發(fā)展以及大家對審美的追求，甲狀腺外科醫(yī)生也在不斷改變手術(shù)方式和引流的方式，由開始的引流條改到切口下方低垂處另開引流口，再到小切口側(cè)方安置小口徑引流管，但引流管管徑逐漸縮小易導(dǎo)致血凝塊堵塞引流管，達(dá)不到充分引流并觀察是否出血的目的。術(shù)中徹底止血、術(shù)后24 h防止頸部劇烈活動是防止甲狀腺術(shù)后出血的關(guān)鍵；頸部傷口不宜過分包扎，合理保護(hù)切口，術(shù)后密切觀察患者傷口周圍皮膚是否腫脹、青紫，認(rèn)真聽取患者主訴是觀察術(shù)后是否出血和合并壓迫癥狀的主要措施[11]。有研究表明負(fù)壓引流在甲狀腺術(shù)后沒有必要，且可能增加并發(fā)癥，對患者無益處[12]。Suslu等[3]認(rèn)為術(shù)后放置引流管容易導(dǎo)致傷口感染，其可能與留置引流管從而增加逆行性感染的概率有關(guān)。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血及傷口感染，這可能與術(shù)中精細(xì)化的解剖、徹底止血、無菌操作以及安置引流管組術(shù)后引流管的早期拔出密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后睡眠評分均低于對照組(均P<0.05)。對照組患者術(shù)后疼痛評分高于觀察組，這與引流管對皮膚及傷口的牽拉刺激有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)放置引流管會增加患者術(shù)后疼痛從而引起患者不適[13]。此外，睡眠是保證患者術(shù)后機體康復(fù)的重要修復(fù)機制，良好的睡眠能夠有效地促進(jìn)切口愈合，彌補術(shù)中體能消耗以及提高手術(shù)治療的效果[14]。研究顯示，甲狀腺患者術(shù)后睡眠質(zhì)量與手術(shù)方式、術(shù)后疼痛、住院天數(shù)密切相關(guān)，未放置引流管的患者術(shù)后少了引流管引起的不適以及疼痛的減輕，睡眠質(zhì)量優(yōu)于放置引流管組[15-16]。因此，在僅行甲狀腺腺葉切除或甲狀腺全切+單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的分化型甲狀腺癌患者術(shù)后不放置引流管，可縮短住院時間和住院費用，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，甲狀腺癌患者術(shù)后不放置引流管可減少患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用，降低術(shù)后疼痛，改善術(shù)后睡眠。但對于凝血功能異常的患者、包塊大于4 cm或合并巨大胸骨后甲狀腺腫患者及伴有側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)慎重選擇。對僅行甲狀腺腺葉切除或甲狀腺全切+單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的分化型甲狀腺癌患者術(shù)后不安置引流管是安全有利的。