王秀麗 王秀芝 王 玲

(1 北京大學深圳醫(yī)院乳甲外科，廣東省深圳市 518000，電子郵箱：wangxiuljlkg@163.com；2 香港大學深圳醫(yī)院乳甲外科，廣東省深圳市 518000)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一，是因淋巴循環(huán)障礙，淋巴液滯留于組織間隙而導致的肩關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、麻木及肢體乏力等癥狀，發(fā)生率約為20%，嚴重影響患者的身心健康[1]。目前臨床上對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者尚無有效的治療方法，因此，尋找有效的治療方法是臨床工作者關(guān)注的問題。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患者開展有效的抗阻力訓練有利于改善上肢淋巴水腫程度，提高患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量[2]。鑒于此，北京大學深圳醫(yī)院乳甲外科對乳腺癌術(shù)后患者采用系統(tǒng)化管理聯(lián)合抗阻力訓練，有效減輕了患者上肢淋巴水腫，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2018年12月北京大學深圳醫(yī)院乳甲外科收治的85例乳腺癌術(shù)后患者為研究對象，納入標準：(1)術(shù)后病理學檢查確診為原發(fā)性乳腺癌,并經(jīng)手術(shù)治療者；(2)患者年齡≥18歲且≤60歲，均為女性；(3)原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期[3]為Ⅰ～Ⅲ期；(4)淋巴水腫分級[4]為Ⅰ～Ⅲ級；(5)經(jīng)彩超證實無深靜脈血栓形成；(6)研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者對本次研究均知情同意,并有康復治療意識；(7)患者有一定文化基礎(chǔ)，理解本次研究內(nèi)容。排除標準：(1)乳腺癌轉(zhuǎn)移或復發(fā)的患者；(2)并發(fā)急性靜脈血栓、心功能不全、急性炎癥性疾病、不穩(wěn)定型高血壓及合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(3)患側(cè)上肢有神經(jīng)損傷、骨折等影響功能鍛煉的疾病患者；(4)治療期間依從性較差，不能按要求完成治療或失訪者。按隨機數(shù)字表法將85例患者分為干預組45例，對照組40例。干預組患者年齡26～58(45.7±8.2)歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)21例；利手：左手3例，右手42例；TNM分期[3]：Ⅰ期7例，Ⅱ期32例，Ⅲ期6例；手術(shù)方式：改良根治術(shù)30例，全乳切除術(shù)8例，腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)7例；學歷：小學及初中31例，高中及以上14例。對照組患者年齡28～60(46.4±9.1)歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)19例；利手：左手2例，右手38例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例；手術(shù)方式：改良根治術(shù)24例，全乳切除術(shù)10例，腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)6例；學歷：小學及初中29例，高中及以上11例。兩組患者年齡、患側(cè)、利手、TNM分期、手術(shù)方式及學歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者給予系統(tǒng)化管理，包括：(1)術(shù)前詳細了解患者一般情況，告知患者治療方法、術(shù)式、效果及注意事項等，提高患者對疾病的認識。(2)術(shù)后給予切口護理，定時換藥，防止切口感染；評估患者心理狀態(tài)，給予有針對性心理疏導，緩解患者負面情緒，使患者保持樂觀心態(tài)面對治療。(3)指導患者進行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕部及手指活動，并進行術(shù)側(cè)上肢按摩以促進淋巴回流。(4)對患者進行乳腺癌相關(guān)知識健康教育，使患者了解有關(guān)乳腺癌的治療、預后等相關(guān)知識，叮囑患者術(shù)后重視乳房衛(wèi)生，并向患者發(fā)放乳房修復整容的醫(yī)學資料，舉例說明出院后康復較好的成功案例，以增強患者信心。共干預12周。

1.2.2 干預組患者在對照組系統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上開展抗阻力訓練。于術(shù)后第4～6周第1次化療開始時進行抗阻力訓練，包括醫(yī)院指導訓練和居家訓練。鍛煉工具為啞鈴， 包括直立劃船式、啞鈴彎舉、啞鈴聳肩和仰臥推舉4個阻力鍛煉動作，每次每個阻力動作重復8次，4個阻力動作為1組，每次訓練2組，完成1組動作后休息2 min再進行下一組動作,每天2次，訓練3～5次/周，共干預12周。初次鍛煉時選用1磅(0.45 kg)啞鈴，若鍛煉第1周患者未出現(xiàn)不適或無水腫相關(guān)癥狀，第2周開始啞鈴重量增加1磅。 (1)啞鈴聳肩：患者自然站立，身體稍向前傾，目視前方，頭部挺直，雙手持握啞鈴于身體兩側(cè)，并向上、向后用力聳肩，吸氣時啞鈴下降，呼氣時完成，并緩慢還原至初始位置。聳肩時保持頸部挺直，避免用頸部發(fā)力，防止背部拱起。(2)仰臥推舉：患者取仰臥位，雙膝蓋彎曲，雙手持握啞鈴，將啞鈴放于耳朵旁；腿部、臀部及背部收縮，雙手上舉啞鈴，停留15 s后將啞鈴放下，動作完成。(3)啞鈴彎舉：患者站姿或坐姿，雙腳并攏，挺直軀干，雙手掌心向上分別持握啞鈴于身體兩側(cè)，上臂保持不動，肘關(guān)節(jié)彎曲上舉啞鈴，隨后緩慢放下至初始位置。(4)直立劃船：患者取站姿，軀干挺直，兩腿分開與肩同寬，雙手持握啞鈴于大腿前方，上臂保持不動，然后肘關(guān)節(jié)向上，將啞鈴上提至肩關(guān)節(jié)高度，停留15 s后緩慢放下。訓練時或訓練后如患者出現(xiàn)疲勞、肌肉酸痛等不適感，則減少負重；如出現(xiàn)上肢明顯水腫或劇烈疼痛，應(yīng)立即停止訓練并復查。訓練過程中，應(yīng)指導和鼓勵患者，規(guī)范訓練動作?；颊咴诩易孕杏柧殨r，叮囑患者做好訓練日記，記錄訓練時間、訓練類型及完成的組數(shù)、次數(shù)、是否出現(xiàn)水腫、麻木、疼痛等不適癥狀。每周對患者進行1次電話隨訪，掌握患者在家訓練情況，并解答患者訓練時遇到的問題，指導患者合理把握運動量。

1.3 觀察指標 (1)上肢淋巴水腫。觀察兩組患者干預前后上肢淋巴水腫程度[5]。輕度水腫：患側(cè)上肢外周徑與健側(cè)比較增加<3 cm；中度水腫：患側(cè)上肢外周徑與健側(cè)比較增加至5 cm，手背與前臂水腫較明顯；重度水腫：患側(cè)上肢外周徑與健側(cè)比較增大>5 cm，上肢關(guān)節(jié)活動受限。(2)上臂周徑差。干預前后用皮尺測量患者雙側(cè)肘橫紋上10 cm處周徑，每側(cè)測量3次，取平均值。(3)上肢體積差。干預前后采取水置換法測量[6]，讓患者將上肢從手指至尺骨鷹嘴上20 cm放入裝滿水的圓柱形鋼桶內(nèi)，溢出的水的體積即為上肢體積，每側(cè)測量3次，取平均值。(4)上肢淋巴流量。干預前后采用放射性核素測量患側(cè)上肢淋巴流量，患者取仰臥位，雙臂位于身體兩側(cè)，在患側(cè)第一、二掌骨部皮下注射顯像劑，然后采用單光子發(fā)射計算機斷層成像儀(深圳市貝斯達醫(yī)療器械有限公司，型號：DBH-180)探頭進行平掃，共采集20幀，60 s/幀，通過感興趣區(qū)技術(shù)測量淋巴回流量。(4)癌因性疲乏。干預前后采用Piper的多維度疲乏量表[7]評價兩組患者癌因性疲乏程度，量表內(nèi)容包括行為、認知、感覺及情感4個方面，分值均為0～10分，總分40分，分值越高則癌因性疲乏程度越嚴重。(5)上肢功能。干預前后采用上肢運動功能評分量表[8]評價患者上肢功能，該量表包括上肢活動情況及疼痛程度兩部分內(nèi)容，均分為5個等級，分值為1～5分，分值越高則上肢功能越差。(6)生存質(zhì)量。干預前后采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)[9]評定兩組患者生存質(zhì)量，包括生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況及附加關(guān)注5個條目，分值越高則生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率(%)描述，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預前后上肢淋巴水腫程度比較 干預前，兩組患者上肢淋巴水腫程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，干預組上肢淋巴水腫程度輕于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后上肢淋巴水腫程度比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預前后雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差及上肢淋巴流量比較 干預前，兩組患者雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差及上肢淋巴流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差均低于干預前，并且干預組雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差均低于對照組(均P<0.05)；干預后，兩組患者上肢淋巴流量高于干預前，并且干預組上肢淋巴流量高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差及上肢淋巴流量比較(x±s)

組別n上肢淋巴流量(計數(shù)/s)干預前干預后t值P值干預組456.20±1.8015.30±3.5015.510<0.001對照組406.70±1.5011.40±2.909.104<0.001 t值1.3815.553P值0.171<0.001

2.3 兩組患者干預前后上肢功能及癌因性疲乏評分比較 干預前，兩組患者上肢功能、癌因性疲乏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者上肢功能、癌因性疲乏評分均低于干預前，并且干預組評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后上肢功能及癌因性疲乏評分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者干預前后生存質(zhì)量評分比較 干預前,兩組患者FACT-B量表的生理狀況、情感狀況、功能狀況、社會家庭狀況及附加關(guān)注評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者生理狀況、情感狀況、社會家庭狀況及附加關(guān)注評分均高于干預前，并且干預組各項評分均高于對照組(均P<0.05)，而干預前后兩組患者功能狀況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后FACT-B量表評分比較(x±s，分)

續(xù)表4

組別n附加關(guān)注干預前干預后t值P值干預組4512.36±3.4021.77±4.1611.749<0.001對照組4011.95±2.8714.79±3.553.935<0.001 t值0.5978.267P值0.552<0.001

3 討 論

3.1 抗阻力訓練有利于減輕患者上肢淋巴水腫程度 上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫的比率為6%～70%，術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生率為35%，5年內(nèi)發(fā)生率為42%[10]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要原因是手術(shù)時結(jié)扎了頭靜脈，導致血液回流障礙，加上手術(shù)需要清掃淋巴結(jié)而使淋巴管路堵塞，導致上肢淋巴水腫。此外，乳腺腫瘤的位置、手術(shù)方式、術(shù)后感染、放療及腋窩積液等因素均可能引起上肢淋巴水腫。多數(shù)上肢淋巴水腫患者會有疲乏無力、肢體麻木、上肢功能障礙及外觀異常等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者身心健康。因此，探索乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的有效治療方法，已受到國內(nèi)外學者的關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，乳腺癌術(shù)后患者進行抗阻力訓練可減輕上肢淋巴水腫程度。本研究對乳腺癌患者在術(shù)后第4～6周(第1次化療開始時)進行抗阻力訓練，以啞鈴為訓練工具，進行直立劃船式、啞鈴彎舉、啞鈴聳肩和仰臥推舉等動作訓練，患者在醫(yī)院化療期間和居家均進行訓練，結(jié)果顯示，干預后干預組患者上肢淋巴水腫程度較對照組減輕(P<0.05) ，提示該方法可有效減輕乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫程度。

3.2 抗阻力訓練可增加上肢淋巴流量、減少上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差 邱慧等[12]研究表明，上肢水腫與肌肉淋巴引流障礙有關(guān)。Bloomquist等[13]研究發(fā)現(xiàn)，進行抗阻力訓練可減少患者皮下組織厚度，而肌肉厚度增加，通過肌肉泵作用引流淋巴液從而使上肢周徑減少，而不會引起腫脹。本研究結(jié)果顯示，干預組患者進行抗阻力訓練后，上肢淋巴流液流量較干預前及對照組增加，雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差較干預前及對照組減少(均P<0.05) ，表明抗阻力訓練可進一步增加上肢淋巴液流量，減少雙側(cè)上臂周徑差、雙側(cè)上肢體積差，從而減輕淋巴水腫。

3.3 抗阻力訓練可促進患者上肢功能恢復，減少癌因性疲乏 本研究結(jié)果顯示，干預后干預組上肢功能評分低于對照組(P<0.05)，提示抗阻力訓練有利于促進患者上肢功能恢復。乳腺癌患者術(shù)后易出現(xiàn)癌因性疲乏，這可能是因為患者長期處于焦慮、抑郁等應(yīng)激心理狀態(tài)，使患者抵抗力降低，機體功能失衡而導致疲乏癥狀[14-16]。本研究結(jié)果顯示，干預后干預組患者的癌因性疲乏評分低于對照組(P<0.05)，表明抗阻力訓練可有效緩解患者癌因性疲乏程度，其原因可能是通過抗阻力訓練后患者上肢淋巴水腫得到緩解，各種不良心理狀態(tài)得到釋放，最終減輕癌因性疲乏癥狀。

3.4 抗阻力訓練有利于提高患者生存質(zhì)量 有研究顯示，乳腺癌患者的5年生存率大于80%，帶病生存期延長，患者對生存質(zhì)量要求更高，但隨著病情的進展會降低患者生存質(zhì)量[17]。鍛煉是提高乳腺癌患者生存質(zhì)量的有效措施。Hagstrom等[18]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后化療患者進行抗阻力訓練可提高患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預后干預組患者的生理狀況、情感狀況、社會家庭狀況及附加關(guān)注評分均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示開展抗阻力訓練可提高乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量。但干預前后兩組功能狀況評分比較無差異(P>0.05)，原因可能是乳腺癌患者術(shù)后處于化療階段，化療藥物導致的毒副反應(yīng)而影響患者的功能狀況。

綜上所述，系統(tǒng)化管理聯(lián)合抗阻力訓練可有效減輕乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫程度，增加上肢淋巴液流量，提高肢體功能，減輕癌因性疲乏，提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。