黃瑞平 全偉斌 勞誠(chéng)毅

(廣西南寧市婦幼保健院麻醉科，南寧市 530011，電子郵箱：445016549@qq.com)

隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)知的提高，瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)已成為產(chǎn)科的發(fā)展趨勢(shì)。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的人數(shù)逐漸增加,可降低剖宮產(chǎn)率,避免母嬰各種并發(fā)癥。然而分娩過(guò)程劇烈的疼痛會(huì)引起母體血漿兒茶酚胺的升高、焦慮及疲憊，影響分娩結(jié)局，威脅母嬰安全，因此，大多數(shù)產(chǎn)婦需要進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛[1-2]，腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的方法[3]，但該技術(shù)在瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩中的應(yīng)用報(bào)告仍較少。本研究探討全產(chǎn)程腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月在我院住院待產(chǎn)自愿要求腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行陰道分娩的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦60例(既往僅有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史，無(wú)陰道分娩史)為觀察組，另隨機(jī)抽取同期接受同樣分娩鎮(zhèn)痛方法的初產(chǎn)婦60例為對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)檢資料完整，入院檢查無(wú)異常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均為足月、單胎、頭位妊娠，無(wú)陰道分娩及椎管內(nèi)麻醉禁忌證；胎兒估計(jì)體質(zhì)量≤3 500 g；所有產(chǎn)婦及其家屬均對(duì)剖宮產(chǎn)、陰道分娩的利弊有充分的了解，自愿接受陰道試產(chǎn)，且對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。其中觀察組年齡18～35(28.1±2.7)歲，孕周37～42(39.1±0.8)周，體質(zhì)指數(shù)(26.4±1.8)kg/m2；對(duì)照組年齡18～35 (27.5±3.8)歲，孕周37～42(38.5±1.6)周，體質(zhì)指數(shù)(25.5±1.9)kg/m2。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均于宮口開(kāi)1 cm以上并有規(guī)律宮縮時(shí)，取左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙穿刺成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔注入枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1170917)8 μg(用生理鹽水稀釋至1.5 mL)，向硬膜外腔頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，固定導(dǎo)管后轉(zhuǎn)為平臥位，然后給予1%利多卡因3 mL硬膜外試驗(yàn)劑量，觀察無(wú)異常后連接鎮(zhèn)痛泵。當(dāng)產(chǎn)婦疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分≥3分時(shí)開(kāi)始啟用鎮(zhèn)痛泵硬膜外腔給藥，鎮(zhèn)痛泵配方為0.143%甲磺酸羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：190101 )60 mL+舒芬太尼18 μg(0.3 mg/L)，速度為4 mL/h，自控單次藥量為7 mL，鎖定時(shí)間為15 min，總量限定為20 mL/h，持續(xù)泵注至產(chǎn)后2 h，觀察無(wú)異常停用并拔除硬膜外導(dǎo)管。用藥前常規(guī)監(jiān)測(cè)生命征，開(kāi)通靜脈通道予靜滴復(fù)方氯化鈉500 mL/h，鼻導(dǎo)管給氧2 L/min。全產(chǎn)程由高年資助產(chǎn)士一對(duì)一監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，密切觀察宮縮、腹型、尿色及陰道分泌物情況。關(guān)注產(chǎn)婦的主訴，根據(jù)羊水性狀、產(chǎn)程進(jìn)展和先露下降情況，采取相應(yīng)措施，做好剖宮產(chǎn)分娩準(zhǔn)備，保障母嬰安全。

1.3 觀察記錄指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10 min,鎮(zhèn)痛后30 min,鎮(zhèn)痛后60 min，鎮(zhèn)痛后90 min及120 min時(shí)的VAS評(píng)分。VAS評(píng)分：0～3分為滿(mǎn)意；4～5分為基本滿(mǎn)意；6～10 分為不滿(mǎn)意。(2)記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血情況、分娩方式(經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn))、陰道分娩成功率、產(chǎn)后并發(fā)癥(尿潴留、產(chǎn)后大出血、會(huì)陰血腫等)。(3)記錄新生兒出生1 min Apgar評(píng)分，包括肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作 (對(duì)于刺激的反應(yīng))、膚色、呼吸，每項(xiàng)2分,共10分，>7 分為正常新生兒，4～6分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.406，P組間=0.239)，兩組的VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=51.421，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互= 1.574 ，P交互=0.187 )，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組產(chǎn)婦其他觀察指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)及產(chǎn)后并發(fā)癥，兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒1min Apgar評(píng)分、新生兒體重及剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

隨著二胎政策的實(shí)施，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦逐年增多，分娩方式也成為新的研究熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，只要經(jīng)過(guò)常規(guī)孕檢，嚴(yán)格評(píng)估，部分瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩也是一種可行的方法[4]。國(guó)家衛(wèi)健委2018年底發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》[5]，號(hào)召開(kāi)展試點(diǎn)無(wú)痛分娩并逐步向全國(guó)推廣。舒適、安全的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)科麻醉是現(xiàn)代產(chǎn)房的重要組成部分。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛效價(jià)高，作為一種高選擇性、高強(qiáng)度阿片受體激動(dòng)劑，已廣泛用于鞘內(nèi)注射分娩鎮(zhèn)痛[6]。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，小劑量時(shí)導(dǎo)致的感覺(jué)阻滯(鎮(zhèn)痛)僅伴有局限的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，毒性低、作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果平穩(wěn)；對(duì)感覺(jué)神經(jīng)敏感度高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；對(duì)心臟毒性小；對(duì)子宮和胎盤(pán)血流無(wú)明顯影響。兩者聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛硬膜外維持階段鎮(zhèn)痛效果好，產(chǎn)婦能下床行走，進(jìn)食、進(jìn)水及入睡休息，保證能量及體力，有效地參與整個(gè)產(chǎn)程，以利于配合分娩[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)及產(chǎn)后并發(fā)癥，各個(gè)時(shí)間點(diǎn) VAS評(píng)分、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒體重、新生兒1min Apgar評(píng)分及剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明全產(chǎn)程腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道分娩中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果良好，未影響產(chǎn)程進(jìn)展、增加產(chǎn)后出血量及影響新生兒Apgar評(píng)分。而觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，其原因可能為觀察組產(chǎn)婦第一胎時(shí)已經(jīng)歷陰道試產(chǎn)，失敗后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩，盆底肌肉及子宮頸等軟產(chǎn)道在一定程度上相對(duì)松弛，使得第二次試產(chǎn)時(shí)宮口擴(kuò)張速度比對(duì)照組產(chǎn)婦快，加上有效的鎮(zhèn)痛，增加產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)信心，縮短了第一產(chǎn)程。本研究觀察組7例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)分娩，其中2例為胎兒窘迫，2例為產(chǎn)婦意愿，1例為宮縮乏力，1例為活躍期停滯，1例為先兆子宮破裂；對(duì)照組10例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)分娩，其中4例為胎兒窘迫，3例為產(chǎn)婦意愿，2例為宮縮乏力，1例為活躍期停滯。觀察組1例先兆子宮破裂的產(chǎn)婦在待產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)少量陰道流血，輕微的病理性縮復(fù)環(huán)，粉紅色尿液后馬上實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)子宮破口，未出現(xiàn)大出血，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)及復(fù)查B超，無(wú)特殊，平安出院。由此可見(jiàn)全產(chǎn)程腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于瘢痕子宮產(chǎn)婦的陰道分娩是安全的，既能保證自然分娩質(zhì)量，又未掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，產(chǎn)程不順利時(shí)能滿(mǎn)足產(chǎn)鉗分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，盡快結(jié)束分娩，確保母嬰安全[8]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握陰道分娩指征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程并做好產(chǎn)程管理的情況下，全產(chǎn)程腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果較好，不增加母嬰并發(fā)癥，值得臨床推廣。