徐新鵬，陳慧，劉德行

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563000）

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域阻滯（regional block, RB）成為一種較理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，因其微創(chuàng)性，起效時間快等特點受到臨床廣泛關(guān)注。該技術(shù)包括硬膜外阻滯（epidural block, EB）和椎旁阻滯（paravertebral block, PVB）等傳統(tǒng)方式，以及腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）與腰方肌阻滯（quadratus lumborum block, QLB）等近年開展的阻滯技術(shù)，區(qū)域阻滯均具有其相應(yīng)適用范圍，同時也存在一定限制性因素[1-4]。其中EB對患者凝血功能要求高，且與低血壓、硬膜外血腫、下肢運(yùn)動麻痹等并發(fā)癥相關(guān)[5]。TAPB與QLB因作用范圍限于筋膜肌肉層，不能滿足內(nèi)臟神經(jīng)方面的鎮(zhèn)痛需求[6-7]。 近年超聲技術(shù)的引入，使PVB的安全性及有效性提高，但由于其解剖空間較狹小，且穿刺及注射區(qū)域接近胸膜和脊神經(jīng)，因此PVB可操作性存在一定限制[8-9]。 而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯是近年發(fā)現(xiàn)的2種新型區(qū)域阻滯，作為PVB的改良技術(shù)，已逐漸用于 臨床。

1 技術(shù)與解剖

作為PVB的改良方法，椎板后路阻滯于2006年首次用于乳腺癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。其概念由CHRISTOPHER等[11]于2013年首次提出。臨床實施椎板后路阻滯時，局部麻醉藥物注射目標(biāo)區(qū)域為椎板后上方，而豎脊肌平面阻滯于2016年由FORERO等[12]首次應(yīng)用于癌癥患者的轉(zhuǎn)移性胸痛，區(qū)別于椎板后路阻滯，局部麻醉藥物注射區(qū)域為豎脊肌肌群深部區(qū)域，即橫突后上方。見圖1。

圖1 兩種阻滯技術(shù)的注射區(qū)域

但在實際操作中，這2種阻滯技術(shù)存在差異。因椎板后路阻滯解剖目標(biāo)距體表較近，所以既能在體表解剖標(biāo)志引導(dǎo)下實施，也可于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，通常選擇在棘突外側(cè)1～2 cm垂直體表進(jìn)針，途經(jīng)棘肌、橫突間肌等結(jié)構(gòu)，與椎板接觸后即可注射局部麻醉藥物。豎脊肌平面阻滯由于注射區(qū)域較深，且其穿刺入路靠近胸膜，因此一般不推薦體表盲穿法。而是在超聲技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行，并可觀察到穿刺針途經(jīng)斜方肌或菱形肌等淺表肌肉，以及最長肌等深部肌肉，同樣與橫突接觸后即可注射局部麻醉藥物。目前臨床未見由椎板后路阻滯操作導(dǎo)致并發(fā)癥的報道，但可見1例豎脊肌平面阻滯后氣胸的報道[13]。

此外，在CHRISTOPHER等[11]的報道中，實施椎板后路阻滯后，局部麻醉藥物可通過肋橫突上韌帶的內(nèi)側(cè)孔隙滲透至椎旁間隙以產(chǎn)生阻滯作用。此后也有相關(guān)報道指出，肋橫突上韌帶并非傳統(tǒng)意義上的椎旁間隙屏障[14]。近年來相關(guān)的尸體研究被持續(xù)報道，對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的局部麻醉藥物擴(kuò)散現(xiàn)象進(jìn)行了有意義的探討分析[15-17]。SABOURI等[15]在未經(jīng)處理的尸體上，采用布比卡因與亞甲基藍(lán)的混合液20 ml行T4節(jié)段的椎板后路阻滯，以此探索椎板后路阻滯中局部麻醉藥物的分布情況。這是第1項對人尸體椎板后路阻滯局部麻醉藥物擴(kuò)散作用進(jìn)行評估的研究。結(jié)果表明，實施椎板后路阻滯后，局部麻醉藥物擴(kuò)散至椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結(jié)構(gòu)，但椎板后路阻滯局部麻醉藥物擴(kuò)散模型可變性較大，且相較傳統(tǒng)PVB，局部麻醉藥物在椎旁間隙的擴(kuò)散作用有限。IVANUSIC等[16]進(jìn)行了豎脊肌平面阻滯的尸體實驗。該研究將亞甲基藍(lán)溶液20 ml注入人尸體T5橫突與豎脊肌之間的區(qū)域，以驗證注射藥物是否能擴(kuò)散至脊神經(jīng)的腹側(cè)和背側(cè)分支。結(jié)果顯示，在共計20次 注射中，注射藥物皆可沿豎脊肌進(jìn)行分布，染色范圍覆蓋了脊神經(jīng)后支的分布區(qū)域，脊神經(jīng)腹支染色出現(xiàn)1次，脊神經(jīng)背支染色出現(xiàn)2次。同時發(fā)現(xiàn)，注射藥物在尸體胸腔后壁及側(cè)壁發(fā)生較明顯的擴(kuò)散作用，推測注射藥物可能沿肋間神經(jīng)在胸腔后壁上發(fā)生橫向分布。而關(guān)于椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的比較研究中，ADHIKARY等[17]在未經(jīng)處理尸體的T5節(jié)段兩側(cè)，以相同方案的注射藥物，分別進(jìn)行了椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的單次注射。研究結(jié)果顯示，2種阻滯下，注射藥物均在相應(yīng)2～5個椎體水平的硬膜外間隙上發(fā)生擴(kuò)散作用。同時在胸壁擴(kuò)散水平上，豎脊肌平面阻滯相較椎板后路阻滯發(fā)生了更廣泛的擴(kuò)散。此外，YANG等[18]報道在人尸體上實施椎板后路阻滯或豎脊肌平面阻滯后，局部麻醉藥物皆可由肋突橫韌帶滲透至椎旁間隙。但豎脊肌平面阻滯染色區(qū)域較脊柱靠外，而椎板后路阻滯染色區(qū)域主要沿椎板后表面呈垂直擴(kuò)散。

由此可知，從技術(shù)層面分析，實施椎板后路阻滯時可采取體表定位及超聲引導(dǎo)2種方式，而豎脊肌平面阻滯只有在超聲引導(dǎo)下實施才能確保其準(zhǔn)確定位。此外，盡管兩者穿刺入路及注射區(qū)域均未涉及椎旁間隙，但相較豎脊肌平面阻滯，椎板后路阻滯的操作空間距胸膜更遠(yuǎn)，因此椎板后路阻滯安全性高于豎脊肌平面阻滯。而現(xiàn)有關(guān)椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的解剖學(xué)研究報道見于尸體研究，盡管與活體組織結(jié)構(gòu)存在差異，且各研究的注射區(qū)域及藥物選擇也未保持一致，但是結(jié)合兩者的技術(shù)層面和相關(guān)臨床報道，筆者仍可做出以下推論：首先，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯是2種不同的區(qū)域阻滯，在技術(shù)層面及解剖學(xué)研究方面均存在較大差異；其次，椎板后路阻滯下局部麻醉藥物可到達(dá)脊神經(jīng)背支及側(cè)支，提示相較豎脊肌平面阻滯，椎板后路阻滯可對內(nèi)臟神經(jīng)痛起到更好的阻滯作用；再者，豎脊肌平面阻滯可于胸壁發(fā)生橫向擴(kuò)散，可能阻斷肋間神經(jīng)及其分支，且其在肌肉筋膜層的局部麻醉藥物擴(kuò)散效果優(yōu)于椎板后路阻滯，因此豎脊肌平面阻滯阻滯的體表面積會更大；最后，現(xiàn)有研究大多提出，實施椎板后路阻滯或豎脊肌平面阻滯后，局部麻醉藥物可能通過肋突橫韌帶到達(dá)椎旁間隙，但皆未對其具體作用機(jī)制做出完整解釋，且相較PVB，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯下局部麻醉藥物擴(kuò)散至椎旁間隙的能力皆存在一定限制[16-18]。

2 臨床報道

近年來關(guān)于椎板后路阻滯的臨床報道多見于案例調(diào)查等形式，如乳腺癌手術(shù)及腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛選擇，以及肋骨骨折急性鎮(zhèn)痛，椎板后路阻滯[19-21]。 此外，有報道在經(jīng)心導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)等刺激較小的手術(shù)中，實施術(shù)前椎板后路阻滯即可滿足患者手術(shù)全程的鎮(zhèn)痛需求[22-23]。MUROUCHI等[24]首次比較椎板后路阻滯與PVB在乳腺癌手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示椎板后路阻滯鎮(zhèn)痛效果不亞于PVB，且持續(xù)時間至少達(dá)24 h。相反地，有研究報道對椎板后路阻滯的鎮(zhèn)痛療效是否能達(dá)到PVB水平提出質(zhì)疑，研究者以椎板后路阻滯作為乳腺癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示椎板后路阻滯術(shù)后維持時效較短，僅2～3 h，且沒有減少術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的病例數(shù)[25]。盡管該研究是首例椎板后路阻滯的臨床對照研究，但是仍存在一些控制不佳因素，如所有椎板后路阻滯實施均采用超聲引導(dǎo)，同時也未說明執(zhí)行椎板后路阻滯操作麻醉醫(yī)師的臨床水平；此外實施椎板后路阻滯時采用不連續(xù)分層的局部麻醉藥物注射方式，均可能對研究結(jié)果造成一定影響。

而與椎板后路阻滯相比，2016年首次報道豎脊肌平面阻滯用于癌癥患者的轉(zhuǎn)移性胸痛[12]。隨后其臨床應(yīng)用范圍更廣，包括急性肋骨骨折、乳房手術(shù)、胸腹腔鏡手術(shù)及婦科手術(shù)[26-30]。上述報道皆證明豎脊肌平面阻滯能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并支持豎脊肌平面阻滯可對肋間神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用的觀點。此外，GüRKAN等[31]證明術(shù)前對乳腺癌手術(shù)患者實施單次豎脊肌平面阻滯，可減少術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡消耗量。馬丹旭等[32]報道豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低術(shù)后VAS評分，并減少術(shù)后阿片類等鎮(zhèn)痛藥物用量。另有研究報道，術(shù)前對心臟手術(shù)患者實施雙側(cè)胸段豎脊肌平面阻滯，結(jié)果顯示接受豎脊肌平面阻滯的患者在術(shù)后急性期的鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于對照組，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組[33]。類似地，關(guān)于豎脊肌平面阻滯的腹部手術(shù)方面，喬迎帥等[34]證明，豎脊肌平面阻滯可減輕胃癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛，且有效抑制術(shù)后疼痛導(dǎo)致的炎癥因子釋放。

從上述報道可知，目前豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用報道多于椎板后路阻滯，應(yīng)用范圍也廣于椎板后路阻滯。但查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前未見對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯進(jìn)行比較的臨床對照研究。因此，盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的阻滯效應(yīng)都已得到臨床證實，但2種區(qū)域阻滯的給藥濃度、劑量和實施節(jié)段等可控因素與阻滯效應(yīng)的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

3 與其他區(qū)域阻滯的比較

在新型區(qū)域阻滯出現(xiàn)前，EB常被用來進(jìn)行各類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可對切口皮膚、肌肉筋膜層及內(nèi)臟神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但其穿刺技術(shù)要求較高，且與多種并發(fā)癥相關(guān)，如低血壓、硬膜外血腫、下肢運(yùn)動麻痹等[5]。與EB類似，PVB的鎮(zhèn)痛效果在臨床已得到認(rèn)證，但由于其實施時穿刺針必須進(jìn)入椎旁間隙，因此PVB是一種難度較大的阻滯技術(shù)，且與氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥相關(guān)[35]。由此可知，與EB和PVB相比，椎板后路阻滯、豎脊肌平面阻滯的優(yōu)勢在于操作的簡易性和安全性，而超聲技術(shù)的發(fā)展也使其優(yōu)勢更加明顯。

TAPB是近年來臨床應(yīng)用較多的一種區(qū)域阻滯，超聲引導(dǎo)技術(shù)使其安全性和可操作性提高，但分析其實施區(qū)域解剖學(xué)可知，TAPB只對腹部皮膚和肌肉筋膜層產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，而無法應(yīng)對術(shù)后內(nèi)臟神經(jīng)痛。同樣地，QLB用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛時，也因其解剖學(xué)特點在臨床使用時存在局限性。而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯實施區(qū)域為椎板后與橫突后區(qū)域，根據(jù)現(xiàn)有報道推測，2種阻滯中局部麻醉藥物均到達(dá)椎旁間隙導(dǎo)致阻滯效應(yīng)，因此椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯在理論上可用于各類手術(shù)，其中椎板后路阻滯可對脊神經(jīng)背支和側(cè)支發(fā)生阻滯效應(yīng)，以此對術(shù)后內(nèi)臟神經(jīng)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯穿刺針遠(yuǎn)離胸膜、椎旁間隙等結(jié)構(gòu)，且作用范圍廣，在各類胸腹部手術(shù)中均有報道。因此，與其他區(qū)域阻滯相比，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯優(yōu)勢在于臨床適應(yīng)性廣、安全性高及可操作性強(qiáng)。另外，尚無研究對2種區(qū)域阻滯的解剖學(xué)及臨床效應(yīng)做出完整解釋，作為臨床鎮(zhèn)痛方案選擇具有較大潛力。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯進(jìn)行比較的臨床對照研究數(shù)量有限，僅見1篇對兩者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對比研究的報道[36]。而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯之間，如局部麻醉藥物劑量和濃度的最優(yōu)選擇、阻滯面積、效應(yīng)持續(xù)時間及單次、多次注射和置管持續(xù)給藥差別等問題，則需要更多臨床隨機(jī)對照研究來進(jìn)行探討。

4 總結(jié)與展望

首先，從技術(shù)層面分析，椎板后路阻滯注射區(qū)域為椎板后，豎脊肌平面阻滯則為橫突與豎脊肌之間，皆遠(yuǎn)離胸膜、椎旁間隙等結(jié)構(gòu)，因此發(fā)生氣胸，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的可能小。換言之，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的安全性高于EB、PVB等傳統(tǒng)區(qū)域 阻滯。

其次，解剖學(xué)研究證明，盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的注射位置相鄰，但其作用范圍存在明顯差異性。椎板后路阻滯下局部麻醉藥物可擴(kuò)散至椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結(jié)構(gòu)，但其擴(kuò)散模型存在較大變動性。且與PVB相比，椎板后路阻滯對椎旁間隙的擴(kuò)散作用有限，同時結(jié)合一項最新的動物尸體研究可知，椎板后路阻滯擴(kuò)散效應(yīng)與藥物容量相關(guān)，采取高容量藥物注射方式可促進(jìn)局部麻醉藥物擴(kuò)散至椎旁間隙及脊神經(jīng)背支[37]。與椎板后路阻滯相比，豎脊肌平面阻滯未直接擴(kuò)散至脊神經(jīng)背支，但其擴(kuò)散范圍可覆蓋脊神經(jīng)后支分布的背部淺部肌肉區(qū)域。

再者，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)可知，豎脊肌平面阻滯的相關(guān)報道多于椎板后路阻滯，而且豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用范圍也大于椎板后路阻滯，但兩者在胸腹部區(qū)域的手術(shù)中均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果，且在術(shù)前實施這2種阻滯可減少術(shù)中麻醉藥物的使用。盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯臨床適應(yīng)證較廣，但是目前未見兩者對比的臨床隨機(jī)研究，因此無法對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的臨床效應(yīng)做出評判。

最后，針對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯2種新型區(qū)域阻滯，本文現(xiàn)提出以下觀點：①椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯操作易行，其中椎板后路阻滯的實施較豎脊肌平面阻滯更為簡單安全。②豎脊肌平面阻滯阻滯的面積可能大于椎板后路阻滯，且豎脊肌平面阻滯主要作用于脊神經(jīng)背支覆蓋區(qū)域及肋神經(jīng)橫向過程，而椎板后路阻滯作用傾向于脊神經(jīng)背支和側(cè)支，因此考慮豎脊肌平面阻滯主要用于胸腹壁靠外側(cè)及前側(cè)區(qū)域，而椎板后路阻滯適用于胸腹背部的鎮(zhèn)痛。 ③目前所有研究皆報道椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯對椎旁間隙的擴(kuò)散程度有限，且阻滯效應(yīng)存在可變性，因此在臨床應(yīng)用中需時常注意其效應(yīng)是否足夠，并做出相應(yīng)的補(bǔ)救措施。④目前關(guān)于椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的局部麻醉藥物選擇方案、注藥方式，以及效應(yīng)持續(xù)時間等問題，都需要更進(jìn)一步臨床研究。