魏斌

結(jié)核病是威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，結(jié)核科護(hù)士作為面對(duì)這一慢性傳染性疾病的一線工作人員，因其工作性質(zhì)和工作環(huán)境的特殊性，容易產(chǎn)生工作壓力和職業(yè)倦怠。研究顯示，結(jié)核科護(hù)士較其他臨床護(hù)士更容易出現(xiàn)主觀幸福感降低、心理失衡、職業(yè)心態(tài)偏差，甚至出現(xiàn)情感衰竭、人格異常等職業(yè)倦怠[1-2]。職業(yè)倦怠可導(dǎo)致護(hù)士工作熱情降低，影響服務(wù)質(zhì)量和患者的康復(fù)治療效果[3]。正念減壓療法(Mindfulness Based Stress Reduction，MBSR)是基于卡巴金理論的心智覺知模式的減壓程序，作為一種新興的心理治療方法已被證實(shí)可以有效降低個(gè)體壓力水平，提升個(gè)體主觀幸福感[4]。本研究基于近年來(lái)護(hù)理領(lǐng)域新興的混合式教學(xué)及干預(yù)模式，設(shè)計(jì)正念減壓線上線下干預(yù)方案，即線上通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和社交軟件學(xué)習(xí)，線下以團(tuán)體輔導(dǎo)為主，對(duì)結(jié)核科護(hù)士進(jìn)行正念減壓干預(yù)，旨在降低護(hù)士職業(yè)倦怠感，維護(hù)護(hù)士身心健康。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年9月選取本院結(jié)核科臨床護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；在結(jié)核科從事臨床一線工作≥3年；知情同意，愿意參與研究，能夠堅(jiān)持完成8周訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，休病事假、產(chǎn)假者；目前正在接受或以前接受過(guò)其他運(yùn)動(dòng)或心理干預(yù)。86名護(hù)士納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各43人。為避免沾染，線上干預(yù)資料由繼續(xù)教育平臺(tái)根據(jù)工號(hào)分類，憑密碼登錄獲取；線下學(xué)習(xí)避開同一時(shí)間段，交替進(jìn)行。兩組一般資料比較，見表1。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均按常規(guī)參加醫(yī)院組織的護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，干預(yù)組接受線上線下正念減壓干預(yù)。試驗(yàn)結(jié)束后再采用交叉對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組進(jìn)行同樣的混合式正念減壓干預(yù)，以保證倫理原則，但結(jié)果不納入本研究。干預(yù)組具體措施如下。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 成員共8人。干預(yù)導(dǎo)師2人，為省級(jí)精神衛(wèi)生中心心理科主任、副主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)線下團(tuán)體干預(yù)講座及輔導(dǎo)。干預(yù)輔導(dǎo)員4人，具備心理咨詢師資格，參加并通過(guò)正念減壓療法正規(guī)培訓(xùn)，主要負(fù)責(zé)線下小組討論的主持引導(dǎo)及線上的學(xué)習(xí)指導(dǎo)和問(wèn)題答疑。護(hù)理部干事2人，負(fù)責(zé)組織護(hù)士，協(xié)調(diào)培訓(xùn)時(shí)間場(chǎng)地，線上課程資料上傳、維護(hù)，督學(xué)等工作；具體包括統(tǒng)計(jì)視頻播放量和資料下載次數(shù)，分階段反饋干預(yù)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)打卡情況，發(fā)布考核成績(jī)及獎(jiǎng)勵(lì)信息等。

1.2.1.2干預(yù)方案 干預(yù)方案基于正念減壓療法理論框架[5]設(shè)計(jì)，采取小組訓(xùn)練形式，干預(yù)時(shí)間8周。干預(yù)組分成6個(gè)小組，每組6～8人。線下團(tuán)體輔導(dǎo)每周1次，地點(diǎn)為醫(yī)院示教室。護(hù)理部干事根據(jù)不同的課程內(nèi)容準(zhǔn)備相應(yīng)的用物，如葡萄干、椅子、瑜伽墊、音頻和視頻資料等。先由干預(yù)導(dǎo)師集中授課，時(shí)長(zhǎng)約1 h，內(nèi)容為正念干預(yù)的知識(shí)、內(nèi)涵、練習(xí)的方法和經(jīng)驗(yàn)技巧等。然后在干預(yù)輔導(dǎo)員的指導(dǎo)下進(jìn)行分組練習(xí)及小組討論，時(shí)長(zhǎng)約1 h，干預(yù)輔導(dǎo)員逐一指導(dǎo)、糾正組員在呼吸、冥想、身體掃描等實(shí)際訓(xùn)練中的不規(guī)范行為，引導(dǎo)組員以一種更開放、不評(píng)判、樂(lè)于接納的態(tài)度，接近內(nèi)心，充分體會(huì)和融入工作和生活的經(jīng)歷。線上干預(yù)通過(guò)醫(yī)院護(hù)理智能管理平臺(tái)中的繼續(xù)教育模塊“電腦端-手機(jī)端”平臺(tái)，結(jié)合微信互聯(lián)網(wǎng)交流平臺(tái)共同設(shè)計(jì)，功能涵蓋課程建設(shè)、學(xué)習(xí)行為管理、教學(xué)組織、教學(xué)效果評(píng)價(jià)等。每周主要訓(xùn)練內(nèi)容見樣表1。

樣表1 正念減壓干預(yù)線上、線下課程內(nèi)容

1.2.2評(píng)價(jià)方法

兩組均進(jìn)行4次問(wèn)卷測(cè)評(píng)，分別是干預(yù)前、干預(yù)完成時(shí)、干預(yù)完成后3個(gè)月和6個(gè)月。使用“問(wèn)卷星”以小組為單位通過(guò)微信群發(fā)放，限時(shí)20 min填寫。本研究所有問(wèn)卷均有效收回。①壓力知覺量表中文版(Chinese version Perceived Stress Scale，CPSS)[6]。根據(jù)壓力知覺量表(PSS)[7]修訂而成。由14個(gè)反映壓力的緊張感和失控感的條目組成(包括7個(gè)正向和7個(gè)反向計(jì)分題目)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高說(shuō)明覺察到的壓力越大。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78。②幸福感指數(shù)量表(Index of Well-being，IWB)[8]。該量表由兩部分組成，總體情感指數(shù)量表8個(gè)條目和生活滿意度1個(gè)條目。主觀幸福感總分計(jì)分方法為：(前8項(xiàng)平均分，即總體情感指數(shù))+(最后1項(xiàng)得分，即生活滿意度)×1.1，問(wèn)卷總分范圍2.1(最不幸福)～14.7(最幸福)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.849[8]。③職業(yè)倦怠量表。采用由Maslach等[9]開發(fā)的工作倦怠量表中的服務(wù)版(MBI-Human Services Survey，MBI-HSS)。包括3個(gè)維度。情感衰竭(9條)和去人格化(5條)維度采用正向計(jì)分，得分越高表示情緒衰竭和去人格化程度越重；個(gè)人成就感低落(8條)維度采用反向計(jì)分，得分越高表示個(gè)人成就感越低落。量表及3個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.86。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)組正念減壓干預(yù)完成情況 干預(yù)組課程完成合格率為100%，總考核成績(jī)?cè)诹己靡陨希幻恐苤辽倬毩?xí)6 d，每天至少練習(xí)15～45 min，并按照要求回傳練習(xí)視頻；完成學(xué)習(xí)視頻及參考資料的觀看及閱讀。

2.2兩組干預(yù)前后壓力知覺及幸福感指數(shù)得分比較 見表2。

2.3兩組干預(yù)前后職業(yè)倦怠得分比較 見表3。

表2 兩組干預(yù)前后壓力知覺及幸福感指數(shù)得分比較 分，

表3 兩組干預(yù)前后職業(yè)倦怠得分比較 分，

3 討論

3.1線上線下混合式干預(yù)模式的有效性 線上線下混合型干預(yù)模式將傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)團(tuán)體輔導(dǎo)與虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)優(yōu)勢(shì)結(jié)合，既發(fā)揮了導(dǎo)師在引導(dǎo)、監(jiān)控教學(xué)過(guò)程的主導(dǎo)作用，又激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)的積極、主動(dòng)性。線上課程學(xué)習(xí)有著較高的自由度及靈活度，更加便捷，貼合護(hù)理人員倒班的工作特點(diǎn)；繼續(xù)教育和微信平臺(tái)提升干預(yù)行為的監(jiān)測(cè)力度，加強(qiáng)干預(yù)對(duì)象的群體感受效應(yīng)，提高正念行為的轉(zhuǎn)變率；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)使用多種多樣的任務(wù)懸賞激勵(lì)和互動(dòng)措施，使干預(yù)對(duì)象充分感知娛樂(lè)和參與的驅(qū)動(dòng)力。本研究跟蹤6個(gè)月并未出現(xiàn)干預(yù)效果減退現(xiàn)象，證實(shí)基于在線教育平臺(tái)的知識(shí)共享，共享資源可以存檔查找，獲取便利且可重復(fù)使用，一定程度上保證了正念減壓干預(yù)效果的持續(xù)有效性。

3.2正念減壓干預(yù)可降低結(jié)核科護(hù)士知覺壓力和職業(yè)倦怠，提升主觀幸福感 本研究顯示，正念減壓干預(yù)能有效緩解結(jié)核科護(hù)士知覺壓力，降低職業(yè)倦怠程度，提高主觀幸福感，且效果比較持久，受時(shí)間影響不大。護(hù)理人員面臨工作倦怠時(shí)，正念作為一種重要的心理保護(hù)資源，積極進(jìn)行認(rèn)知重評(píng)，從新的方面審視結(jié)核病護(hù)理工作，從而使正念成為護(hù)士主觀幸福感的重要保護(hù)因素。曾巍等[10]研究顯示，正念在職業(yè)倦怠與主觀幸福感之間既發(fā)揮中介作用又有調(diào)節(jié)作用。正念訓(xùn)練如身體掃描、靜坐冥想等能夠訓(xùn)練護(hù)士覺知能力，幫助其認(rèn)清消極思想存在，從“行為模式”切換到“存在模式”[11]。結(jié)核科護(hù)士積極情感增加，阻止其墜入畏懼發(fā)生職業(yè)暴露的情緒深淵，工作中正確處理結(jié)核病患者負(fù)性情緒。正念的哲學(xué)和護(hù)理實(shí)踐擁有很多共同的核心價(jià)值，通過(guò)正念可以培養(yǎng)護(hù)士對(duì)結(jié)核病患者的同理心與寬容、悲憫、感恩的態(tài)度[12]，不會(huì)因傳染性疾病而疏遠(yuǎn)患者；正念減壓訓(xùn)練能通過(guò)重塑負(fù)責(zé)壓力應(yīng)答和情緒調(diào)節(jié)的神經(jīng)改善情緒狀態(tài)[13-14]。正念訓(xùn)練過(guò)程中認(rèn)知、注意力、情緒調(diào)節(jié)等多種因素協(xié)同作用使護(hù)土有能力應(yīng)對(duì)工作壓力和突發(fā)狀況，緩解工作壓力，降低職業(yè)倦怠。

4 小結(jié)

本研究顯示，線上線下聯(lián)合正念減壓干預(yù)可有效改善結(jié)核科護(hù)士知覺壓力及職業(yè)倦怠，提升主觀幸福感。但本研究?jī)H干預(yù)8周，跟蹤隨訪6個(gè)月，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步探討。此外，線上課程互動(dòng)功能開發(fā)，線上教學(xué)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)、質(zhì)量控制及有效監(jiān)管方法也需要進(jìn)一步探索。