莊鵷，田冰潔，王綺，楊曉莉

護(hù)士人力流失是一個(gè)世界范圍的難題。而我國三甲醫(yī)院中，存在患者病種較多和病情變化較快、床護(hù)比低、醫(yī)患關(guān)系相對緊張、工作場所存在暴力事件等現(xiàn)象。三甲醫(yī)院護(hù)士長期面臨工作風(fēng)險(xiǎn)大、強(qiáng)度高、晝夜交替值班、共情疲勞、專業(yè)價(jià)值感低等問題[1-3]。部分護(hù)士選擇離職，包括外部離職(即終止其與組織的勞動(dòng)合同關(guān)系)和內(nèi)部離職(即機(jī)構(gòu)內(nèi)的崗位變化)。一定的組織離職率，能激發(fā)組織變革和保持活力；大量護(hù)士流失則需要不斷招聘新護(hù)士，而試用和培訓(xùn)不僅會(huì)直接增加醫(yī)院的管理成本、還可能危害醫(yī)療安全和影響組織團(tuán)結(jié)等[4-5]。雖然護(hù)士的意愿與實(shí)際行為存在一定的偏差，但意愿作為前因變量，對行為有預(yù)示作用。上海護(hù)士留職意愿的大樣本實(shí)證調(diào)查研究是一個(gè)研究空白，因此本研究調(diào)查了1 035名上海市三甲醫(yī)院住院部護(hù)士留職意愿的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 研究對象為在上海市三甲綜合與?？漆t(yī)院住院部護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲；②具有中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；③在注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作至少1年；④從事住院部臨床護(hù)理工作；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于孕期；②因事假、病假、公休假等不在崗；③脫崗時(shí)間超過3個(gè)月；④返聘護(hù)士。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料。包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、工作年限、技術(shù)職稱、在臨床護(hù)理中的角色、年薪、是否會(huì)離職等。②護(hù)士工作壓力源量表。采用李小妹等[6]編制、適合我國護(hù)理行業(yè)特性的量表，包括35個(gè)條目、5個(gè)維度。1～4分分別表示“非常不同意”“不同意”“同意”和“非常同意”；總分為35～140分，分為輕度壓力(35～70分)、中度壓力(71～105分)和重度壓力(106～140分)；得分越高，護(hù)士工作壓力越大。本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.963。③工作場所暴力頻度測定量表。由王培席[7]編制，調(diào)查被試最近1年在醫(yī)療場所內(nèi)遭受軀體攻擊、情感虐待、威脅恐嚇、言語性騷擾和軀體性騷擾5方面暴力的頻次。0=沒有遭受過暴力、1=遭受1次、2=遭受2～3次，3=遭受4次以上，量表總分為各個(gè)條目分?jǐn)?shù)的累計(jì)值。分為零頻度(0分)、低頻度(1～5分)、中頻度(6～10分)和高頻度(11～15分)；得分越高，說明遭受工作場所暴力風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究Cronbach′s α為0.680。④心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)中文版[8]。由Connor等[9]開發(fā)，共25個(gè)條目，分為堅(jiān)韌性、力量性和樂觀性3個(gè)維度；CD-RISC量表采用李克特5點(diǎn)評分法，0～4分分別表示“從來不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀皫缀蹩偸恰?；總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高、表示被測者的心理彈性越好。本研究中，Cronbach′s α系數(shù)為0.963。⑤留職意愿量表。采用王郁智[10]應(yīng)用的留職意愿量表，包括5個(gè)條目，3個(gè)反向條目反映辭去目前工作、尋找其它(非)護(hù)理工作機(jī)會(huì)的意愿，2個(gè)正向條目反映安于目前的護(hù)理工作狀況、繼續(xù)留在這家醫(yī)院從事護(hù)理工作的意愿；采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法，其中1分表示“完全不同意”，5分表示“完全同意”；總分為5～25分，得分越高，表明護(hù)士越愿意留在原單位工作。本研究中，Cronbach′s α系數(shù)為0.846。

1.2.2調(diào)查方法 ①預(yù)調(diào)查。成立課題組、編制預(yù)調(diào)查問卷，并在20名護(hù)士中發(fā)放。課題組討論護(hù)士有關(guān)條目語言通順性、問卷完成時(shí)間等反饋后，形成正式問卷。②大樣本調(diào)查。本研究采用多階段抽樣法抽取樣本。首先，在上海市34所公立三甲醫(yī)院中隨機(jī)抽取3所綜合醫(yī)院與2所?？漆t(yī)院；然后與被抽中醫(yī)院護(hù)理部取得聯(lián)系，說明研究計(jì)劃并取得其支持；結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)、住院部各科室實(shí)際開放床位數(shù)、護(hù)士人數(shù)等因素，在兒科、內(nèi)科、外科和其他科室中隨機(jī)抽取數(shù)個(gè)科室；最后整群抽取科室內(nèi)護(hù)士填寫調(diào)查問卷，方式為由護(hù)士長向研究對象發(fā)送問卷鏈接(由問卷星運(yùn)行)。橫斷面調(diào)查時(shí)間為2019年1月29日至3月25日。③倫理學(xué)原則。問卷首頁鏈接知情同意書，研究對象點(diǎn)擊“知情同意”之后才進(jìn)入應(yīng)答界面；所有信息僅課題組人員可見，導(dǎo)出的數(shù)據(jù)資料加密后保存。④問卷星中的質(zhì)量控制。所有必填選項(xiàng)都勾選才可以提交問卷；采用IP地址確認(rèn)法，即每個(gè)IP地址只允許回答1次；設(shè)定合理跳轉(zhuǎn)，節(jié)省護(hù)士時(shí)間和減少無效或錯(cuò)誤信息；設(shè)定20 min以上提交的問卷為無效問卷。本次調(diào)查回收問卷1 035份，均有效。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)由問卷星系統(tǒng)導(dǎo)出成SAZ文件格式，運(yùn)用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用統(tǒng)計(jì)描述，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析及二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料 1 035名護(hù)理人員中男11名，女1 024名；年齡21～51(31.00±6.47)歲；未婚436名，已婚588名，離異9名，喪偶2名；中專22名，大專445名，本科554名，碩士14名；護(hù)士387名，護(hù)師490名，主管護(hù)師155名，其他3名；工作年限2～34(9.24±7.24)年；兒科313名，內(nèi)科269名，外科259名，其他科室194名；普通護(hù)士725名，組長、帶教、護(hù)士長等管理護(hù)士310名；年薪<5萬18名，5萬～元305名，10萬～元510名，15萬～元186名，≥20萬16名。

2.2護(hù)士留置意愿、工作壓力、工作場所暴力、心理彈性得分情況 護(hù)士留職意愿總分為(16.98±4.02)分。工作壓力源量表得分為(95.58±18.27)分。工作場所暴力量表得分為0～2分，中位數(shù)1分；562名(54.30%)護(hù)士經(jīng)歷過工作場所暴力。CD-RISC量表得分為(61.65±15.91)分。

2.3護(hù)士留職意愿影響因素的單因素分析 比較不同特征護(hù)士留職意愿得分，性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、年薪上都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量見表1。

表1 不同特征護(hù)士留職意愿得分比較

2.4護(hù)士留職意愿的Logistic回歸分析 護(hù)士自評離職傾向中，654名(63.19%)護(hù)士表示“會(huì)繼續(xù)在這”，381名(36.81%)護(hù)士表示“打算辭職”。對單因素分析篩選出來有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，以護(hù)士的自評離職傾向?yàn)橐蜃兞?賦值：留職=0，打算離職=1)，采用LR向后逐步法(似然比統(tǒng)計(jì)量)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析；選入變量的標(biāo)準(zhǔn)取0.05、剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)取0.10、分類標(biāo)準(zhǔn)值取0.5、最大迭代次數(shù)取20，進(jìn)行主效應(yīng)模型擬合?？紤]專業(yè)意義，科室變量未納入回歸分析，年齡變量納入但不予賦值、僅用于調(diào)整年齡帶來的混雜。以護(hù)士工作年限(以1～5年為對照設(shè)置啞變量)、職稱(以護(hù)士為對照設(shè)置啞變量)、工作壓力(輕中度=0，重度=1)、工作場所暴力(以零頻度為對照設(shè)置啞變量)、臨床護(hù)理角色(管理護(hù)士=0，普通護(hù)士=1)、護(hù)士心理彈性(高=0，低=1)為自變量。最終得到的Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=232.020(P<0.01)。該模型能解釋護(hù)士離職意愿的27.4%變異(NagelkerkeR2)。進(jìn)入方程的變量，見表2。

表2 護(hù)士留職意愿的回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1護(hù)士留職意愿不高 本次調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士留職意愿量表得分為(16.98±4.02)分，高于錢英[11]調(diào)查的杭州市主城區(qū)5家三甲醫(yī)院護(hù)士得分(15.72±3.03)，也高于李虹等[12]調(diào)查的哈爾濱市三甲醫(yī)院80后護(hù)士得分(13.72±3.87)，提示上海三甲醫(yī)院護(hù)士比杭州、哈爾濱護(hù)士更積極，更愿意留在醫(yī)院從事護(hù)理工作。但仍有36.81%護(hù)士表示打算辭職，提示護(hù)士群體總體留職意愿不高。

3.2護(hù)士留職意愿的影響因素分析

3.2.1工作年限 表1顯示，不同工作年限護(hù)士的留職意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多因素分析結(jié)果亦顯示，工作16～33年的護(hù)士與1～5年者在離職意愿上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且相對高于6～15年的護(hù)士?？赡芘c高年資護(hù)士專業(yè)技能更強(qiáng)、職業(yè)認(rèn)同感更深[13]有關(guān)。工作年限為6～15年的護(hù)士留職意愿得分最低，即最不愿意留在原單位?？赡茉蚴?，該護(hù)士群體是護(hù)理工作的中堅(jiān)力量，一方面，上海的生活成本較高，此年齡段護(hù)士的工作家庭平衡壓力大、個(gè)人成就感低，容易處于情感耗竭或職業(yè)倦怠期[1，4，14]；另一方面，發(fā)達(dá)城市就業(yè)機(jī)會(huì)較多，此年齡段三甲醫(yī)院護(hù)士在專業(yè)知識(shí)、?？撇僮鳌⑷穗H溝通等方面充分成長，離職后再就業(yè)前景較好。三甲醫(yī)院管理者在培訓(xùn)及職業(yè)規(guī)劃上應(yīng)關(guān)注低、中年資護(hù)士，維持合理的護(hù)理人才結(jié)構(gòu)比例，以促進(jìn)我國?？谱o(hù)理和高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展[15]。

3.2.2臨床護(hù)理角色 本研究結(jié)果顯示，普通護(hù)士離職傾向是管理護(hù)士的1.614倍(P<0.01)。分析原因可能是：普通護(hù)士多是在管理類護(hù)士的指導(dǎo)下從事護(hù)理工作，工作相對缺乏獨(dú)立性；而承擔(dān)管理角色的護(hù)士得到的授權(quán)機(jī)會(huì)多，有一定的臨床決策權(quán)，職業(yè)獲益明顯，自我效能和工作滿意度更高。

3.2.3工作壓力 表1中，重度工作壓力護(hù)士的留職意愿得分最低，即最不愿意留在所工作的醫(yī)院；在離職傾向上，重度工作壓力護(hù)士離職傾向是輕中度工作壓力者的2.855倍。原因?yàn)椋孩俳刂?015年底，我國三級(jí)綜合醫(yī)院的全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比為0.4∶1[16]；而床護(hù)比(實(shí)際開放床位數(shù)與執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)的比值)忽略了床位使用率、加床與掛床、從事非護(hù)理工作的執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)等臨床實(shí)際；護(hù)士絕對數(shù)量不足，則服務(wù)壓力大、離職意愿高[17]。②我國護(hù)士緊缺和護(hù)理服務(wù)收費(fèi)長期低于成本的現(xiàn)實(shí)，制約了護(hù)士專業(yè)技能的提高，而勞動(dòng)價(jià)值的被動(dòng)降低導(dǎo)致了醫(yī)院對護(hù)士人數(shù)和待遇的嚴(yán)格控制，進(jìn)一步惡化了護(hù)士收入少、職業(yè)榮譽(yù)感降低、社會(huì)地位低下、職業(yè)認(rèn)同感差和護(hù)理人才流失等問題[2-3]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)探索降低護(hù)士工作壓力的策略，如提高組織承諾、搭建磁性工作環(huán)境、培育團(tuán)結(jié)互助氛圍、推進(jìn)信息化在護(hù)理中的應(yīng)用、鼓勵(lì)護(hù)士在公眾平臺(tái)發(fā)聲等[10，18-19]；同時(shí)積極探索提高護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值的策略，如護(hù)理服務(wù)收費(fèi)合理化、專科護(hù)士培養(yǎng)的成本效益、護(hù)士在醫(yī)院品牌建設(shè)中的位置、科學(xué)的薪金與晉升制度等[16，20]。

3.2.4工作場所暴力 表1顯示，經(jīng)歷過高頻度暴力的護(hù)士的留職意愿得分最低，即最不愿意留職；表3提示，經(jīng)歷過中高頻度或低頻度工作場所暴力的護(hù)士離職傾向分別是未經(jīng)歷過暴力者的4.507、1.897倍。這是因?yàn)椋喝松戆踩亲o(hù)士安心工作的基本需求，經(jīng)歷過高頻度暴力的護(hù)士可能面臨挫敗感、職業(yè)倦怠、共情疲勞、工作不滿、安全感下降、創(chuàng)傷后綜合征、勝任力下降、離職甚至直接死亡等問題。工作場所暴力問題的解決需要醫(yī)護(hù)人員、政府、媒體、患者及家屬等多方支持[21]；未來可以從暴力預(yù)防培訓(xùn)、防暴力設(shè)備投入、暴力緊急處理、受害者上報(bào)與追蹤管理等方面著手應(yīng)對[1，7]。

3.2.5心理彈性 心理彈性指個(gè)體面對逆境、創(chuàng)傷等生理和心理壓力時(shí)的調(diào)節(jié)、適應(yīng)能力。高心理彈性與積極情緒、個(gè)人成就感、工作滿意度等呈正相關(guān)，是護(hù)士留職的保護(hù)性因素[2，17，22]。本研究中，低心理彈性的護(hù)士留職意愿得分顯著低于高心理彈性者。表3提示，低心理彈性護(hù)士離職傾向是高心理彈性者的3.955倍。因此，短期內(nèi)雖然不可能改變臨床護(hù)理工作繁重等現(xiàn)實(shí)，但是醫(yī)院可以開展針對護(hù)士的心理彈性干預(yù)來降低護(hù)士離職意愿，如正念基礎(chǔ)上的認(rèn)知療法[23]。

4 小結(jié)

在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)步增長、社會(huì)分工不斷細(xì)化、人才流動(dòng)持續(xù)增加背景下，護(hù)士離職意愿依然較高。多重視工作年限為6～15年的護(hù)士群體、鼓勵(lì)護(hù)士成長并適當(dāng)承擔(dān)管理類工作、定期開展提高護(hù)士心理彈性的培訓(xùn)、盡量改善人力配置、充分發(fā)揮護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值，有望減少護(hù)理人才的流失。