深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是靜脈內(nèi)的血液受多種因素影響發(fā)生異常凝固，導(dǎo)致血管管腔堵塞，使深靜脈血液回流受阻，從而發(fā)生深靜脈血栓，是常見的血管外科疾病[1]。DVT可引起病人小腿腫痛、肢體乏力、意識模糊、呼吸困難等癥狀，如不采取積極的防治措施，易繼發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[2]。據(jù)報道，胸外科手術(shù)后病人發(fā)生DVT的概率明顯增加，發(fā)生率約為20%[3]，占各類手術(shù)術(shù)后發(fā)生DVT病人總數(shù)的54.77%，其機(jī)制可能與肺循環(huán)的阻斷和肺組織的損傷有關(guān)[4]，因此胸外科術(shù)后DVT的預(yù)防應(yīng)該給予高度重視。有研究表明，護(hù)理人員對胸外科術(shù)后病人及時進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)可降低 DVT的發(fā)生率[5]。因此，護(hù)理人員對術(shù)后病人采取DVT預(yù)防措施尤為重要。本研究旨在調(diào)查胸外科護(hù)士對術(shù)后病人DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況，為進(jìn)一步規(guī)范DVT預(yù)防及采取護(hù)理措施提供理論參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019年1月—2019年3月采用便利抽樣法抽取山東省濟(jì)南市9所三級醫(yī)院的392名胸外科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，胸外科工作時間>3個月，自愿參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：在所調(diào)查醫(yī)院進(jìn)修、實習(xí)的胸外科護(hù)士；休假、外出進(jìn)修等原因不在崗的護(hù)理人員。共發(fā)放問卷392份，有效問卷380份，問卷回收有效率為96.94%。

1.2 調(diào)查方法及工具

采用問卷調(diào)查法，借助“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺，將錄入問卷后的量表鏈接及二維碼發(fā)至各醫(yī)院經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者，調(diào)查前講解調(diào)查目的、意義及注意事項，要求在規(guī)定的時間內(nèi)認(rèn)真作答并提交。此次調(diào)查所用問卷在研究大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，參考王靈曉等[6]的問卷自行設(shè)計而成，問卷包括一般資料和DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況兩部分。①一般資料調(diào)查表包括年齡、工作年限、文化程度、職稱等。②DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況包括DVT風(fēng)險評估、健康宣教、基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施、DVT監(jiān)測與記錄、醫(yī)護(hù)聯(lián)合、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)7個維度，共40個條目，采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，5分、4分、3分、2分、1分別代表“總是如此”“部分如此”“有時候”“偶爾”“從不”。分?jǐn)?shù)越高表明胸外科護(hù)士對DVT預(yù)防措施的執(zhí)行情況越好。問卷由5名臨床護(hù)理專家進(jìn)行評估，認(rèn)為其結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)容合理，適合本研究。問卷預(yù)調(diào)查Cronbach′s α系數(shù)為0.891。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

380名胸外科護(hù)士，男12人(3.16%)，女368 人(96.84%)；其中<25歲58人(15.26%)，25～<30歲158人(41.58%)，30～<35歲86人(22.63%)，35～<40歲48人(12.63%)，≥40歲30人(7.89%)；工作年限：<5年124人(32.63%)，5～<10年158人(41.58%)，10～<15年70人(18.42%)，≥15年28人(7.37%)；學(xué)歷：?？萍耙韵?84人(48.42%)，本科188人(49.47%)，碩士8人(2.11%)；職稱：護(hù)士108人(28.42%)，護(hù)師182人(47.89%)，主管護(hù)師及以上90人(23.68%)。

2.2 胸外科護(hù)士 DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況

胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況總得分為(3.91±0.86)分，7個維度中，均分由高到低依次為：健康宣教、基本預(yù)防措施、醫(yī)護(hù)聯(lián)合、物理預(yù)防措施、DVT監(jiān)測與記錄、DVT風(fēng)險評估、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具體得分情況見表1。

表1 胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況各維度得分 單位：分

2.3 影響胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況的因素

不同學(xué)歷、不同工作年限、不同職稱的胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，參加過相關(guān)培訓(xùn)的胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況得分高于未參加培訓(xùn)的護(hù)士，且得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 胸外科護(hù)士預(yù)防措施執(zhí)行情況得分單因素分析

2.4 影響胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況得分的多因素分析

針對胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況得分影響因素進(jìn)行多因素分析，以護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況得分總分為應(yīng)變量，以學(xué)歷(?？萍耙韵?1，本科=2，碩士=3)、工作年限(<5年=1，5～<10年=2，10～15年=3，≥15年=4)；職稱(護(hù)士=1，護(hù)師=2，護(hù)師以上=3)、參加培訓(xùn)(有=1，無=0)進(jìn)行線性回歸分析，最終學(xué)歷、工作年限、是否參加培訓(xùn)進(jìn)入回歸方程(F=31.972，P<0.01，R2=0.283)，結(jié)果見表3。

表3 胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況影響因素分析

3 討論

3.1 胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況

開胸術(shù)后病人由于留置多條管道(如中心靜脈管、胸腔引流管、胃管和尿管等)，造成病人活動不便，加上病人傷口疼痛、病人體力較差等多種原因，病人不愿自主下床活動，使下肢血流較慢甚至淤滯，易并發(fā) DVT[7]。所以在臨床中，作為與病人接觸最頻繁的護(hù)理人員，要密切觀察病人病情，并掌握DVT評估、預(yù)防措施等相關(guān)知識，從而為病人提供更佳的護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，濟(jì)南市9所醫(yī)院胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況總得分為(3.91±0.86)分，總體情況較好，與張海苓等[8-9]調(diào)查結(jié)果相一致。DVT預(yù)防措施的7個維度中，得分由高到低依次為健康宣教、基本預(yù)防措施、醫(yī)護(hù)聯(lián)合、物理預(yù)防措施、DVT監(jiān)測與記錄、DVT風(fēng)險評估、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。得分最低的為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這可能與DVT風(fēng)險評估與預(yù)防實施工作尚在起步階段，護(hù)理管理人員在探索DVT相關(guān)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)查的主要對象為臨床護(hù)理人員，對質(zhì)量管理的意識相比護(hù)理管理人員較差，建議醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會對DVT風(fēng)險管理體系實施質(zhì)量監(jiān)控，借助PDCA等質(zhì)量管理工作，將DVT風(fēng)險評估、預(yù)防、效果評價等作為一個完整的體系進(jìn)行管理，促使DVT管理質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。得分較低的其次為DVT風(fēng)險評估，與金玉娟等[10]的研究結(jié)果相一致，其在研究神經(jīng)外科護(hù)士預(yù)防DVT的知信行調(diào)查中也指出，DVT的評估工作不容樂觀，但評估表的使用與其研究相比有所進(jìn)步，這可能與近年來山東省護(hù)理質(zhì)控中心加強(qiáng)住院病人DVT風(fēng)險評估工作，規(guī)范DVT風(fēng)險評估工具的使用有關(guān)。調(diào)查結(jié)果中評估頻次及評估時機(jī)顯示，胸外科護(hù)士更加關(guān)注高危、術(shù)后24 h內(nèi)病人的評估，常忽略低危和中危病人。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南(NICE)[11]中明確指出，所有住院病人均應(yīng)按時完成風(fēng)險評估，并根據(jù)危險因素分級采取相應(yīng)預(yù)防措施，因此，胸外科護(hù)士對術(shù)后病人的風(fēng)險評估工作仍需繼續(xù)完善。研究結(jié)果顯示，DVT的監(jiān)測與記錄工作較欠缺，尤其是Homans征檢查執(zhí)行得分最低，其次是DVT陽性癥狀、高危病人肢體周徑檢查，與王靈曉等[6]研究結(jié)果相一致。這可能與這些體征檢查常由臨床醫(yī)師操作，護(hù)理人員操作較少有關(guān)，因此護(hù)理人員也應(yīng)加強(qiáng)體征檢查觀念，及時察覺病人病情變化，積極預(yù)防DVT的發(fā)生及發(fā)展。

3.2 不同特征胸外科護(hù)士 DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況

3.2.1 工作年限

本次調(diào)查中，工作年限不同，胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行情況總分存在差異，這與高曉燕等[12]的研究結(jié)果相一致。這可能因為護(hù)士工作年限越長，積累工作經(jīng)驗越多，因此對DVT相關(guān)知識儲備更豐富，對預(yù)防措施更加了解，能夠及時使用DVT風(fēng)險評估表對病人進(jìn)行風(fēng)險評估。同時為病人及家屬提供健康教育時，能夠從飲食、活動、用藥及心理指導(dǎo)等多個方面指導(dǎo)病人及家屬預(yù)防DVT發(fā)生，因此工作年限越長的護(hù)士對術(shù)后DVT的預(yù)防措施執(zhí)行力更強(qiáng)。

3.2.2 接受培訓(xùn)

本研究結(jié)果顯示，接受過DVT相關(guān)知識培訓(xùn)的護(hù)士預(yù)防措施執(zhí)行情況總得分高于未接受過培訓(xùn)的護(hù)士，這與黃麗輝等[13]的研究結(jié)果相一致。這可能與接受過培訓(xùn)的護(hù)理人員對DVT的發(fā)生機(jī)制及危害有更全面的了解，所以在對病人的護(hù)理中，可向病人詳細(xì)講解DVT的流行病學(xué)知識、危險因素、臨床表現(xiàn)及可能繼發(fā)肺栓塞的嚴(yán)重后果。醫(yī)院管理人員應(yīng)采用多種培訓(xùn)方式，如院內(nèi)知識講座、借助網(wǎng)絡(luò)平臺線上學(xué)習(xí)、微信公眾號推送DVT相關(guān)知識等方式，使護(hù)士能夠接受具體的DVT知識培訓(xùn)。護(hù)士在全面掌握知識的基礎(chǔ)上，使病人更直觀地認(rèn)識DVT發(fā)生的嚴(yán)重性[14]，并對病人實施更加有效的DVT預(yù)防措施，避免護(hù)理工作的盲目性，以此提高工作效率[15]，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT。

3.2.3 學(xué)歷

學(xué)歷高的護(hù)士其預(yù)防措施執(zhí)行情況得分顯著高于學(xué)歷較低者，這與姚輝等[16]研究結(jié)果相一致。候銘等[17]在研究護(hù)理人員執(zhí)行力時也發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷護(hù)理人員執(zhí)行意愿有差異，加之學(xué)歷較高的護(hù)士接受教育時間相對較長，其在校期間接受系統(tǒng)知識較全面，理論授課涉及DVT方面的知識，因此學(xué)歷較高的護(hù)理人員DVT預(yù)防措施執(zhí)行力較好，且能對病人的DVT陽性體征進(jìn)行積極監(jiān)測并執(zhí)行相關(guān)措施。護(hù)理管理人員應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士的分層次管理，針對不同學(xué)歷人員進(jìn)行不同層次繼續(xù)教育培訓(xùn)。同時鼓勵學(xué)歷較高護(hù)理人員積極總結(jié)經(jīng)驗并在科室內(nèi)積極分享、討論，以制定更佳的預(yù)防DVT發(fā)生的策略。

綜上所述，DVT是開胸術(shù)后病人嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時觀察治療，不但增加病人痛苦，而且會增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時間，甚至可能危及病人生命。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)DVT風(fēng)險評估工作及對DVT質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理。管理者根據(jù)護(hù)士工作年限、是否接受培訓(xùn)、不同學(xué)歷等因素制定相應(yīng)培訓(xùn)計劃，提高胸外科護(hù)士DVT預(yù)防措施執(zhí)行力，積極預(yù)防DVT的發(fā)生及發(fā)展。