食管癌是我國最為常見的消化道惡性腫瘤之一，在各類惡性腫瘤發(fā)病率居于第5位[1]。隨著食管癌發(fā)病率的增高，以及人口的老齡化，高齡食管癌病人逐漸增多。雖然高齡(>70歲)食管癌病人圍術期死亡率與非高齡(<70歲)病人相比差異無統(tǒng)計學意義，但其中低肺功能者死亡率所占的比例較高，臨床上一般認為，最大通氣量≤50%、第1秒用力呼氣容積(FEV1)≤45%的病人，手術風險大，預后較差，故有部分肺功能低下的高齡食管癌病人失去手術機會，且術后存活的病人在各并發(fā)癥、住院時間及治療費用方面明顯增加，生活質量下降，消極情緒的產生等嚴重影響病人的術后康復。預康復(prehabilitation)是一個新興的概念，是指在一些病人中采取術前康復措施來減少手術后并發(fā)癥，提高病人的功能儲備，減少病人術后的住院康復時間，從而縮短住院時間和減少費用[2]。2001年，Kehlet等[3]提出快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，指采用一系列有循證醫(yī)學證據優(yōu)化的圍術期處理措施，臨床多學科合作，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短術后住院時間和減少住院費用。預康復理念是基于ERAS術前優(yōu)化而提出的術前管理新策略，Kehlet等[3]認為，在術前進行康復，病人心情相對平靜，身體狀況也較術后急性期更好，同時對于大部分醫(yī)療機構來說，擇期手術前會有一段等待時間，因此，術前是病人比較容易接受的康復鍛煉時機。近年來多篇系統(tǒng)評價文獻證實，預康復鍛煉的有效性、病人的依從性提高以及手術等待時間縮短等客觀因素有利于加速康復，改善遠期預后，認為術前4～8周是開始預康復的最佳時機[4]。因此，研究預康復策略，以提高整體護理質量和病人的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月—2018年12月高齡低肺功能食管癌病人90例，男52例，女38例，年齡71～80(74.21±2.79)歲。按照入院先后順序編號，采用隨機數字表法將90例病人分為兩組，預康復組和對照組各45例。入組標準：①年齡≥70歲，長期居住于武漢；②本研究病人低肺功能的標準是：術前肺功能示每分鐘最大通氣量(MVV)為50%～80%，F(xiàn)EV1為45%～70%；③病理診斷為食管癌；④日常交流無障礙，既往和目前無精神疾病、意識障礙；⑤病人簽署知情同意書；⑥術前未行放化療；⑦至少一位家屬全程陪同；⑧均為全身麻醉下行胸腹腔鏡聯(lián)合手術方式。排除標準：①病人拒絕；②精神智力障礙、認知損害、癡呆、聽覺有障礙、不能正確描述自身感受的病人；③活動性肺結核病人。兩組病人均完成了本次研究，兩組病人年齡、性別等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1兩組高齡低肺功能食管癌病人一般資料比較

項目對照組(n=45)預康復組(n=45)P年齡(x±s,歲)74.03±2.0574.53±2.160.780性別(男/女,例)28/1726/190.667MVV(x±s,%)63.75±6.7465.64±6.480.512FEV1(x±s,%)54.45±8.3255.17±8.490.320體質指數(kg/m2)19.19±2.6119.63±3.720.283病變位置[例(%)] 頸段4(8.89)5(11.11) 胸上段16(35.56)14(31.11)0.775 胸中下段25(55.56)26(57.78)既往史[例(%)] COPD38(84.44)31(68.89)0.081 冠心病13(28.89)14(31.11)0.817 高血壓16(35.56)19(42.22)0.517 糖尿病17(37.78)14(31.11)0.506 婦科疾病4(8.89)3(6.67)0.694 前列腺增生7(15.56)4(8.89)0.334

注：病人既往史存在合并兩種及以上疾?。籆OPD為慢性阻塞性肺疾病。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組行常規(guī)肺康復訓練方案：①運動康復。高舉訓練，病人術前兩周在陪同下每日將0.5～3.0 kg(500～3 000 mL水)重量的物品手舉過高于肩部，每次10～15 min，每天2次；握力訓練，在病人進行高舉訓練的同時，盡最大力氣抓握物品，或行擰毛巾訓練；登樓梯訓練，鼓勵病人調整呼吸頻率，若有明顯呼吸困難，可短暫休息，盡所能的持續(xù)運動；功率腳踏自行車運動訓練。②藥物康復。告知病人入院時間，遵醫(yī)囑行藥物治療。③營養(yǎng)康復。根據病人個體差異，適當給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽低脂、磷脂和微量元素飲食，必要時給予腸外營養(yǎng)治療。

1.2.2 預康復組干預方法

預康復組在常規(guī)肺康復訓練方案上，將其拓展為“五聯(lián)”預康復方案，其中，周密的術前教育和針對性的藥物治療對另外“三聯(lián)”的策略實施起到不可或缺的輔助作用。

1.2.2.1 實施周密的術前教育

通過“知-信-行”管理模式，使病人先了解疾病健康相關知識，再相信其所了解的知識及戰(zhàn)勝疾病的信念，最后按照健康教育的內容來改變自身的行為[5]。①開展食管癌群體相關知識講座: 為病人講授關于食管的解剖、食管相關疾病的病因、手術的目的、術前檢查的安排(檢查內容和檢查的順序及等待的時間)、術前戒煙的重要性、訓練床上大小便、術后疼痛怎么辦、常規(guī)的治療和護理計劃以及家屬與病人需極力配合的要點等；②家屬及病人同步指導術前訓練內容，到護士站觀看和模仿康復運動視頻，并指導下載宣教視頻；③發(fā)放《胸外科食管癌病人預康復策略方案》給病人閱讀，對于無法閱讀的病人，提高家屬的參與性，內容主要包括病人在術前需進行和完成的一系列項目并記錄，如戒煙的具體時間、訓練的內容和次數等。病人通過“知-信-行”管理模式從中獲取疾病相關知識，產生治療疾病和恢復健康的信念，使病人日常生活行為與疾病充分融合，最終形成系統(tǒng)化的自我管理模式[6]，當中也包括家屬的支持和依從性的提高。

1.2.2.2 進行循序漸進并耐受的體能鍛煉

運動療法的核心是有效、安全和個體化的運動處方，包含耐力和力量訓練[7]。入院期間采用院內指導訓練干預，護士每日指導，需要戒煙的病人采取家庭自主運動模式，家屬根據《胸外科食管癌病人預康復策略方案》督促病人，鍛煉前均需熱身5 min。耐力運動旨在提高身體的功能儲備。步行或騎自行車是很適宜的運動。力量訓練旨在加強肌肉骨骼系統(tǒng)功能儲備，應涉及日常生活需要的所有肌肉群(手臂、肩膀、胸部、腹部、背部、臀部和腿部)[7]。①蹬自行車、快走或慢跑是很適宜的有氧運動，運動頻率為每周至少3次，運動時間逐漸增加，由10～20 min，最終達到至少30 min(包括5 min熱身)[8]。②無氧運動可嘗試爬樓梯和握力訓練，家中可備握力器，或行擰毛巾訓練。握力訓練每個動作做一組，每組10～12次，后期可增加至2組或3組，每組10～15次，先增加每個動作的個數，后增加組數[8]。爬樓梯訓練，根據病人情況逐漸增加樓層，最終以每次不停頓上5～10層樓為最佳，但不強求結果，重點要堅持鍛煉。③呼吸功能訓練：腹式和縮唇呼吸、有效咳嗽、吹氣球，每次進行2次或3次，每次10 min。以上鍛煉均從低強度運動開始，隨著病人運動能力增加，循序漸進，直到病人能夠達到并維持設定目標強度的運動，盡量堅持鍛煉直至手術[9]。

1.2.2.3 攝取充足的營養(yǎng)

食管癌病人在就診時往往存在較高營養(yǎng)風險，手術本身的應激性創(chuàng)傷導致人體的分解代謝旺盛又可以進一步加重營養(yǎng)不良狀況，術后病人消化功能重新恢復的速度也與病人自身營養(yǎng)狀況和身體機能密切相關[10]。研究證實嚴重營養(yǎng)不良是手術并發(fā)癥、死亡率、住院時間及住院費用的獨立危險因素[11]。食管癌病人在入院時大部分都已經存在營養(yǎng)不良風險，推薦術前給予包括口服營養(yǎng)補充在內的營養(yǎng)支持[12]。術前評估能針對病人情況給予飲食指導,必要時控制血糖，優(yōu)化體質成分和適當的飲食平衡選擇。入院后給予病人營養(yǎng)風險篩查評分，<3分的病人根據攝食能力，評估是否需要加強營養(yǎng)支持，≥3分的病人給予營養(yǎng)支持，補足營養(yǎng)需求，與醫(yī)生配合擬定營養(yǎng)支持計劃。不能進食的病人給予含乳清蛋白的腸內營養(yǎng)制劑，術前每日少量多次沖服飲用；無法進食的病人每日給予腸外營養(yǎng)。乳清蛋白是一種奶酪制作的副產品，能夠提供高營養(yǎng)的補充，它富含必需和支鏈氨基酸，能夠增加蛋白質的合成和肌肉耐力，同時還具有抗炎和免疫調節(jié)性能[13]。

1.2.2.4 給予積極的心理支持

心理支持的首要目的是消除焦慮、抑郁情緒[7]。心理支持的另一目的是鼓勵病人完成康復計劃。入院后測評病人的焦慮情況，護士合理安排工作計劃，與病人溝通，并指導病人從疾病中得到獲益感。同時給予病人放松訓練的指導，以緩解術前焦慮和抑郁；對病人及家屬預康復知識的普及，使病人能夠認識到通過術前自身的努力，也許可以起到改善術后功能狀態(tài)和預后的作用。心理問題嚴重者，可由心理醫(yī)師提供的心理咨詢以減輕焦慮，如基于視覺想象的放松訓練和呼吸訓練[14]。

1.2.2.5 予以針對性的藥物治療

術前根據指南標準選擇是否行抗感染、消炎、平喘治療及超聲霧化吸入等，與醫(yī)生配合，采取多學科、多科室模式為病人擬定針對性的藥物治療方案，如糖尿病病人及行腸內外營養(yǎng)的病人，監(jiān)測血糖變化；冠心病及高血壓病人遵醫(yī)囑給予對癥治療等，盡量滿足病人機體需求，使病人達到機體最佳狀態(tài)。

1.2.3 倫理問題

①建立?？祁A康復小組，對病人及家屬說明研究的內容、目的和方法，并取得病人及家屬的理解和同意，簽署知情同意書，保證數據和體感真實；②對預康復組病人及家屬進行相關知識的宣教，對不同個體進行指導；③對肺康復組病人行住院期間觀察、家庭訪視或電話隨訪，監(jiān)測病人訓練進度并記錄，觀察及回訪內容均相同，無失訪；④護士及家屬對病人的心理支持貫穿始終。

1.2.4 終止“五聯(lián)”預康復策略的指標

病人在訓練過程中，始終佩戴指脈氧監(jiān)測儀，如出現(xiàn)以下任一情況，終止訓練，待病人癥狀改善后再進行：①心率大于靶心率，靶心率=(220-年齡-靜息心率)×50%+靜息心率；②SpO2<88%，病人自感明顯不適，則終止鍛煉[15]；③病人因基礎疾病出現(xiàn)病情和治療變化，需進行下一步治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 活動耐力(6 min步行距離、呼吸及心率)

6 min步行距離是一種漸變、客觀、安全、廉價的評價功能狀態(tài)的標準化方法，目前使用6 min步行距離來評價術后恢復已經成為一種公認方法[16]。術前規(guī)范指導病人進行試驗，記錄病人的活動耐力。測定方法按照美國胸科協(xié)會(ATS)指南標準進行[17]，6 min結束時記錄步行最長時間。小于300 m為1級，300～<375 m為2級，375～450 m為3級，>450 m為4級，級別越低心肺功能越差[18]。由專人使用計時器和胸外科6 min步行試驗、呼吸及心率記錄表于術前2周和術后2周每日上午或下午進行采集。

1.3.2 其他指標

觀察和記錄兩組病人ICU停留時間、住院時間、住院費用、胸腔引流情況、術前安靜狀態(tài)下及術后1周血氣分析情況。觀察和記錄兩組病人術后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3 轉出ICU指標

病人無機械通氣，生命體征平穩(wěn)≥48 h，無呼吸困難等不適癥狀，鼻導管氧氣吸入每分鐘5～8 L，轉出當日血氣分析各指標在正常范圍內。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人術后兩周6 min步行距離及呼吸、心率比較(見表2)

組別例數 術前2周 6 min步行距離(m)呼吸(/min)心率(/min) 術后2周 6 min步行距離(m)呼吸(/min)心率(/min)對照組 45357.28±62.1825.78±10.64100.72±10.53322.03±37.1643.31±5.65112.76±10.06預康復組45371.56±52.7922.38±7.7498.61±11.70463.40±40.18①26.70±6.1089.92±15.38P>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

與組內術前比較，①P<0.05。

2.2 兩組病人ICU停留時間、住院時間、住院費用、胸腔引流情況比較(見表3)

2.3 兩組病人術前安靜休息狀態(tài)下及術后1周血氣分析情況(見表4)

2.4 兩組病人術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本研究病人術后住院期間共有11例發(fā)生并發(fā)癥，其中對照組7例(15.56%)，預康復組4例(8.89%)。對照組：發(fā)生急性左心衰竭3例，發(fā)生高鉀血癥2例，發(fā)生活動性出血2例；預康復組：發(fā)生心房顫動3例，發(fā)生急性左心衰竭1例。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

術前預康復管理策略需要以多學科協(xié)作為基礎，保證病人在術前等待期得到最佳的優(yōu)化方案，達到最佳的功能狀態(tài)[7]。預康復概念的提出增添了術前優(yōu)化的廣度，“三聯(lián)”預康復方案以運動療法為基礎，同時給予營養(yǎng)支持和心理干預[19]。我科將“三聯(lián)”預康復策略拓展為“五聯(lián)”預康復策略，增加了術前教育和藥物康復，使策略方案內容更全面，更貼近臨床現(xiàn)狀。

本研究結果顯示：術后2周預康復組病人較對照組病人6 min步行距離長，步行6 min后呼吸及心率較對照組慢，較本組術前6 min步行距離也明顯延長，由此可見，病人術前通過“五聯(lián)”預康復策略，效果顯著，提高了病人鍛煉的依從性和執(zhí)行力；預康復組病人在術后ICU 停留時間、總住院時間、住院費用均少于對照組，且術后第1天和第2天胸腔引流液均少于對照組，但兩組胸腔引流管的計劃性拔管時間無明顯差異，胸腔引流液每日逐漸減少，則意味著胸腔引流管可早日拔除，從而增加病人活動的廣度和空間，且可縮短住院時間；術后1周兩組病人pH值和HCO3-之間比較并無明顯差異，但PCO2、PO2、SaO2比較差異顯著，說明病人術前接受有氧和無氧運動相結合的鍛煉，可有效改善病人的呼吸型態(tài)和節(jié)律，增加通氣功能，達到了良好的通氣狀態(tài)，避免發(fā)生呼吸衰竭。

3.1 “五聯(lián)”預康復策略可改善高齡低肺功能食管癌術后病人的呼吸肌功能

本研究中，預康復組病人術前6 min步行距離長于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義；術后的6 min步行距離與對照組比較，平均增加了120 m，具有統(tǒng)計學意義和臨床意義。術前循序漸進的體能鍛煉是核心，有氧運動和無氧運動相結合，以有氧運動為主，蹬自行車、快走或慢跑是很適宜的有氧運動，老年人易于實施，爬樓梯和握力訓練，以病人耐受為原則，適時、適量、不急于求成，并堅持訓練。上肢運動訓練可改善機體對上肢運動的適應能力而降低氧耗，增強通氣效能，下肢大肌群活動可增加呼吸肌力量和耐力，改善生理性的肌肉功能和運動能力[20]。呼吸鍛煉的目的主要是改善肺功能，利于痰液排出，增加肺活量，防止肺不張發(fā)生，增強呼吸肌的肌力和耐力，呼吸肌力量增加有利于加速術后恢復并減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺部積痰較多的病人，給予超聲霧化吸入，合并有效呼吸鍛煉，可增強肺功能，有效改善病人膈肌力量，使肺擴張呈良好狀態(tài)。對于老年病人，不特意強求結果，但一定要鍛煉。

3.2 “五聯(lián)”預康復策略可提高高齡低肺功能食管癌術后病人的機體承受手術的耐力

病人在術前營養(yǎng)不良的情況和術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時間延長以及ICU停留時間延長具有相關性[21]。病人入院后即開始給予營養(yǎng)風險篩查評分，早期評估病人的營養(yǎng)狀況，給予適當的營養(yǎng)干預。推薦術前適量補充含乳清蛋白的腸內營養(yǎng)制劑，乳清蛋白可在營養(yǎng)儲備、抗炎、免疫調節(jié)、提高肌肉力量方面發(fā)揮重要作用[8]。實驗室和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)缺乏可消耗呼吸肌，使能量的產生、運輸和利用紊亂從而影響呼吸肌的結構和功能，導致呼吸肌疲勞和衰竭。因此，營養(yǎng)支持也可增加運動訓練的受益，盡量使病人達到機體最佳營養(yǎng)狀態(tài)，提高病人機體所承受手術的耐力。

3.3 高齡低肺功能食管癌病人術前實施“五聯(lián)”預康復策略的注意事項

一切“以病人的體感為前提”，通過實施胸外科食管癌病人預康復策略方案記錄病人的真實體感，如遇無法緩解的不適癥狀，立即終止；本研究均為高齡低肺功能病人，在進行體能鍛煉時，注重“不強求結果，但一定要鍛煉”的宗旨；另外，老年病人是特殊群體，與其溝通交流和宣教時，需要更加的耐心；根據病人不同情況，個體化加強“五聯(lián)”預康復策略中的小項目，努力使病人達到術前機體的最佳狀態(tài)，再面對手術。

4 小結

本研究將新興的“三聯(lián)”預康復策略拓展為“五聯(lián)”預康復策略，其中循序漸進并耐受的體能鍛煉、充足的營養(yǎng)攝取和積極的心理支持為主要的策略項目，周密的術前教育和針對性的藥物治療也起到不可或缺的輔助作用，“五聯(lián)”之間相輔相成。術前實施“五聯(lián)”預康復策略方案，可改善病人呼吸肌功能，提高機體承受手術的耐力，改善病人的心理障礙及社會適應能力，對提高病人的治療效果、改善病人的臨床轉歸，為病人早日康復創(chuàng)造有利條件。