隨著世界醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高和醫(yī)療環(huán)境的不斷改變，民眾的安全和維權(quán)意識日益增強，導(dǎo)致護理專業(yè)學(xué)生在真實的臨床環(huán)境中進行體驗和練習(xí)的機會日趨減少[1]。21世紀(jì)初，國際臨床模擬與學(xué)習(xí)護理協(xié)會(INACSL)提出要將模擬科學(xué)作為一種教學(xué)方法加以推廣以提高護理教育的質(zhì)量[2]，高仿真模擬應(yīng)運而生。高仿真模擬教學(xué)解決了護生技能鍛煉與專業(yè)學(xué)習(xí)受限的問題，高仿真模擬教學(xué)具有逼真度高、風(fēng)險度低、可重復(fù)性高等優(yōu)點，逐漸被應(yīng)用于高校護理教學(xué)的各個方面[3]。高仿真模擬教學(xué)法是使用完全計算機化的病人模擬器、模擬真實環(huán)境或標(biāo)準(zhǔn)化病人的體驗，通過逼真的模擬過程，為學(xué)習(xí)者提供高水平的交互性和真實性的體驗[4]。近年來，很多研究已經(jīng)證明運用高仿真模擬教學(xué)法能夠提高護生的理論知識以及操作技能等[5-6]，但是高仿真模擬教學(xué)法對于護生的自我效能感是否有真實的促進作用還存在爭議[7]。已有研究表明，護生的自我效能感越高，其參與臨床實踐的積極性和所獲得的職業(yè)獲益感越高[8-9]，然而目前國內(nèi)高仿真模擬教學(xué)法對于護生自我效能感的影響效果的相關(guān)研究較少，故本研究旨在探討高仿真模擬教學(xué)法對護生自我效能感的影響，以期為護理教育領(lǐng)域更廣泛應(yīng)用高仿真模擬教學(xué)法提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Science Direct、Nurimedia、萬方、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，以high fidelity simulation、HFS、self-efficacy、 confidence、nursing student為英文檢索詞，以高仿真模擬、護生、自我效能、自信為中文檢索詞，檢索時限為自建庫至2019年6月1日，收集關(guān)于高仿真模擬教學(xué)法對于護生自我效能感影響的隨機對照試驗(RCT)以及類實驗研究，并且追蹤相關(guān)綜述以及系統(tǒng)評價的參考文獻以保證檢索的全面性。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

所有關(guān)于高仿真模擬教學(xué)法對于護生自我效能感影響的RCT以及類實驗研究，語言不限。

1.2.2 研究對象

護理專業(yè)所有學(xué)生，不限學(xué)歷、不限年級。

1.2.3 干預(yù)措施

干預(yù)組：高仿真模擬教學(xué)法(包括使用SimMan模型、高仿真模擬病人、高仿真虛擬情景與模型等)。對照組：傳統(tǒng)教學(xué)法(包括傳統(tǒng)講授、運用傳統(tǒng)人體模型、傳統(tǒng)的臨床實習(xí)等)

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

自我效能感是由美國心理學(xué)家班杜拉在1977年提出，他指出自我效能感是個體對自身能否完成某一行為的自信程度[10]，本研究將自我效能感得分作為結(jié)局指標(biāo)。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除重復(fù)發(fā)表的研究文獻，以及無法檢索到全文的文獻。

1.3 資料提取及質(zhì)量評價

1.3.1 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選與評價，仔細閱讀全文后提取出以下資料：研究者、年份、國家、研究類型、樣本量、研究對象、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)。如有不能確定的文獻或資料則2名研究員共同商議解決，必要時請第3位研究者進一步討論并做出決定。

1.3.2 文獻質(zhì)量評估

所納入文獻的質(zhì)量評估由2名研究員獨立完成，根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0) 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行。評價內(nèi)容包括隨機分配、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果以及其他偏倚來源。用“是”“否”“不清楚”來表示偏倚風(fēng)險的程度，評價等級分為A級、B級、C級3級，以上每項均滿足標(biāo)準(zhǔn)為A級；部分項目滿足標(biāo)準(zhǔn)為B級；全部項目均不滿足標(biāo)準(zhǔn)為C級，無法確定時請第3位研究者共同商議[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，納入的文獻數(shù)據(jù)均以95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，研究間的異質(zhì)性通過χ2檢驗(α=0.05，結(jié)合I2值)確定。P≥0.1，I2<50%，表示統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；P<0.1，I2≥50%，表示統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。對于可能的異質(zhì)性來源進行亞組分析，對研究的結(jié)局指標(biāo)分別用不同效應(yīng)模型查看SMD值與95%CI值的變化，或檢查去掉大樣本研究后的Meta分析結(jié)果，以檢驗本研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻881篇，剔除重復(fù)文獻后剩余文獻811篇，通過閱讀題目和摘要去除與本研究目的不相符的文獻后剩余42篇。而后仔細閱讀和分析全文，最終納入6篇文獻[12-17]，其中包括韓文文獻2篇，英文文獻4篇(其中Mary[12]的研究中分別進行了3個方面自我效能的測量)。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的特征

注：T為試驗組；C為對照組。

2.2 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入6篇文獻[12-17]，共計679名護生，納入研究的質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 高仿真模擬教學(xué)法對護生自我效能感的影響

6篇文獻[12-17]，共8項研究報告了不同教學(xué)法對兩組護生自我效能感的影響，各研究間異質(zhì)性較小(P<0.01，I2=25%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組護生的自我效能感高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=0.29，95%CI(0.16，0.42)，P<0.000 1]，見圖2。

圖2兩組護生自我效能感比較的Meta分析

2.3.2 不同地域高仿真模擬教學(xué)法對護生自我效能感的影響

以地域為區(qū)別點進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，無論是亞洲還是歐美高仿真模擬教學(xué)法均可提高護生的自我效能感效[亞洲：SMD=0.32,95%CI(0.12，0.52),P<0.001；歐美SMD=0.27,95%CI(0.09，0.44),P=0.003]，見圖3。

圖3 不同地域護生自我效能感比較的Meta分析

2.3.3 高仿真模擬教學(xué)法對護生學(xué)業(yè)自我效能與一般自我效能感的影響

以自我效能感的類型為區(qū)分點進行亞組分析的結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對護生的學(xué)業(yè)自我效能感的影響結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=0.09,95%CI(-0.13，0.32),P=0.42]，對一般自我效能感的影響結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=0.39,95%CI(0.23，0.55),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 兩組護生學(xué)業(yè)自我效能、一般自我效能感比較的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

2.4.1 發(fā)表偏倚

本研究僅針對護生自我效能感這個結(jié)局指標(biāo)進行發(fā)表偏倚評估，漏斗圖檢驗后發(fā)現(xiàn)圖形基本對稱，故存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖5。

圖5兩組護生自我效能感比較的漏斗圖

2.4.2 敏感性分析

Meta分析結(jié)果顯示，逐一剔除納入文獻后自我效能感研究結(jié)果并未產(chǎn)生較大改變，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

高仿真模擬教學(xué)法為護生提供了安全、可重復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的機會，并且能夠?qū)δM的臨床情景做出及時判斷，獲得準(zhǔn)確的反饋[18]。使用高仿真模擬人進行護理教學(xué)可以提高護生的理論知識、操作技能能力以及教學(xué)滿意度等[19]，高仿真模擬教學(xué)法已經(jīng)成為護理教育領(lǐng)域一項重要的教學(xué)策略[20]。

基于6項對照試驗研究的Meta分析結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對于歐美和亞洲護生的自我效能感均有影響。程梅[21]在對中美護理教育研究熱點進行的可視化數(shù)據(jù)挖掘分析中指出，在2006年—2010年高仿真模擬教學(xué)法已經(jīng)成為美國護理教學(xué)領(lǐng)域研究中的熱點話題，相比之下我國在2011年—2015年間才開始將高仿真模擬教學(xué)法應(yīng)用于護理教學(xué)當(dāng)中。由此可見高仿真模擬教學(xué)法在我國應(yīng)用起步較晚，在此方面與美國存在差距，這也導(dǎo)致了我國很多理論和方法的應(yīng)用都晚于美國，使高仿真模擬教學(xué)法在我國護理教育領(lǐng)域的應(yīng)用存在著很多挑戰(zhàn)[22]。

以往的研究顯示，高仿真模擬教學(xué)法能夠提高護生的自我效能感[23]。Najjar等[24]對護生進行焦點訪談的研究結(jié)果顯示，護生認為高仿真模擬教學(xué)法可以提高他們的自信水平，使他們更有信心走入病房。但也有試驗結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對護生的自我效能感影響效果并不顯著[7]。本研究結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對護生的自我效能感有顯著的影響，這與Lee等[25]的研究結(jié)果相一致，并且本Meta分析結(jié)果進一步提示了高仿真模擬教學(xué)法對護生的一般自我效能感有影響，而對學(xué)業(yè)自我效能感影響較小。自我效能感分為一般自我效能感和特殊自我效能感影響[26]，一般自我效能感是指個體面對不同的挑戰(zhàn)和新事物時的總體自信心，特殊自我效能感是個體在某一特定領(lǐng)域內(nèi)的表現(xiàn)[10]。本研究中涉及對于護理專業(yè)知識方面的自我效能感，故在本研究中將自我效能感劃分為一般自我效能感(包括優(yōu)先執(zhí)行醫(yī)囑的自我效能、管理模擬病人的自我效能感、整體評估和管理病人的自我效能感)與學(xué)業(yè)自我效能感(包括針對不同疾病模擬場景進行的具體護理操作反映出的自我效能感、管理病人體液水平的自我效能感、應(yīng)用學(xué)習(xí)自我效能量表測量的自我效能感)。有研究顯示，一般自我效能感可以通過作用于學(xué)業(yè)自我效能感間接影響大學(xué)生的心理健康進而促進其學(xué)業(yè)成就的發(fā)展，亦可以直接作用于大學(xué)生心理健康從而提高其學(xué)業(yè)成就[27-28]。另外，也有研究顯示，特殊自我效能感經(jīng)過長期的經(jīng)驗累積，最終會轉(zhuǎn)化為一般自我效能感[29]。本研究結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)法對護生一般自我效能感影響顯著，由此可知高仿真模擬教學(xué)法能夠更加直接地達到提高護生能力的作用。

本研究的局限性：①由于本研究納入的干預(yù)均為教學(xué)方法類干預(yù)措施，故較難做到分配隱藏與盲法，所以納入研究文獻在分配隱藏方面未詳細描述，2項研究[12,16]做到了評價者單盲，文獻質(zhì)量均為B級，具有一定的參考價值。②本研究納入的RCT和類實驗研究難以做到測量工具上的統(tǒng)一，建議以后的研究者可以應(yīng)用較為普適的測量工具進行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT。③目前國內(nèi)外的相關(guān)文獻中做到在實施模擬后不同的時間點進行結(jié)局指標(biāo)測量的高質(zhì)量研究較少，故本Meta分析無法以時間為劃分條件來分析高仿真模擬教學(xué)法對于護生自我效能感在時間效度上的效果。以后的研究者可以進行這一方面的研究，以找出高仿真模擬教學(xué)法對于護生能力影響的具體時間效應(yīng)。

綜上所述，高仿真模擬教學(xué)法對于護生自我效能感具有積極的促進作用，建議今后在測量時間上進行大樣本、高質(zhì)量的研究，以期為護理教育領(lǐng)域應(yīng)用高仿真模擬教學(xué)法提供更多可靠依據(jù)。