劉鵬宇

（白山市中心醫(yī)院 胸外科，吉林 白山）

0 引言

近年來(lái)，腫瘤的發(fā)病率逐漸增加，在胸部腫瘤中肺癌、食管癌是世界上發(fā)病率較高的腫瘤。尤其是肺癌，發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快、對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。腫瘤治療是一種綜合治療，包括手術(shù)、放化療、分子靶向治療、免疫、營(yíng)養(yǎng)等。其中營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及治療是被忽視但非常重要的一方面。許多研究者認(rèn)為，近年來(lái)晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良比例高，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、器官功能漸進(jìn)性衰竭[1]、并發(fā)癥持續(xù)增加，甚至危及生命[2]。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理已成為臨床護(hù)理的重要組成部分，在改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)免疫功能恢復(fù)、促進(jìn)術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)、減少術(shù)后感染并發(fā)癥、降低費(fèi)用等方面具有優(yōu)越性[3]，是改善患者住院及出院后生活質(zhì)量的保障。

1 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的臨床意義

營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不平衡等3 個(gè)方面因素，給健康帶來(lái)不良的影響。臨床上腫瘤患者最常見(jiàn)的是營(yíng)養(yǎng)缺乏，原因包括：腫瘤惡性消耗，患者及家屬主觀認(rèn)為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腫瘤的快速發(fā)展而控制飲食。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是為了正確地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者有依據(jù)地?cái)z入營(yíng)養(yǎng)成分，協(xié)助相關(guān)臨床診斷和治療，避免腫瘤患者過(guò)度及快速衰竭，避免或減輕并發(fā)癥。

2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

患者主觀整體評(píng)估（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）是在主觀整體評(píng)估（Subjective Global Assessment, SGA）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。最先由美國(guó)Ottery FD于1994 年提出，是專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法。

PG-SGA 由患者自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，具體內(nèi)容包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7 個(gè)方面，前4 個(gè)方面由患者自己評(píng)估，后3 個(gè)方面由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估。

2.1 病人自評(píng)方法

患者自我評(píng)估內(nèi)容包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能4 個(gè)方面，詳見(jiàn)圖1。

圖1 患者自評(píng)表

2.1.1 體重

體重評(píng)分方法見(jiàn)表1。

表1 體重評(píng)分表

2.1.2 進(jìn)食情況

在過(guò)去1 個(gè)月里，患者進(jìn)食情況與平時(shí)相比的變化：取與調(diào)查最接近情況作為選項(xiàng)。本項(xiàng)記分為取最高分計(jì)算。

2.1.3 癥狀

本項(xiàng)癥狀為近2 周內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，偶爾一次出現(xiàn)的癥狀不能作為選擇，本項(xiàng)為多選，累計(jì)記分。如沒(méi)有食欲，不想吃，記3 分；惡心，記1 分；嘔吐，記3 分；口腔潰瘍，記2 分；腹瀉，記3 分；該項(xiàng)最后得分為3+1+3+2+3=12 分。

2.1.4 活動(dòng)和身體功能

取最符合的一項(xiàng)，本項(xiàng)記分為取最高分計(jì)算。

2.2 醫(yī)務(wù)人員評(píng)估

醫(yī)務(wù)人員評(píng)估內(nèi)容包括疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查3 個(gè)方面。

2.2.1 疾病評(píng)分

腫瘤患者1 分，年齡超過(guò)65 歲加1 分。

2.2.2 應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分

紀(jì)錄患者體溫、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、是否使用糖皮質(zhì)激素等情況，如使用糖皮質(zhì)激素，記錄其用量，應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分

2.2.3 體格檢查評(píng)分

體格檢查包括脂肪儲(chǔ)存、肌肉情況、水腫情況3 個(gè)方面。檢查順序是從上到下，從頭到腳。先看眼眶脂肪墊、眉弓、顳肌，再往下到鎖骨部位（胸部三角肌）、肩部（三角?。⒓珉尾浚ū抽熂?、斜方肌、三角?。?，然后看下肋脂肪厚度；再先后檢查上臂三頭肌皮褶厚度、手背骨間肌肉（尤其是虎口處）；然后檢查腹部有無(wú)腹水、骶尾部有無(wú)水腫；最后依次檢查大腿（四頭?。?、小腿（腓腸肌）及踝水腫，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。

表3 體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3 綜合評(píng)價(jià)

將患者自我評(píng)分及醫(yī)務(wù)人員評(píng)分相加即得該患者PGSGA 最終得分，通過(guò)PG-SGA 定量評(píng)價(jià)，根據(jù)患者PG-SGA得分將患者分為如下四類(lèi)：營(yíng)養(yǎng)良好0～1 分；可疑營(yíng)養(yǎng)不良2～3 分；中度營(yíng)養(yǎng)不良4～8 分；重度營(yíng)養(yǎng)不良≥9 分。臨床實(shí)際工作中，當(dāng)PG-SGA ≥4 分即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。

3 腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)

腫瘤患者入院后應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而確立營(yíng)養(yǎng)診斷。一個(gè)完整的腫瘤患者入院診斷應(yīng)該包括常規(guī)腫瘤診斷及營(yíng)養(yǎng)診斷兩個(gè)方面。根據(jù)PGSGA 得分多少將患者分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良（0～1 分）、可疑營(yíng)養(yǎng)不良（2～3 分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（4～8 分）及重度營(yíng)養(yǎng)不良（≥9 分）四類(lèi)，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)指導(dǎo)治療，具體措施見(jiàn)表4。

表4 腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施