靳晨晨，魏金鎧，朱曉靜，張叢敏，許敏

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定）

0 引言

新生兒黃疸是由于多種原因引起胎兒紅細(xì)胞破裂過度使膽紅素（大多數(shù)為未結(jié)合膽紅素）升高而導(dǎo)致皮膚、黏膜、鞏膜黃染的現(xiàn)象。由于膽紅素的神經(jīng)毒性，若治療不及時，少數(shù)患兒可因?yàn)閲?yán)重高膽紅素血癥造成新生兒膽紅素腦病，引起神經(jīng)損傷及功能殘疾，對社會及家庭造成難以彌補(bǔ)的創(chuàng)傷[1]。理論來說，膽紅素腦病是完全可預(yù)防的，經(jīng)過近70年的不懈努力，膽紅素腦病已較前少見，但仍時有發(fā)生[2]。為此美國兒科學(xué)會及我國的新生兒學(xué)術(shù)研討會上均先后提出新生兒黃疸干預(yù)指南及推薦方案[3-4]。

1 新生兒黃疸認(rèn)識、判讀

新生兒黃疸分生理性黃疸與病理性黃疸，二者是相對的，不能截然區(qū)分[5]，因?yàn)闃O低初生體重兒在血清膽紅素正常情況下仍可能發(fā)生膽紅素腦病，所以臨床上應(yīng)結(jié)合個體的情況主要黃疸出現(xiàn)時間及進(jìn)展速度。

2 高危因素

有相關(guān)研究：膽紅素峰值與智力、神經(jīng)系統(tǒng)損害無明顯相關(guān)，220.6～427.5 μmol/L 的膽紅素值對聽力損傷無明顯差異性，正常新生兒膽紅素超過生理水平可能并無顯著危害，而高危因素可直接或間接促成膽紅素腦病發(fā)生。只要存在高危因素，如缺氧、窒息、高熱、感染、酸中毒、低血糖、低體溫、溶血等，高膽紅素血癥導(dǎo)致的膽紅素腦病將顯著增加。

3 早期干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

新生兒的膽紅素水平及血腦屏障發(fā)育情況是動態(tài)變化的，血清膽紅素超值對腦損害的危險(xiǎn)程度與胎齡、日齡、出生體重相關(guān)，故新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)不是一個固定數(shù)值，而是與胎齡、日齡、出生體重相關(guān)的多條動態(tài)曲線，足月新生兒黃疸干預(yù)推薦指標(biāo)見表1。

表1 足月新生兒黃疸干預(yù)推薦指標(biāo)

（1）24 h 以內(nèi)黃疸出現(xiàn)的新生兒，應(yīng)積極查找導(dǎo)致黃疸病因，結(jié)合高危因素、其他臨床表現(xiàn)，給予相應(yīng)檢查診治。

（2）24～72 h 的新生兒，院內(nèi)出現(xiàn)黃疸原則上至少要檢查1 次血清膽紅素，出院后48 h 到社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查、監(jiān)測膽紅素變化。

（3）出生后7 d 內(nèi)（尤其是出生后3 d 內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)密切監(jiān)測膽紅素變化以指導(dǎo)后期治療。

4 早期干預(yù)措施

4.1 常規(guī)護(hù)理

新生兒置于暖箱中央，光療時雙眼及生殖器避光，頭偏向一側(cè)，定時翻身，監(jiān)測體溫、心率、血氧變化，觀察神志及皮膚狀態(tài)、尿便色量，注意有無皮疹、發(fā)熱，如體溫超過37 ℃或者低于36 ℃，應(yīng)下調(diào)溫箱溫度或者上調(diào)溫箱溫度若有病理情況，及時處理。

4.2 喂養(yǎng)

最好母乳，若條件不允，可采用配方奶，奶量按需，喂奶時患兒側(cè)臥，避免嗆奶、防止吐奶、窒息，光療進(jìn)食不佳者，可靜脈補(bǔ)液、保證供給。光療下新生兒哭鬧、出汗、顯性及不顯性失水可增加40%[6]，大便稀損失水分比正常新生兒高2 倍以上，所以光療時進(jìn)水量要增加15%～20%。光療可導(dǎo)致腹瀉，主要是因?yàn)楣獐煼纸猱a(chǎn)物經(jīng)糞便排出，刺激腸道蠕動，故光療中應(yīng)確保新生兒能量及水分所需[7]。

4.3 光照治療

光源：主要為425～475 nm 波段的藍(lán)光。

方法：單面光療、雙面光療、毯式光纖治療。

時間：連續(xù)、間歇照射，應(yīng)視病情而定。

光療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素變化，一般每12～24 h 監(jiān)測1 次，但對溶血病、血膽紅素接近換血指征的新生兒，需每4～6 h 測定1 次血清膽紅素水平和紅細(xì)胞壓積變化，根據(jù)病情調(diào)整治療。黃疸恢復(fù)后2 d 內(nèi)仍應(yīng)監(jiān)測，避免黃疸反跳造成后期不利影響，必要時再次光療。

注意事項(xiàng)：超過2000～2500 h 需更換新燈管（Rh 溶血病等重度黃疸光療，應(yīng)用新燈管）；暖箱預(yù)熱達(dá)30 ℃左右才可將需光療患兒放入；黑布遮蓋雙眼、尿布遮擋生殖器，避免藍(lán)光照射；光療導(dǎo)致失水增加，需增加15%～20%的液體攝入量。

副作用：光療比較安全，部分有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、低血鈣、核黃素缺乏、青銅癥等副作用，均可預(yù)防及恢復(fù)。

4.4 換血療法

4.4.1 血液的選擇

Rh 血型不合時，采用Rh 血型與母同型，ABO 血型與新生兒同型或O 型血。ABO 血型不合時，最好采用AB 型血漿和O 型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O 型或與子同型血液換血。合并心力衰竭明顯的患者，用血漿減半的濃縮血糾正心力衰竭和貧血目的。首選新鮮血液，換血前在室內(nèi)預(yù)熱，與體溫相近后再進(jìn)行輸注。

4.4.2 抗凝劑

應(yīng)用肝素防止輸血時血液凝固，每100 mL 應(yīng)用3～4 mg。血袋中的枸櫞酸鹽可結(jié)合游離鈣，導(dǎo)致低鈣血癥，所以換血時需注意鈣劑的補(bǔ)充，一般每100 mL 需補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣1 mL，換血結(jié)束再補(bǔ)充2～3 mL。

4.4.3 換血方法

（1）換血途徑：臍靜脈、臍動靜脈同步及周圍血管同步。（2）換血量和換血速度：換血量按150～180 mL/kg 計(jì)算，總量約400～600 mL。每次抽輸血量3～5 mL/kg。輸注速度要均勻，每分鐘10 mL。（3）換血后處理：加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)測，繼續(xù)光照治療，每4 h 測1 次心率及呼吸，觀察黃疸及精神、喂養(yǎng)、反應(yīng)等情況，防止感染，應(yīng)用抗生素3 d，每1～3 天監(jiān)測血常規(guī)，每天監(jiān)測膽紅素變化。出院后2 個月內(nèi)需每2 周復(fù)查血常規(guī)。

4.5 藥物治療

（1）一般治療：針對臨床癥狀、高危因素給予對應(yīng)的檢查治療。

（2）酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5 mg/（kg·d），分2～3 次口服?，F(xiàn)已逐漸減少應(yīng)用。

（3）阻斷溶血：丙種球蛋白用于溶血病早期，用量為1 g/kg，減少紅細(xì)胞破壞。

（4）結(jié)合游離于血液中的未結(jié)合膽紅素，預(yù)防膽紅素腦病發(fā)生：白蛋白，用于重度高膽紅素血癥，用量1 g/kg，靜脈滴注。

（5）中醫(yī)中藥及益生菌的治療：對一些有相應(yīng)指征的黃疸患兒，可適當(dāng)應(yīng)用中藥及益生菌治療，如神曲消食口服液、雙歧桿菌等，對黃疸消退及新生兒治療有一定獲益。

5 小結(jié)

新生兒是一個脆弱的群體，病情變化快，需應(yīng)用多種預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)保護(hù)，如合理喂養(yǎng)、促進(jìn)排便，減輕黃疸，減少腸道膽紅素重吸收；存在高膽紅素血癥的患兒應(yīng)積極尋找病因及高危因素，針對病情早期干預(yù)處理，促進(jìn)膽紅素盡快排泄，避免對機(jī)體損傷；對早產(chǎn)、高危、黃疸出現(xiàn)早及發(fā)展快的新生兒需予以高度重視，避免核黃疸，減少致死致殘率，爭取保證兒童健康[8]。新生兒的健康保證，需要家長參與配合，多開展宣傳教育，令家長了解高膽紅素血癥的危害，加強(qiáng)保護(hù)意識，得到家長關(guān)注及配合，是一項(xiàng)防止核黃疸發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。另外，我們醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行細(xì)心、系統(tǒng)的觀察、指導(dǎo)，對新生兒黃疸增強(qiáng)研究，實(shí)施早期干預(yù)，提升全面素質(zhì)及促進(jìn)健康。