劉檳語(yǔ)　趙金迎　李汝泓

摘要：目的? 觀察達(dá)克羅寧表面麻醉和布托啡諾超前鎮(zhèn)痛多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛在胃鏡檢查時(shí)的麻醉效果。方法? 選取2017年10月～2018年4月于本院行無(wú)痛胃鏡的患者120例，隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組30例，四組均靜脈緩慢推注丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，B組在麻醉誘導(dǎo)前10 min含服達(dá)克羅寧，C組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈滴注布托啡諾，D組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈滴注布托啡諾的同時(shí)含服達(dá)克羅寧。比較四組入室時(shí)（T0）、進(jìn)鏡時(shí)（T1）、術(shù)中（T2）、麻醉蘇醒即刻（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率（HR）波動(dòng)情況，術(shù)中丙泊酚追加量、嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)例數(shù)、麻醉蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? 與A組相比，B、C、D組T0、T1、T2、T3時(shí)MAP、HR變化均較平穩(wěn)，且D組較B、C組平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D組術(shù)中丙泊酚追加量、嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)均少于A組，且D組少于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D組麻醉蘇醒時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，且D組低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 行無(wú)痛胃鏡時(shí)含服達(dá)克羅寧聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛可有效保證受檢者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，有助于加快患者蘇醒，降低檢查時(shí)及檢查后不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：達(dá)克羅寧;布托啡諾;胃鏡檢查;麻醉誘導(dǎo)

中圖分類號(hào)：R573? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.027

文章編號(hào)：1006-1959（2020）03-0095-04

Application of Dyclonine and Butorphanol in Gastroscopy

LIU Bin-yu，ZHAO Jin-ying，LI Ru-hong

（Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To observe the anesthesia effect of multiple analgesia with Dyclonine anesthesia and Butorphanol advanced analgesia during gastroscopy.Methods? A total of 120 patients who underwent painless gastroscopy in our hospital from October 2017 to April 2018 were randomly divided into four groups， A， B， C， and D， with 30 patients in each group. The four groups were given intravenous propofol slowly. Phenol was used for induction of anesthesia. Group B contained Dyclonine 10 min before induction of anesthesia. Group C received intravenous infusion of Butorphanol 10 min before induction of anesthesia.Group D anesthesia induced the first 10 min intravenous drip of Butorphanol while taking Dyclonine. Comparison of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） fluctuations at room admission （T0）， at the time of enteroscopy （T1）， during surgery （T2）， immediately after anesthesia （T3）， and the amount of propofol added during surgery，cough， number of cases of body movements， anesthesia recovery time and occurrence of adverse reactions.? Results? Compared with group A， the changes of MAP and HR at T0， T1， T2， and T3 were more stable in groups B， C， and D， and group D was more stable than those in groups B and C，the difference was statistically significant （P<0.05）;In group B， C， D， the amount of propofol supplementation， cough， and body motion were less than those in group A， and group D was less than those in groups B and C，the differences were statistically significant （P<0.05）;The anesthesia wake-up time and the incidence of complications in groups B， C， and D were lower than those in group A， and those in group D were lower than those in groups B and C，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The use of Dyclonine combined with Butorphanol advanced analgesia during painless gastroscopy can effectively ensure the stability of vital signs during the operation， help to accelerate patient recovery， reduce adverse reactions during and after examination， and is worth clinical application.

Key words：Dyclonine;Butorphanol;Gastroscopy;Anesthesia induction

隨著胃腸疾病患病人數(shù)逐年增加，胃腸鏡檢查以其可視化、診斷率高和無(wú)創(chuàng)新等優(yōu)勢(shì)成為目前臨床上普遍采用的檢查手段。但在檢查時(shí)，胃鏡會(huì)對(duì)周圍組織粘膜造較大刺激，這使得許多患者無(wú)法耐受鏡檢，不能配合鏡檢，并有可能誘發(fā)惡心、心律失常、疼痛等即時(shí)并發(fā)癥，影響檢查手術(shù)操作的同時(shí)給患者帶來(lái)了極不舒適、不安全的就診體驗(yàn)。近年來(lái)，無(wú)痛胃鏡技術(shù)以其安全、舒適、并發(fā)癥少及應(yīng)用效果好等特點(diǎn)應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]，其在提高患者的舒適度的同時(shí)也為操作者提供了良好的手術(shù)條件[2]。無(wú)痛胃鏡的手術(shù)操作時(shí)間很短，要求術(shù)后快速蘇醒，丙泊酚以其起效快、代謝迅速、少蓄積等特點(diǎn)被作為無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)的一線基礎(chǔ)全麻用藥，但單獨(dú)使用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全、鎮(zhèn)靜過(guò)深、蘇醒延遲、嗆咳等并發(fā)癥。研究顯示[3，4]，全麻誘導(dǎo)前給予一定量布托啡諾的超前鎮(zhèn)痛可對(duì)維持全麻術(shù)中生命體征穩(wěn)定、減少應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)有積極作用。另有研究顯示[5，6]，達(dá)克羅寧作為新型局部麻醉藥，在咽喉部、氣管及支氣管和上消化道等粘膜的表面麻醉中均取得了滿意效果。因此，本研究通過(guò)觀察達(dá)克羅寧表面麻醉聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛在胃鏡檢查時(shí)的麻醉效果，旨在提高圍術(shù)期舒適度、安全性及減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取在2017年10月～2018年4月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃鏡室行無(wú)痛胃鏡的患者120例，其中男性71例，女性49例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D四組，每組30例，四組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬已簽署知情同? 意書(shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①ASAⅠ～Ⅱ級(jí);②年齡25～55歲;③體重50～80 kg。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①對(duì)丙泊酚、大豆、花生及達(dá)克羅寧過(guò)敏者及對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥依賴或過(guò)敏者;②那可汀依賴的患者;③心肺功能嚴(yán)重不全者、腎臟功能嚴(yán)重受損者或合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;④休克、昏迷的患者;⑤有精神疾病史或精神異常者。

1.3方法? 所有患者行胃腸鏡檢查前均禁食8 h、禁水4 h?；颊呷胧液?，常規(guī)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，開(kāi)放右臂肘正中靜脈給藥通路，給予鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min，后輔助患者行左側(cè)臥位。A組靜脈緩慢推注丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：16MA9806，規(guī)格：20 ml：0.2 g）待睫毛反射消失、呼喊無(wú)應(yīng)答后張開(kāi)口角進(jìn)行胃鏡檢查。B組在靜脈推注丙泊酚之前10 min將達(dá)克羅寧（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 ml：0.1 g）10 ml于口中含服3 min后緩慢吞下;C組在靜脈推注丙泊酚之前10 min靜脈滴注布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 ml：1 mg）10 μg/kg;D組在靜脈推注丙泊酚之前10 min靜脈滴注布托啡諾的同時(shí)含服達(dá)克羅寧。四組的丙泊酚誘導(dǎo)給藥劑量均為2 mg/kg，若患者術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)或伴有皺眉等痛苦表情等麻醉深度不夠的情況時(shí)，靜脈追加丙泊酚0.5 mg/kg，可多次追加。四組患者血壓升高幅度超過(guò)30%給予烏拉地爾（華裕制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010587，規(guī)格：5 ml：25 mg）10 mg緩慢靜注;血壓降低幅度超過(guò)30%給予麻黃堿（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H51021831，規(guī)格：1 ml：30 mg）6 mg;心率低于45次/min給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格1 ml：0.5 mg）0.5 mg以維持生命體征穩(wěn)定。若術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸抑制、血氧飽和度持續(xù)下降的情況，立即囑術(shù)者停止操作、拔出胃鏡后行面罩人工加壓給氧。胃鏡檢查操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo)? 比較四組入室時(shí)（T0）、進(jìn)鏡時(shí)（T1）、術(shù)中（T2）、麻醉蘇醒即刻（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率（HR）波動(dòng)情況，記錄四組術(shù)中丙泊酚追加量、嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)例數(shù)、麻醉蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較行？字2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同時(shí)刻四組MAP及HR比較? 與A組相比，B、C、D組T0、T1、T2、T3時(shí)MAP、HR變化均較平穩(wěn)，且D組較B、C組平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2四組術(shù)中嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)及丙泊酚追加量比較? B、C、D組術(shù)中丙泊酚追加量、嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)均少于A組，且D組少于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3四組麻醉蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較? B、C、D組麻醉蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于A組，且D組低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

目前無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)在臨床應(yīng)用已逐步走向成熟，其在給患者帶來(lái)無(wú)痛、舒適體驗(yàn)的同時(shí)，也給操作者提供較為良好的操作環(huán)境，利于降低檢查風(fēng)險(xiǎn)和提升手術(shù)質(zhì)量。但以往單純以丙泊酚作為全麻用藥的方式存在一定的弊端，如檢查過(guò)程中患者出現(xiàn)的不自覺(jué)體動(dòng)反應(yīng)會(huì)使得檢查操作難以進(jìn)行這增大了手術(shù)難度、增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減低了檢查的診斷準(zhǔn)確率，如果單純靠術(shù)中間斷推注丙泊酚的方式來(lái)維持麻醉深度就極易導(dǎo)致藥物使用過(guò)量，誘發(fā)術(shù)中的呼吸抑制及術(shù)后蘇醒延遲、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年無(wú)痛胃鏡聯(lián)合給藥的效果受到普遍認(rèn)可，劉遠(yuǎn)春等[8]的布托啡諾聯(lián)合丙泊酚的給藥方案以及王從輝等[9]的達(dá)克羅寧聯(lián)合丙泊酚給藥方案均取得了較為良好的麻醉效果。在此基礎(chǔ)上，本研究以布托啡諾聯(lián)合達(dá)克羅寧給藥，旨在通過(guò)多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛不完全的缺陷，從而提升麻醉效果，減少并發(fā)癥。

達(dá)克羅寧膠漿的主要成分為4-丁氧基-β-哌啶基苯丙酮鹽酸鹽，其性狀為乳白色粘稠液體，其中添加甜味劑和食用香精，味略苦酸，稍有清涼感，含服易于接受，其對(duì)粘膜表面的麻醉特點(diǎn)表現(xiàn)為有強(qiáng)穿透性和持久的作用時(shí)間，其起效時(shí)間為2～10 min，維持2～4 h。具有對(duì)中樞神經(jīng)影響小，麻醉作用強(qiáng)，過(guò)敏反應(yīng)少且潤(rùn)滑作用可基本覆蓋整條上消化道、祛除腔道內(nèi)泡沫、清晰術(shù)野等諸多優(yōu)勢(shì)，是胃鏡檢查時(shí)的理想表面麻醉劑。布托啡諾含有的主要化學(xué)成分為左旋（-）-17-環(huán)丁基甲基-3，14-二羥基嗎啡喃D-（-）-酒石酸（1：1）鹽，其主要代謝產(chǎn)物激動(dòng)K-阿片肽受體，對(duì)U-受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的受體相互作用間接發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。除鎮(zhèn)痛作用外，其對(duì)CNS的影響還包括減少呼吸系統(tǒng)自發(fā)性的呼吸、咳嗽、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。一般布托啡諾靜脈注射只需幾分鐘就可起效，約30～60 min達(dá)到高峰，可持續(xù)作用約3～4 h，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的5～8倍。有研究顯示，布托啡諾引起臨床意義上的呼吸抑制很少發(fā)生，引發(fā)嗜睡、嘔吐、惡心或嘔吐的并發(fā)癥發(fā)生率也遠(yuǎn)低于嗎啡和芬太尼，這些優(yōu)點(diǎn)使其適用于胃鏡檢查這種短小又需要保持自主呼吸的門(mén)診手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，與A組相比，B、C、D組T0、T1、T2、T3時(shí)MAP、HR變化均較平穩(wěn)，且D組較B、C組平穩(wěn);B、C、D組術(shù)中丙泊酚追加量、嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)均少于A組，且D組少于B、C組;B、C、D組麻醉蘇醒時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，且D組低于B、C組。說(shuō)明多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛的D組無(wú)論是在維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)還是控制術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都表現(xiàn)出了良好的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合達(dá)克羅寧給藥的C組部分患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳反應(yīng)，與樓奇峰等[10]研究結(jié)論不一致，分析原因可能是患者不能按指令含服達(dá)克羅寧（不含服而直吞或含服時(shí)間不足）造成的，這些因素都會(huì)直接導(dǎo)致咽喉、消化道粘膜與藥物接觸時(shí)間不足導(dǎo)致表明麻醉效果減弱。本研究中，四組患者中以A組蘇醒時(shí)間高于其他三組，這可能與丙泊酚本身代謝較快、鎮(zhèn)痛作用不完全導(dǎo)致的術(shù)中體動(dòng)、嗆咳發(fā)生后通過(guò)單次或多次靜推追加藥物導(dǎo)致的藥物過(guò)量、鎮(zhèn)靜過(guò)深有關(guān)。另外，各組在T1時(shí)MAP和HR均較其他時(shí)間點(diǎn)有所升高，可能是由于胃鏡質(zhì)地較硬，在經(jīng)過(guò)咽喉部的生理彎曲時(shí)，對(duì)周圍組織黏膜造成了較為強(qiáng)烈的刺激，同時(shí)麻醉誘導(dǎo)后咽喉部肌肉組織松弛，使得腔隙狹窄視野變差、組織結(jié)構(gòu)暴露不佳，此時(shí)進(jìn)鏡會(huì)刺激與食管毗鄰的較為敏感的喉頭組織從而出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，這與李小桂[11]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，達(dá)克羅寧膠漿表面麻醉和布托啡諾超前鎮(zhèn)痛的多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式在胃鏡檢查時(shí)能較好的維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，且可以有效減少全麻藥物用量，降低術(shù)中如嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生，縮短蘇醒時(shí)間、減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

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收稿日期：2019-08-22;修回日期：2019-09-12

編輯/成森