劉珊珊　閆海龍　劉思凝　杜工亮

關(guān)鍵詞：造瘺口旁疝;疝修補(bǔ)術(shù);綜合治療

中圖分類號：R656.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.066

文章編號：1006-1959（2020）03-0191-02

1臨床資料

何某，男，67歲。因“造瘺口旁可復(fù)性包塊皮膚破潰、滲出，不能還納半年”于2018年11月21日入住陜西省人民醫(yī)院。既往14年前因“直腸癌”行Melis手術(shù)治療并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。入院前1周無意發(fā)現(xiàn)包塊局部皮膚破潰、滲出，見腸管壁外露（圖1）。入院查體：體溫：36.8℃，心率：76次/min，血壓：100/60 mmHg，身高：170 cm，體重：75 kg，可見左上腹造瘺口接造瘺袋通暢，造瘺口旁可見大小約20 cm×15 cm包塊，質(zhì)軟，無壓痛，局部膨出，可見腸型及蠕動(dòng)波，表面可見約2 cm×2 cm破潰，有少許滲液，腹壁柔軟，無壓痛、無反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.9×109/L，NEU 0.85。上下腹+盆腔CT平掃示：左側(cè)盆腔造瘺口疝形成，直腸未見顯示，余未見明顯異常。心肺未見明顯異常。治療：入院后給予抗感染及支持治療，于11月27日在全麻下行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)+嵌頓疝復(fù)位松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)：距離包塊邊緣約0.5 cm切皮，逐步進(jìn)入疝囊，分離至疝環(huán)，疝內(nèi)容為腸管，局部腸管壁與疝囊黏連（圖2），給予分離并將腸管還納入腹腔，關(guān)閉腹膜，于腹膜外放置生物疝補(bǔ)片給予修補(bǔ)，疝囊腹膜給予廓清，疝囊修整后放置引流管，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)后立即送病檢，病理回報(bào)：見囊壁樣組織內(nèi)現(xiàn)為小血管增生，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，病檢組織被覆鱗狀上皮，局部呈乳頭狀增生，間質(zhì)纖維小血管增生，中性粒細(xì)胞浸潤。術(shù)后給予腹帶保護(hù)傷口，禁食水，造口袋護(hù)理避免傷口污染，同時(shí)給予營養(yǎng)支持、抗感染、補(bǔ)液等治療。12月5日復(fù)查上下腹及盆腔CT較入院前出現(xiàn)左側(cè)盆壁造瘺術(shù)后改變，造瘺口疝消失。住院期間給予常規(guī)消毒后更換銀離子敷料覆蓋傷口，并予間斷拆除縫線，見傷口愈合良好（圖3）。

2討論

造口旁疝病因?qū)е略殳浛谂责薜奈ｋU(xiǎn)因素大致分為患者相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素及術(shù)后相關(guān)因素。有研究指出[1]，造瘺口旁疝多發(fā)生于年齡較大或BMI指數(shù)大于25 kg/m2的患者。本例患者高齡，BMI指數(shù)26 kg/m2，屬于超重，腹壁張力相應(yīng)會減弱，有形成造瘺口旁疝的可能。另有研究表明[2]，行腸造口術(shù)的患者中，結(jié)腸造瘺口旁疝的發(fā)病率較回腸更高（48% vs 28%），術(shù)后1年的發(fā)病率高達(dá)50%。本例患者14年前于乙狀結(jié)腸行永久性造口術(shù)，病史長，易于造瘺口處形成疝?；颊咝g(shù)后病理回報(bào)多考慮慢性炎癥反應(yīng)，與巨大疝囊長期膨出進(jìn)而擠壓局部皮下組織密切相關(guān)，使疝囊因炎癥增生變得脆弱，逐漸破潰致腸管壁外露。

造口旁疝治療雖然腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)有手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)野清晰，對周圍組織的影響較小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)長等優(yōu)點(diǎn)，但對于合并腹腔污染可能者，或多次行開腹手術(shù)尤其是腸粘連分解術(shù)者，或伴有腸管壞死可能者，應(yīng)慎行腔鏡手術(shù)[3]。本例患者入院時(shí)已有疝囊破潰致腸管壁外露，考慮到腹腔污染可能，遂行開腹手術(shù)修補(bǔ);且疝囊巨大，內(nèi)容物為小腸，小腸之間、小腸和疝囊之間粘連緊密，不宜應(yīng)用腹腔鏡，選用開腹手術(shù)。而開放修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)在于行腸粘連分解術(shù)時(shí)，可憑術(shù)者觸覺分離腸壁及瘢痕組織[4]，術(shù)中盡量保護(hù)腸管，應(yīng)用剪刀分離，避免電刀較多應(yīng)用。

此外，行修補(bǔ)術(shù)應(yīng)盡可能關(guān)閉缺損，再用補(bǔ)片進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)。疝環(huán)處肌筋膜的縫合關(guān)閉，及補(bǔ)片周邊及中心區(qū)域的妥善固定可選擇抗張強(qiáng)度持久的單股可吸收縫線，補(bǔ)片大小應(yīng)超疝口缺損邊緣5 cm，盡量覆蓋缺損處，使腹壁組織與補(bǔ)片牢固融合，重建腹壁，恢復(fù)腹壁功能。巨大疝形成時(shí)，腹膜腔內(nèi)壓力增加，可將補(bǔ)片置于腹膜外加強(qiáng)腹壁抗張能力。生物補(bǔ)片因其特殊的組成結(jié)構(gòu)，即蛋白與膠原組成的細(xì)胞外基質(zhì)纖維網(wǎng)狀支架，通過內(nèi)源性組織再生修復(fù)腹壁筋膜缺損組織，因此具有抗感染（或耐感染）能力、良好的組織相容性、無長期慢性炎癥、組織粘連程度輕微等優(yōu)點(diǎn)。在疑有腹腔污染可能時(shí)使用，一旦感染也無需去除補(bǔ)片[5]。本例手術(shù)于腹膜外放置生物補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，并予腹帶加壓包扎，術(shù)后恢復(fù)快，隨訪半年未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

另外本例患者因疝囊破潰入院，查血象偏高，不排除腹腔內(nèi)污染可能，術(shù)中對囊袋局部徹底清創(chuàng)，結(jié)合病理回報(bào)，在手術(shù)前后加強(qiáng)抗感染的處理，避免術(shù)后再出現(xiàn)感染可能。因患者高齡，且巨大造瘺口旁疝長期擠壓后在原位置形成一個(gè)巨大的空腔，易復(fù)發(fā)，此時(shí)于空腔處放置引流管負(fù)壓引流，引流空腔處及術(shù)區(qū)殘留血液等，消除空腔，利于組織愈合，預(yù)防感染，術(shù)后術(shù)區(qū)一旦有出血可從引流管引出，避免淤存造成血腫。既可以防止細(xì)菌感染，又使腹膜、腹橫筋膜與補(bǔ)片嵌合，達(dá)到更好的治療效果。術(shù)中將補(bǔ)片置于腹膜前，補(bǔ)片不置入腹腔，前方又有肌肉組織抵擋，增加腹壁張力，并予腹帶加壓持續(xù)固定保護(hù)傷口，防止咳嗽等致腹壓升高使傷口破裂，促進(jìn)愈合。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-21

編輯/杜帆