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        結腸造瘺口旁巨大疝并破潰1例診療體會

        2020-04-07 03:49:26劉珊珊閆海龍劉思凝杜工亮
        醫(yī)學信息 2020年3期
        關鍵詞:綜合治療

        劉珊珊 閆海龍 劉思凝 杜工亮

        關鍵詞:造瘺口旁疝;疝修補術;綜合治療

        中圖分類號:R656.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼:B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.066

        文章編號:1006-1959(2020)03-0191-02

        1臨床資料

        何某,男,67歲。因“造瘺口旁可復性包塊皮膚破潰、滲出,不能還納半年”于2018年11月21日入住陜西省人民醫(yī)院。既往14年前因“直腸癌”行Melis手術治療并行乙狀結腸造口術。入院前1周無意發(fā)現(xiàn)包塊局部皮膚破潰、滲出,見腸管壁外露(圖1)。入院查體:體溫:36.8℃,心率:76次/min,血壓:100/60 mmHg,身高:170 cm,體重:75 kg,可見左上腹造瘺口接造瘺袋通暢,造瘺口旁可見大小約20 cm×15 cm包塊,質軟,無壓痛,局部膨出,可見腸型及蠕動波,表面可見約2 cm×2 cm破潰,有少許滲液,腹壁柔軟,無壓痛、無反跳痛。輔助檢查:血常規(guī):WBC 9.9×109/L,NEU 0.85。上下腹+盆腔CT平掃示:左側盆腔造瘺口疝形成,直腸未見顯示,余未見明顯異常。心肺未見明顯異常。治療:入院后給予抗感染及支持治療,于11月27日在全麻下行腹壁切口疝修補術+嵌頓疝復位松解術+腸粘連松解術:距離包塊邊緣約0.5 cm切皮,逐步進入疝囊,分離至疝環(huán),疝內容為腸管,局部腸管壁與疝囊黏連(圖2),給予分離并將腸管還納入腹腔,關閉腹膜,于腹膜外放置生物疝補片給予修補,疝囊腹膜給予廓清,疝囊修整后放置引流管,逐層關閉腹腔。術后立即送病檢,病理回報:見囊壁樣組織內現(xiàn)為小血管增生,淋巴細胞、中性粒細胞浸潤,病檢組織被覆鱗狀上皮,局部呈乳頭狀增生,間質纖維小血管增生,中性粒細胞浸潤。術后給予腹帶保護傷口,禁食水,造口袋護理避免傷口污染,同時給予營養(yǎng)支持、抗感染、補液等治療。12月5日復查上下腹及盆腔CT較入院前出現(xiàn)左側盆壁造瘺術后改變,造瘺口疝消失。住院期間給予常規(guī)消毒后更換銀離子敷料覆蓋傷口,并予間斷拆除縫線,見傷口愈合良好(圖3)。

        2討論

        造口旁疝病因導致造瘺口旁疝的危險因素大致分為患者相關因素、手術相關因素及術后相關因素。有研究指出[1],造瘺口旁疝多發(fā)生于年齡較大或BMI指數(shù)大于25 kg/m2的患者。本例患者高齡,BMI指數(shù)26 kg/m2,屬于超重,腹壁張力相應會減弱,有形成造瘺口旁疝的可能。另有研究表明[2],行腸造口術的患者中,結腸造瘺口旁疝的發(fā)病率較回腸更高(48% vs 28%),術后1年的發(fā)病率高達50%。本例患者14年前于乙狀結腸行永久性造口術,病史長,易于造瘺口處形成疝?;颊咝g后病理回報多考慮慢性炎癥反應,與巨大疝囊長期膨出進而擠壓局部皮下組織密切相關,使疝囊因炎癥增生變得脆弱,逐漸破潰致腸管壁外露。

        造口旁疝治療雖然腹腔鏡修補術有手術創(chuàng)面小,術野清晰,對周圍組織的影響較小,術后腸道功能恢復快,可縮短住院時長等優(yōu)點,但對于合并腹腔污染可能者,或多次行開腹手術尤其是腸粘連分解術者,或伴有腸管壞死可能者,應慎行腔鏡手術[3]。本例患者入院時已有疝囊破潰致腸管壁外露,考慮到腹腔污染可能,遂行開腹手術修補;且疝囊巨大,內容物為小腸,小腸之間、小腸和疝囊之間粘連緊密,不宜應用腹腔鏡,選用開腹手術。而開放修補的優(yōu)點在于行腸粘連分解術時,可憑術者觸覺分離腸壁及瘢痕組織[4],術中盡量保護腸管,應用剪刀分離,避免電刀較多應用。

        此外,行修補術應盡可能關閉缺損,再用補片進行加強修補。疝環(huán)處肌筋膜的縫合關閉,及補片周邊及中心區(qū)域的妥善固定可選擇抗張強度持久的單股可吸收縫線,補片大小應超疝口缺損邊緣5 cm,盡量覆蓋缺損處,使腹壁組織與補片牢固融合,重建腹壁,恢復腹壁功能。巨大疝形成時,腹膜腔內壓力增加,可將補片置于腹膜外加強腹壁抗張能力。生物補片因其特殊的組成結構,即蛋白與膠原組成的細胞外基質纖維網狀支架,通過內源性組織再生修復腹壁筋膜缺損組織,因此具有抗感染(或耐感染)能力、良好的組織相容性、無長期慢性炎癥、組織粘連程度輕微等優(yōu)點。在疑有腹腔污染可能時使用,一旦感染也無需去除補片[5]。本例手術于腹膜外放置生物補片修補缺損,并予腹帶加壓包扎,術后恢復快,隨訪半年未出現(xiàn)不良反應。

        另外本例患者因疝囊破潰入院,查血象偏高,不排除腹腔內污染可能,術中對囊袋局部徹底清創(chuàng),結合病理回報,在手術前后加強抗感染的處理,避免術后再出現(xiàn)感染可能。因患者高齡,且巨大造瘺口旁疝長期擠壓后在原位置形成一個巨大的空腔,易復發(fā),此時于空腔處放置引流管負壓引流,引流空腔處及術區(qū)殘留血液等,消除空腔,利于組織愈合,預防感染,術后術區(qū)一旦有出血可從引流管引出,避免淤存造成血腫。既可以防止細菌感染,又使腹膜、腹橫筋膜與補片嵌合,達到更好的治療效果。術中將補片置于腹膜前,補片不置入腹腔,前方又有肌肉組織抵擋,增加腹壁張力,并予腹帶加壓持續(xù)固定保護傷口,防止咳嗽等致腹壓升高使傷口破裂,促進愈合。

        參考文獻:

        [1]Kojima K,Nakamura T,Sato T,et al.Risk factors for parastomal hernia after abdominoperineal resection for rectal cancer[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery,2017,10(3):276-281.

        [2]陳富強,陳杰,申英末.造口旁疝的診療現(xiàn)狀及展望[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2014,8(5):470-472.

        [3]崔建鋒.腹腔鏡腸粘連松解術28例體會[J].河南外科學雜志,2017,23(3):48-49.

        [4]楊福全.腹壁切口疝的治療進展和面臨的挑戰(zhàn)[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2014,8(3):199-202.

        [5]陳松耀,戴偉鋼,陳創(chuàng)奇.生物補片在疝與腹壁外科的臨床應用進展[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2018,12(2):90-93.

        收稿日期:2019-10-11;修回日期:2019-10-21

        編輯/杜帆

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