0.05)。治療后, 兩組膝關節(jié)腫脹程度"/>
王俊
【摘要】 目的 探討膝關節(jié)鏡清理術與膝關節(jié)單髁置換術治療中老年膝內側間室骨性關節(jié)炎的療效。方法 55例中老年膝內側間室骨性關節(jié)炎患者, 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為關節(jié)鏡組(28例)和單髁組(27例)。關節(jié)鏡組給予膝關節(jié)鏡清理術治療, 單髁組給予膝關節(jié)單髁置換術治療。比較兩組患者臨床療效;治療后膝關節(jié)腫脹程度及住院時間;治療前后膝關節(jié)疼痛程度、膝關節(jié)功能、關節(jié)炎病變嚴重程度。結果 單髁組總有效率96.30%與關節(jié)鏡組的92.86%比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后, 兩組膝關節(jié)腫脹程度評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);關節(jié)鏡組住院時間(7.37±2.01)d明顯短于單髁組的(18.26±3.85)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后, 兩組視覺模擬評分法(VAS)評分和骨性關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分均較治療前降低, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組VAS評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);關節(jié)鏡組WOMAC評分(24.01±7.63)分明顯低于單髁組的(36.54±9.17)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組美國膝關節(jié)協(xié)會(AKS)評分均較治療前升高, 且關節(jié)鏡組AKS評分(86.89±15.54)分高于單髁組的(74.27±12.25)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 采用膝關節(jié)鏡清理術和膝關節(jié)單髁置換術治療中老年膝內側間室骨性關節(jié)炎均有顯著療效, 但膝關節(jié)鏡清理術在縮短住院時間、改善膝關節(jié)的功能及降低骨性關節(jié)炎評分上有更高的優(yōu)勢, 值得推廣。
【關鍵詞】 膝關節(jié)鏡清理術;膝關節(jié)單髁置換術;膝骨性關節(jié)炎;骨性關節(jié)炎指數(shù)評分
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.037
膝骨性關節(jié)炎(KOA)是一種臨床常見的膝關節(jié)慢性退行性病變, 臨床表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的晨僵、關節(jié)的腫脹和疼痛、活動障礙等[1], 是目前的治療難題之一?,F(xiàn)今常用的手術方式有關節(jié)鏡清理術、單髁置換術及全膝置換術等。其中關節(jié)鏡清理術是通過清理膝關節(jié)增生的滑膜及掉落的軟骨、撕裂的半月板等, 以緩解膝關節(jié)疼痛及活動障礙, 有創(chuàng)傷小、治療時間短的優(yōu)點;但其不能根治本病, 且影響手術的因素多, 使治療效果有限。單髁置換術主要是置換病變的膝關節(jié)間室, 延緩其余間室的損傷, 以達到緩解膝關節(jié)疼痛和改善膝關節(jié)功能的作用, 不僅可保留患者的本體感覺, 而且有出血量少等優(yōu)點, 為遠期全膝關節(jié)置換術提供了條件;但其有嚴格的適應證, 且因有內置物, 可能會導致感染或手術失敗等情況。本院觀察對比了膝關節(jié)鏡清理術和膝關節(jié)單髁置換術的臨床療效, 探討了兩種手術方法的優(yōu)缺點。現(xiàn)匯報結果如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2017年1月~2019年5月本院骨科收治的55例中老年膝內側間室骨性關節(jié)炎患者為研究對象?;颊呔谛g前完善X線或磁共振成像(MRI)等檢查后明確診斷為以內側間室病變?yōu)橹鞯南ス切躁P節(jié)炎。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為關節(jié)鏡組(28例)和單髁組(27例)。關節(jié)鏡組男4例, 女24例;平均病程(5.21±1.54)年。單髁組男3例, 女24例;平均病程(4.97±1.46)年。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查后批準通過, 經患者和家屬同意后簽署知情同意書。
1. 2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療(包括止痛、改善膝關節(jié)炎等)并完善術前準備。
1. 2. 1 關節(jié)鏡組 給予膝關節(jié)鏡清理術治療, 方法如下:患者采用腰部麻醉或硬膜外麻醉, 麻醉成功后患者仰臥于手術臺上, 手術采用的設備為美國施樂輝公司生產。患者大腿中部綁置固定好氣囊止血帶, 常規(guī)入路為膝關節(jié)的前內側或前外側, 開通關節(jié)腔, 通過關節(jié)鏡全面檢查患者髕上囊、內外側踝、內外側半月板、髕骨關節(jié)及交叉韌帶等, 主要觀察滑膜增生、軟骨破壞和變性情況、半月板損傷情況、骨贅和游離體等, 判定膝關節(jié)的損傷程度。再根據(jù)患者的疼痛部位, 選擇適當合理手術方式來清理增生的滑膜和軟骨碎片, 摘除游離體和多余的骨贅, 修整半月板, 再去除剝脫的軟骨, 最后修整關節(jié)面和調節(jié)處于緊張狀態(tài)下的髕骨支持帶, 給予充分止血和大量鹽水沖洗關節(jié)腔后應用彈力繃帶加壓包扎。手術后6 h囑患者行股四頭肌功能的恢復鍛煉, 手術后24 h可在輔助工具幫助下于床邊少量活動(活動后按時冰敷減輕局部炎癥反應)。
1. 2. 2 單髁組 給予膝關節(jié)單髁置換術治療, 假體均為Zimmer M/G單髁置換系統(tǒng)。方法如下:給予患者硬膜外和腰部麻醉聯(lián)合麻醉后仰臥于手術臺上, 屈膝位在髕骨上極到脛骨結節(jié)內側取長約6~8 cm的手術切口。依次切開至關節(jié)囊, 曝露出脛骨平臺和股骨內髁, 分別切除內側半月板、股骨和脛骨側緣骨贅, 重建軟組織平衡(手術時注意保護交叉韌帶)。定位用脛骨髓外定位法, 使力線桿與脛骨骨干平行, 截骨厚度參考術前X線片(關節(jié)間隙>11 mm為輕度狹窄, 9~11 mm為中度狹窄, <9 mm為重度狹窄)。根據(jù)Zimmer M/G專用模板截骨, 測試屈伸間隙, 使之達到平衡;試模測量時所需的股骨假體, 注意按大小和形狀刮除股骨側的軟骨面, 保護髕骨關節(jié)軟骨面;選擇適當厚度的脛骨假體, 使軟組織張力保持平衡, 而安裝試模時應先測屈伸間隙, 用骨水泥固定假體前予“雞尾酒”(凱芬, 得寶松, 羅哌卡因, 嗎啡, 慶大霉素)行關節(jié)腔內廣泛封閉注射, 安裝假體骨水泥固化后檢查膝關節(jié)活動時襯墊是否有撞擊、旋轉等;松止血帶, 止血, 徹底沖洗術口, 在膝關節(jié)屈曲45°下逐層縫合切口, 加壓包扎。
1. 3 觀察指標及判定標準 ①臨床療效;②住院時間;③膝關節(jié)腫脹程度, 根據(jù)腫脹程度分自覺腫脹、微腫而皮紋存在、水腫明顯且皮紋消失、水腫嚴重并且皮膚有水泡出現(xiàn)4級, 對應0~3分, 腫脹程度越嚴重則分數(shù)越高;④膝關節(jié)疼痛程度, 采用VAS量表進行評估, 分數(shù)越高表示患者疼痛越嚴重;⑤膝關節(jié)功能, 采用AKS量表進行評價, 包括疼痛、活動度、穩(wěn)定性等多個方面, 評分越高, 膝關節(jié)功能越好;⑥關節(jié)炎病變嚴重程度, 采用WOMAC量表進行評估, 包括疼痛、僵硬程度和關節(jié)功能, 評分越低, 關節(jié)炎病變程度越輕。
1. 4 療效判定標準 根據(jù)患者治療前后癥狀改善情況將本次治療效果分為:治愈:患者疼痛、僵硬等癥狀消失, 關節(jié)活動功能完全恢復正常;有效:患者主要癥狀基本消除, 關節(jié)功能恢復至可正常工作活動, 生活基本能自理;無效:患者主要癥狀及關節(jié)活動度較治療前無明顯變化, 甚至加重。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。
1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2. 1 兩組臨床療效比較 單髁組總有效率96.30%與關節(jié)鏡組的92.86%比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
2. 2 兩組治療后膝關節(jié)腫脹程度和住院時間比較 治療后, 兩組膝關節(jié)腫脹程度評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);關節(jié)鏡組住院時間明顯短于單髁組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
2. 3 兩組治療前后VAS、AKS和WOMAC評分比
較 治療前, 兩組VAS、AKS和WOMAC評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后, 兩組VAS評分和WOMAC評分均較治療前降低, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組VAS評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);關節(jié)鏡組WOMAC評分明顯低于單髁組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組AKS評分均較治療前升高, 且關節(jié)鏡組高于單髁組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
3 討論
膝骨性關節(jié)炎多發(fā)于>50歲女性, 病情反復發(fā)作, 纏綿難愈, 主要病理特征是骨質增生及關節(jié)軟骨的破壞和變形[2]。膝關節(jié)微創(chuàng)手術是目前臨床治療該病的發(fā)展趨勢, 有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。現(xiàn)今常用的兩種微創(chuàng)手術方式為關節(jié)鏡清理術、單髁置換術。
關節(jié)鏡清理術因手術創(chuàng)傷小、操作簡單和恢復快等特點而廣泛應用于臨床, 主要操作是切除增生滑膜、剝離軟骨、修整半月板和摘除游離體等, 可通過清除病變和增生的組織來處理針對癥狀的病因[2], 但此種治療方法往往存在有清理不完全、對受損軟骨無作用等不足而使治療效果不佳, 而且本手術不能改變膝關節(jié)的病理過程, 因此不能改變膝關節(jié)退行性變的進程。膝關節(jié)單髁置換術作為公認的一種治療中老年膝骨性關節(jié)炎的有效方法, 在治療以膝內側間室退變?yōu)橹鞯幕颊咧腥〉昧己茂熜3-5], 主要是通過植入假體以表面置換單一病變間室, 延緩膝關節(jié)退行性變。由于患者僅置換了病變的脛股間軟骨, 可減少骨質丟失和破壞, 保留患者本體感覺。但由于手術切口小, 無法在術中全面評估膝關節(jié)具體情況, 使治療不徹底;而且需植入假體, 會引起感染及假體不穩(wěn)等情況出現(xiàn)導致手術失敗;再者假體費用較高, 患者適應恢復慢, 為患者家庭和社會帶來了沉重的負擔[6-8]。
在臨床上, 療效和住院時間可有效地反應出手術的效果和手術后患者的創(chuàng)傷大小及恢復情況。觀察本次研究結果, 關節(jié)鏡組總有效率與單髁組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);關節(jié)鏡組住院時間明顯短于單髁組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。證明了膝關節(jié)鏡清理術雖然短期的臨床療效與單髁組無明顯差別, 但住院時間短、術后恢復快, 主要與關節(jié)鏡清理術只清除了病變組織, 對正常組織損傷少, 而具有手術創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點, 明顯縮短了患者的住院時間。治療后, 兩組的VAS評分較治療前明顯降低(P<0.05), 但兩組膝關節(jié)腫脹程度評分和VAS評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。證明了膝關節(jié)鏡清理術和膝關節(jié)單髁置換術均可緩解患者膝關節(jié)疼痛, 但兩組改善的程度和膝關節(jié)的腫脹程度均無差別。
WOMAC評分作為評判膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效指標, 可根據(jù)患者的癥狀和體征來評估關節(jié)炎的嚴重程度和治療效果, AKS評分作為膝關節(jié)的綜合評分標準, 可很好地反應膝關節(jié)的整體功能和形態(tài)。在本次研究中, 治療后, 兩組WOMAC評分均較治療前降低, 且關節(jié)鏡組更低(P<0.05);兩組AKS評分均較治療前升高, 且關節(jié)鏡組更高(P<0.05)。說明關節(jié)鏡清理術在改善患者膝關節(jié)功能和骨關節(jié)炎的效果較單髁置換術更好。這主要與關節(jié)鏡清理術清理掉增生和病變組織后可明顯改善膝關節(jié)的功能, 減輕患者的痛苦感受, 使患者盡快恢復日常生活能力。由于本試驗觀察病例少、觀察時間短, 對于長期臨床療效評估不足, 需要更多樣本和更長時間論證。
綜上所述, 采用膝關節(jié)鏡清理術和膝關節(jié)單髁置換術治療中老年膝內側間室骨性關節(jié)炎均有顯著療效, 但膝關節(jié)鏡清理術在縮短住院時間、改善膝關節(jié)的功能及降低骨性關節(jié)炎評分上有更高的優(yōu)勢, 值得推廣。
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[收稿日期:2020-01-02]