顧詩意 楊帆

摘要：通過對養(yǎng)老護理員隊伍穩(wěn)定性的調(diào)查研究，了解長護險制度對于養(yǎng)老機構(gòu)護理員隊伍離職意愿的影響，為提高護理員隊伍穩(wěn)定性、促進隊伍良性發(fā)展提供長護險政策優(yōu)化對策和建議。采用定性和定量相結(jié)合的調(diào)查研究辦法，對上海養(yǎng)老機構(gòu)和居家養(yǎng)老護理員進行問卷調(diào)查和個別訪談，采用SPSS23.0軟件統(tǒng)計分析調(diào)查資料。結(jié)果顯示，在長護險制度背景下養(yǎng)老機構(gòu)護理員壓力趨多、負擔(dān)趨重、薪酬公平感降低，隊伍穩(wěn)定性受到極大影響，建議通過縮小養(yǎng)老機構(gòu)和居家養(yǎng)老護理員之間的薪酬差距，建立居家養(yǎng)老護理員實地培訓(xùn)基地，注重護理員隊伍的培育和素質(zhì)提升問題，優(yōu)化護理員考核評價標準等一系列措施，優(yōu)化長期護理保險政策。

關(guān)鍵詞：長期護理保險;養(yǎng)老護理員;穩(wěn)定性;T檢驗法

一、問題提出

（一）上海老齡化問題的緊迫性

目前，我國老齡人口（65歲及以上）約占總?cè)丝诒嚷蕿?2.6%左右，而上海則高達16.6%，這就意味著近五個上海人中就有一個老人，且有十分顯著的上升趨勢。

上海老年人群具有一定的地方特點，如人口基數(shù)大，老齡化程度高且發(fā)展速度快，許多老年人退休很早，“未富先老”，精神文化需求日益增長，失能失智需要日常照護的老人多，無子女或與子女分居的“純老人”多等。預(yù)計到2025年，上海65周歲及以上老人將達到峰值400萬，約占總?cè)丝跀?shù)的29%，其中10%是85歲以上的高齡老人。[1]上海人口年齡結(jié)構(gòu)的特殊性，使得上海成為全球十分罕見的超大型老齡人口城市，由此可見，未來上海將面臨的老齡化壓力非常巨大，而養(yǎng)老護理員隊伍的數(shù)量、質(zhì)量和穩(wěn)定性也將直接影響到上海的養(yǎng)老服務(wù)狀況，隨著上海人均壽命的逐年提高，會有越來越多的高齡老人、失能失智老人需要專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)。如何培育、壯大養(yǎng)老機構(gòu)護理員隊伍并提升其隊伍穩(wěn)定性，是本文擬解決的重點問題。

（二）養(yǎng)老護理員的重要性

養(yǎng)老護理員作為養(yǎng)老服務(wù)體系中最大的職業(yè)群體，對養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展和走向有著十分重要的影響。養(yǎng)老護理從業(yè)人員短缺問題不僅僅是老齡化速度愈發(fā)加快的中國正在面臨的問題，更是全球問題，聯(lián)合國國際老齡問題研究所所長馬文·福爾摩撒提醒，養(yǎng)老護理人才職業(yè)化，對中國迎接人口老齡化的挑戰(zhàn)至關(guān)重要。[2]

截至目前，《上海市老年醫(yī)療護理服務(wù)體系發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中的各項目標任務(wù)都在穩(wěn)步推進過程當中，唯有“全市養(yǎng)老護理員數(shù)量”一項遠未達標。[3]為什么我們留不住養(yǎng)老護理員？為什么大家都不愿意在養(yǎng)老機構(gòu)做護理員？他們的工作壓力、照護負擔(dān)是否與他們的收益回報成正比？如何吸引更多高素質(zhì)人才加入養(yǎng)老護理員隊伍？這些問題都亟需運用執(zhí)政智慧加以解決。

（三）長護險制度在上海的實施

長期護理保險（為行文方便，以下皆簡稱為長護險）制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。這項制度在歐美等發(fā)達國家已推行多年，有相對成熟的運作模式和較好的效果。

2017年1月，上海在金山、徐匯、普陀三區(qū)進行長護險試點工作。2017年2月，上海市人力資源和社會保障局、上海市醫(yī)療保險辦公室聯(lián)合印發(fā)《上海市長期護理保險試點辦法實施細則（試行）》，2018年1月開始在全市范圍內(nèi)鋪開并推行長護險政策，很大程度上緩解了失能失智老人居家護理問題，也分擔(dān)了養(yǎng)老機構(gòu)的床位壓力，取得了顯著效果。然而，新政推行也帶來了一些負面影響。本文擬從長護險政策對養(yǎng)老機構(gòu)護理員穩(wěn)定性影響這一切口入手，研究長護險政策的優(yōu)化空間，提出具有操作性的意見建議。

二、文獻綜述

（一）關(guān)于長期護理保險的研究綜述

國內(nèi)研究者對于不同國家的長護險制度進行了一系列探究，總結(jié)了長護險制度在這些國家能夠成功的原因及其啟示。目前研究最為集中的是德國、日本和美國三個國家。

德國長護險制度體現(xiàn)了四大理念：一是國家集權(quán)與地方分權(quán)治理相結(jié)合的治理理念;二是制度覆蓋遵循以護理需求為基礎(chǔ)的普遍性原則;三是制度給付實行預(yù)算原則和費用控制原則;四是制度籌資中強調(diào)福利多元主義理念。但它缺點在于，地方政府既有所撤退又繼續(xù)承擔(dān)責(zé)任，制度既有普遍性覆蓋又要進行預(yù)算控制，處于一種“矛盾的平衡”中，而一旦失衡，其收支便難以為繼。[4]

日本長護險資金采用“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，資金一半來源于保費，一半來源于稅收，收繳的資金被用于向參保人員提供不同形式的護理服務(wù)。被保險人被分為七個護理等級，為其提供護理服務(wù)（包括居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)）、預(yù)防性服務(wù)以及社區(qū)密集型服務(wù)。它實現(xiàn)了國家、地方和家庭在老年人贍養(yǎng)問題上的責(zé)任分配，充分發(fā)揮了養(yǎng)老護理服務(wù)市場中各個主體的作用，但也面臨著運營費用急劇增加、老年人群體負擔(dān)不斷加重等一系列挑戰(zhàn)。[5]

在美國，長護險由保險公司作為公司產(chǎn)品進行銷售，可直接賣給個人，也可通過團體保險計劃獲得。保險提供的護理服務(wù)包括治療性的專業(yè)護理服務(wù)，如診斷、預(yù)防和康復(fù)，以及家庭護理服務(wù)，主要是為失能者提供一些日?；顒拥膮f(xié)助。商業(yè)長期護理保險的優(yōu)勢在于：自愿參保，供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)，較為靈活、多樣、自由，其劣勢也十分明顯：較多居民承受能力有限，難以承擔(dān)高額保費。[6]

（二）關(guān)于養(yǎng)老護理員的研究綜述

龍玉其認為，養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員供給存在數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不優(yōu)、素質(zhì)不高、專業(yè)不夠、流動頻繁的問題。其原因包括：薪酬福利待遇水平低、勞動強度大、條件差、護理人員地位不高等。[7]陳濤、肖云通過調(diào)查訪談發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)護理員培訓(xùn)問題存在政策扶持不足、培訓(xùn)體系不完善、激勵措施過于單一等問題。[8]胡芳肖、賈冰鑫、王育寶認為，文化程度對機構(gòu)養(yǎng)老護理員的留職意向會產(chǎn)生負影響，技術(shù)職稱和護理工作年限會產(chǎn)生正影響，高齡護工留職傾向明顯高于低齡護工，工資待遇、日均工作時數(shù)、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展空間與護理員留職意愿顯著正相關(guān)，而職業(yè)培訓(xùn)和激勵措施影響不大。[9]

田義華等對重慶市養(yǎng)老機構(gòu)護理員工作認知與離職意愿進行了相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)護理員的工作認知水平對離職意愿的影響較大，其中職業(yè)認同感是最大的影響因素。[10]李紹明分析了居家養(yǎng)老護理員的素質(zhì)現(xiàn)狀，認為法治意識有待增強、文化程度不高、專業(yè)技能較低、工作態(tài)度較差是居家養(yǎng)老護理員目前普遍存在的問題。[11]

三、對象與方法

（一）研究對象

2019年7月～8月，筆者采取隨機抽樣調(diào)查方法和個別訪談辦法，對上海地區(qū)居家養(yǎng)老護理員（91人）和養(yǎng)老機構(gòu)長護險護理員（97人）進行護理員隊伍穩(wěn)定性調(diào)查，回收問卷188份，對無效問卷進行剔除，所得有效問卷為171份，有效率為90.9%。

（二）測量工具

采用自行設(shè)計的問卷和訪談提綱進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括個人基本情況、工作壓力量表、離職意愿量表、組織公平感量表等共38個條目。調(diào)查表經(jīng)醫(yī)療保障、養(yǎng)老護理、居家養(yǎng)老方面專業(yè)人士審閱后在小范圍內(nèi)進行預(yù)調(diào)查，并對調(diào)查員進行了簡單培訓(xùn)。由于護理員大多只有初中文化水平，在問卷填寫過程中加以解釋和指導(dǎo)，確保問卷有效度。

1.養(yǎng)老護理員個人基本情況調(diào)查表

針對護理員工作特點，對可能與護理員離職意愿有較密切聯(lián)系的因素進行調(diào)查，包括年齡、從事該行業(yè)的時間、技能培訓(xùn)意愿、家人支持、每日工作時間、每周工作天數(shù)、月平均收入、單位繳納社保情況等。

2.工作壓力量表

包括工作是否影響了自己的業(yè)余時間、是否使你感到壓力很大、影響與家人朋友的關(guān)系、影響健康等11個問題，衡量居家養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)護理員在工作壓力上的區(qū)別。

3.離職意愿量表

包括是否有辭職想法、是否愿意立刻辭職、是否準備在半年內(nèi)辭職、是否在尋找其他工作等四個問題，衡量居家養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)護理員對待離職問題的態(tài)度和行為區(qū)別。

4.組織公平感量表

包括收入公平感、領(lǐng)導(dǎo)方式公平感和組織流程公平感共計13個問題。

（三）調(diào)查方法

運用現(xiàn)場定量調(diào)查與小組定性訪談等方式獲取相關(guān)資料，調(diào)研人員經(jīng)過前期充分準備，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，采取調(diào)研前說明溝通、調(diào)研中解釋指導(dǎo)、調(diào)研后審核數(shù)據(jù)等方式，確?；厥諉柧淼臄?shù)量和質(zhì)量，收集到的資料運用描述性分析、相關(guān)分析和T檢驗法對兩組人員（受長護險政策影響的機構(gòu)養(yǎng)老護理員和未受影響的居家養(yǎng)老護理員）進行分析。

四、分析與論證

本文運用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查的數(shù)據(jù)進行T檢驗，此次數(shù)據(jù)比對選取的居家養(yǎng)老護理員均不提供長護險42項照護服務(wù)，而機構(gòu)收住老人多為失能失智老人，故機構(gòu)護理員統(tǒng)一提供長護險42項照護服務(wù)，且多照護的是5級、6級重癥老人。在這樣的大前提下，首先對比居家養(yǎng)老護理員和養(yǎng)老機構(gòu)護理員在個人基本情況方面存在的差異（見表1）。初步分析可以看到：一是養(yǎng)老機構(gòu)護理員更為年輕。平均年齡在46.7歲左右，居家養(yǎng)老護理員平均年齡在53.8歲左右;二是子女情況存在一定差異。機構(gòu)護理員“有子女，但子女未婚”居多，居家養(yǎng)老護理員“有子女，子女已婚未育”居多;三是其他收入上存在差異。機構(gòu)護理員“無其他收入”居多，而居家養(yǎng)老護理員仍有一定其他收入;四是護理老人情況尚存在差異。機構(gòu)護理員照護5級、6級重癥老人居多，居家養(yǎng)老護理員護理2～4級輕度老人居多。

比較居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老護理員在工作壓力、離職意愿、組織公平感方面存在的差異（見表2），可以看到：

（1）每日工作時間存在差異。居家每日工作時間多為4～8小時，機構(gòu)養(yǎng)老護理員多為8～12小時。

（2）護理技能培訓(xùn)意愿存在差異。居家養(yǎng)老護理員更愿意參與培訓(xùn)，這也與她們的目前持證情況呈反向相關(guān)狀態(tài)。

（3）家人支持情況差異顯著。居家養(yǎng)老護理員家人“非常支持”居多，機構(gòu)護理員家人支持情況僅為“一般”。

（4）每日工作時間與每周工作天數(shù)存在差異。這與機構(gòu)翻班制情況有關(guān)，總體而言機構(gòu)養(yǎng)老護理員工作量更大、工作時間更長。

（5）工作壓力方面存在顯著差異。從表3中可以看到，居家養(yǎng)老護理員工作壓力基本為零，而機構(gòu)養(yǎng)老護理員普遍存在壓力感、煩惱、業(yè)余時間受到影響、健康受到影響、對老人不知如何是好等負面情緒，這些問題值得引起重視。

（6）辭職想法方面存在差異。居家“從未有過辭職想法”居多，機構(gòu)護理員“有時想辭職”居多，并有一定的辭職準備。

（7）組織公平感方面存在顯著差異。居家養(yǎng)老護理員多認為自己的薪水與他人相比是公平合理的，且與自己的工作表現(xiàn)、努力程度、工作量、工作責(zé)任是相當?shù)?但機構(gòu)養(yǎng)老護理員在組織公平感尤其是收入公平感方面呈“極為不滿意”狀態(tài)。

綜合上述數(shù)據(jù)，每日工作時間、家人支持情況、工作壓力、薪酬公平感與離職意愿的相關(guān)性較強，且每日工作時間、工作壓力對離職意向有正向預(yù)測作用，家人支持情況、薪酬公平感對離職意愿有負向預(yù)測作用。這與蘇吉兒等“社會支持對養(yǎng)老護理員的離職意愿影響較大”的結(jié)論一致。[12]

在長護險制度實施以后，養(yǎng)老機構(gòu)護理員在完成原來的工作之外，護理員還需要對所服務(wù)的老人每月設(shè)計護理計劃、每日勾選照護項目、定期考核照護能力，且由于醫(yī)保部門并不對民政管轄的養(yǎng)老機構(gòu)護理員提供長護險補貼，導(dǎo)致機構(gòu)護理員工作量增加、壓力變大、組織公平感尤其是薪酬公平感相較居家養(yǎng)老護理員出現(xiàn)了明顯差異。

定性訪談中，我們發(fā)現(xiàn)：機構(gòu)護理員普遍反映在長護險制度實施后，工作強度更大了，在完成每日照護任務(wù)后，還需要花大量時間“做功課”，填寫長護險42個項目表。但工作量的變化并未帶來任何薪資待遇的提升，導(dǎo)致護理員隊伍的薪酬公平感大大降低。與此同時，對于機構(gòu)護理員的長護險定期考核標準完全沿用了醫(yī)保部門對醫(yī)院系統(tǒng)護師的考核標準，但護師與機構(gòu)護理員無論是人員素養(yǎng)，還是從業(yè)內(nèi)容上都存在著顯著區(qū)別，考核標準有一定的不適用性。護理員們普遍反映，考試變多了，壓力變大了，工作難度增加了，辭職想法更多了，長此以往，長護險制度對養(yǎng)老機構(gòu)護理員隊伍的穩(wěn)定性影響很大，不容小覷。這一問題與劉田靜在研究中發(fā)現(xiàn)的“護理服務(wù)質(zhì)量評估體系不夠完善”一致。[13]

養(yǎng)老機構(gòu)負責(zé)人反映，在長護險政策實施前，本身就面臨著護理員“招工難”的問題，基本屬于“流失一個，少掉一個”。長護險制度實施以后，養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)了許多讓他們感到十分無奈的現(xiàn)象。有的護理員把機構(gòu)當成了護理能力的“培訓(xùn)點”，由于部分護理站要求從業(yè)人員有一定的養(yǎng)老護理經(jīng)驗，她們會選擇報名進入機構(gòu)“工作”一段時間，在有了一定的工作經(jīng)歷和實操經(jīng)驗后辭職，從事居家養(yǎng)老長護險服務(wù)。但培訓(xùn)一個護理員也需要機構(gòu)投入大量的人力、物力和資源，這樣的人員流動不僅讓機構(gòu)“很受傷”，也在一定程度上影響了機構(gòu)護理員隊伍的穩(wěn)定性。此外，退休后的護理員被返聘回院內(nèi)繼續(xù)工作的意愿大大下降，也出現(xiàn)了辭職跳槽變多的問題。由于機構(gòu)護理員專業(yè)性強、有多年護理經(jīng)驗，養(yǎng)老機構(gòu)經(jīng)常選擇退休后返聘的方式延長護理員的工作時間。但長護險制度以后，退休的護理員幾乎百分之百拒絕了返聘要求，選擇從事長護險居家養(yǎng)老護理工作。原因也是顯而易見：收入更高、壓力更小、工作時間彈性、護理更為輕松。原本辭職的護理員多為家庭原因，如父母身體、第三代出生等，但現(xiàn)在由于長護險居家護理工作的種種優(yōu)點，使得一些機構(gòu)護理員隊伍的穩(wěn)定性問題受到了一定影響。

長護險政策自推行以來，有效解決了失能失智老人居家照護問題，緩解了此類家庭的照護負擔(dān)，避免了老人身體狀況的惡化，減輕了養(yǎng)老機構(gòu)的入住擁擠問題。雖然是利民惠民的好政策，但受限于政策推出時間較短、政策醞釀時間不長、政策考慮受惠群眾多于服務(wù)提供者、政策可參考可借鑒的成功經(jīng)驗不多等各種原因，長護險政策目前只能呈現(xiàn)出一個在能力范圍內(nèi)的“較優(yōu)解”狀態(tài)。從目前的數(shù)據(jù)收集情況來看，長護險服務(wù)的提供者——養(yǎng)老護理員隊伍正面臨著穩(wěn)定性受影響、未來發(fā)展不容樂觀等問題，將制約長護險政策的良性發(fā)展和影響的擴大。從目前調(diào)查和數(shù)據(jù)分析不難看到，長護險政策使得養(yǎng)老機構(gòu)護理員工作量增加、壓力變大、薪酬公平感變低、離職意愿增強。這與陳培等得出的“員工感到分配公平時離開組織的動機大大減少”;與張新慶等得出的“較差的薪酬公平性影響醫(yī)療隊伍穩(wěn)定性、降低其工作積極性”等結(jié)論一致。[14]

五、結(jié)論

長護險政策穩(wěn)定、可持續(xù)的長遠發(fā)展離不開養(yǎng)老護理員的專業(yè)照護、隊伍的相對穩(wěn)定和數(shù)量上的持續(xù)增長。作為一個新推出的政策，長護險有一定的調(diào)整空間，筆者就調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題擬出以下四個意見建議。

一是縮小養(yǎng)老機構(gòu)和居家養(yǎng)老護理員之間的薪酬差距。這一問題當中涉及到多頭管理，因此既是最大的問題，也是最難解決的問題。醫(yī)保部門是否可以探討將長護險護理考核與薪酬獎勵掛鉤制度，由于機構(gòu)護理員一般具有更高的專業(yè)素養(yǎng)，也更容易在考核中取得更好的成績，通過考核獎勵的方式發(fā)放長護險補貼，能夠縮小機構(gòu)和居家護理員之間的收入差距，也會提升護理員的技能培訓(xùn)意愿，對護理員的技能提升有一定的正向激勵作用。

二是建立居家養(yǎng)老護理員實地培訓(xùn)基地，通過購買服務(wù)的方式給予養(yǎng)老機構(gòu)一定的培訓(xùn)補貼。既然出現(xiàn)了“把機構(gòu)當培訓(xùn)基地”的現(xiàn)象，說明這當中存在著需求，也有一定的合理空間。醫(yī)保部門可通過在養(yǎng)老機構(gòu)掛牌、購買培訓(xùn)服務(wù)的方式，在機構(gòu)專門、專人、定時定點開展長護險護理項目的實操培訓(xùn)課程，通過邀請富有經(jīng)驗的機構(gòu)護理員上課的方式，給予機構(gòu)和護理員一定的經(jīng)濟補貼，也可以為居家護理員提供系統(tǒng)性、高效率、專業(yè)化的實操培訓(xùn)。

三是重視護理員隊伍的培育和素質(zhì)提升問題，使得政策更具前瞻性。從長護險資金池內(nèi)撥付更高比例資金用于護理員隊伍的技能培訓(xùn)、職業(yè)素養(yǎng)提升等課程，同時，鼓勵專業(yè)院校、職業(yè)技能培訓(xùn)中心開設(shè)養(yǎng)老護理類專業(yè)，并可以通過簽約（承諾在機構(gòu)服務(wù)達到一定時間）的方式減免學(xué)費等方式，建立院校-機構(gòu)的正向流動，將專業(yè)人才導(dǎo)流至養(yǎng)老機構(gòu)，確保機構(gòu)護理員隊伍的可持續(xù)發(fā)展。

四是優(yōu)化護理員考核評價標準。應(yīng)針對三類不同護理員（居家、機構(gòu)、醫(yī)院）設(shè)計相對應(yīng)的考核評價標準，切實考慮到護理員的實際情況，合理設(shè)計考評體系，綜合考量機構(gòu)護理員的工作量和業(yè)務(wù)壓力，適當減少文書檔案和書面考核要求，用更簡便、更實操、更貼近機構(gòu)實際情況的考評標準使機構(gòu)護理員的考核壓力更合理化，考核結(jié)果更貼近她們的實際表現(xiàn)。

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