肖瑤，龔連生，李曉莉，李年豐，王淵璟，劉剛，林伶，鄒明皓，周文炫

（中南大學湘雅醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 長沙 410008）

手術仍是目前治療肝腫瘤的最主要手段，實現(xiàn)R0切除的同時確保剩余肝臟功能體積足夠是取得良好療效的前提。如果切除肝臟體積過大，術后殘肝體積不足，可能引起肝功能失代償從而導致肝衰竭，因此難以達到R0 切除[1-2]。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）作為一種新術式常用于治療巨大或多發(fā)性肝腫瘤，被譽為肝膽外科領域革命性突破[2-3]。二步肝切除術的第1 次手術后殘肝體積可在1周左右增長到74%，達到標準肝體積，從而在安全的基礎上實現(xiàn)根治[4-5]。以前一些對一期根治性手術具有禁忌證的患者，通過ALPPS 可以在1 次住院期間創(chuàng)造條件獲得根治性切除的機會，體現(xiàn)該術式良好的應用前景[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年10月中南大學湘雅醫(yī)院接受腹腔鏡輔助ALPPS 術的右肝巨大型或多發(fā)肝腫瘤患者10 例。其中，男性9 例，女性1 例；年齡（50.4±2.7）歲；體重指數(shù)（26.9±5.8）kg/m2。納入標準：術前Child 肝功能評分為Child-Pugh A 級；吲哚菁綠（ICG）試驗15 min 滯留率＜10%；25%≤剩余肝臟體積占標準肝臟體積百分比≤35%；體力狀況ECOG 評分0 或1分。本研究獲得患者的知情同意。

1.2 方法

結合患者肝功能、B 超、CT 等檢查進行術前評估，剩余肝臟體積占標準肝臟體積百分比為（26.6± 1.8）%。根據(jù)《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011 版）》，肝切除術后剩余肝臟體積＜40%則不適合行根治性右半肝切除術，因此擬對患者行腹腔鏡輔助ALPPS。

1.2.1 術前3D 打印 通過重建CT 圖像，建立3D 模型，通過3D 打印技術打印模型（見圖1～3），將肝臟儲備功能的評估與肝臟體積的測算相結合，建立肝臟切除安全限量的評估系統(tǒng)，針對具體患者制訂肝切除量個體化手術決策和規(guī)劃。

1.2.2 第1 步手術 全身麻醉后，患者取仰臥、頭高腳低位，右側(cè)抬高30～45°，建立二氧化碳氣腹12～ 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍上緣建立觀察孔，操作孔及助手孔分布于鏡子兩側(cè)（見圖4）。分離出右肝蒂，懸吊絲線標記；剪開右側(cè)肝蒂Glisson 鞘，分離并結扎門靜脈右支（見圖5、6）。完全離斷肝實質(zhì)（見圖7），分別于肝斷面、肝后留置引流管（見圖8）。

1.2.3 第2 步手術 第1 步手術后（14.0±3.5）d分別行第2 步手術?；颊唧w位同第1 步手術，全身麻醉后做肋緣下斜切口。探查見肝左葉色澤紅潤，體積明顯增大，肝右葉萎縮，以直線切割閉合器離斷右肝蒂，縫合加固右肝蒂斷端，離斷右肝周圍韌帶，離斷肝右靜脈和肝短靜脈，連同腫瘤完整切除右半肝（見圖9），腫瘤最大直徑12 cm，切緣1.5 cm（見圖10）。清洗腹腔，右膈下留置腹腔引流管。

1.2.4 手術儀器 常規(guī)腹腔鏡手術操作器械（日本奧林巴斯公司），腹腔鏡系統(tǒng)（日本奧林巴斯公司），強生腔鏡切割閉合器（美國強生公司）。

圖1 術前CT

圖2 3D 打印圖像

圖3 3D 打印模型

圖4 Trocar 的位置

圖5 懸吊右側(cè)肝蒂

圖7 肝斷面放置止血材料

圖8 第1 步術后

圖9 第2 步術中

圖10 腫瘤標本

1.3 隨訪

患者術后第1年每3 個月，超過1年每半年,門診行B 超、CT 及實驗室檢查，了解肝臟及肝功能恢復情況，隨訪（24±8）個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 和GraphPad 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。

2 結果

第1 步手術時間為（245±48）min，術中出血量為（650±194）ml。術后患者一般情況良好，第1、2 天下床活動，2～4 d 恢復飲食，圍手術期各觀測指標變化 見表1。谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶在術后第1 天達到高峰，分別為（1 052.3±452.3）和（1 256.7±521.9）u/L，術后給予保肝和抗生素等對癥治療，無手術并發(fā)癥發(fā)生，第2 步術前剩余肝臟體積達到標準肝臟體積（55.2±7.7）%（見圖11），達到安全切除標準。

第2 步手術時間為（155±45）min，術中出血量為（875±85）ml。術后1周左右CT 檢查示剩余肝臟體積繼續(xù)增大，達到標準肝體積（62.8±12.1）%（見圖12）。肝功能和凝血功能指標逐漸恢復，術后2 例發(fā)生膽漏，經(jīng)充分引流等保守治療后于術后1 個月治愈，其余無文獻中報道的肝衰竭、嚴重感染等手術并發(fā)癥，無圍手術期死亡病例?；颊咝g后病檢1 例為原發(fā)性肝癌，1 例膽管癌，1 例直腸癌肝轉(zhuǎn)移[該患者第1 步手術同時行腹腔鏡下直腸癌根治術（DIXON 術式）]。術后隨訪，3 例患者分別于術后3、6 和11 個月因腫瘤復發(fā)而死亡。

圖11 第1 步術后CT

圖12 第2 步術后CT

3 討論

肝切除術是治愈肝腫瘤的重要方法。但由于術后剩余肝臟體積不足，大量肝癌患者失去手術機會[2]。 門靜脈分支結扎、門靜脈分支栓塞及經(jīng)動脈化療栓塞術是刺激剩余肝臟增生的傳統(tǒng)方式。門靜脈分支栓塞目前應用較多，一般需要等待較長時間才能使殘肝體積得到明顯增生，往往腫瘤會在這段時間內(nèi)發(fā)生進展或廣泛轉(zhuǎn)移，從而失去根治性切除機會[2]。ALPPS 是近年來新制訂的手術策略[3-7]，剩余肝臟體積可在第1次手術后7 d 左右迅速增生。2007年德國SCHLITT等[6]成功施行首例ALPPS。隨后德國5 個中心成功施行25 例ALPPS，第1 步手術后中位等待時間為9 d，剩余肝臟體積平均增長到74%，均達到手術條件，術后6 個月患者總體生存率為86%，但該研究中病例多為未合并肝硬化的結直腸癌肝轉(zhuǎn)移。

本研究引入3D 肝臟重建與3D 打印技術，將肝臟儲備功能的評估與肝臟體積的測算相結合，建立肝臟切除安全限量的評估系統(tǒng)，這是臨床針對具體患者進行肝切除量個體化手術決策和規(guī)劃的前提。3D 打印技術在術前規(guī)劃的巧妙運用，可用來解決實際應用中的一些問題，有助于更好地術前規(guī)劃、手術演練，減少手術并發(fā)癥，提高手術成功率，更好地進行醫(yī)患溝通和科研教學。此外，常規(guī)ALPPS 第1、2 步手術多為傳統(tǒng)開腹手術，患者在短時間內(nèi)需要經(jīng)歷2 次開腹手術，由于創(chuàng)傷較大，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，其中膽漏合并感染是患者術后死亡的重要原因[8]。腹腔鏡輔助ALPPS 相對于開放手術，具有以下優(yōu)點：首先創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，切口美觀而且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，更重要的是患者術后腹腔粘連輕，便于第2 步手術。而腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術對比，其遠期生存率、復發(fā)轉(zhuǎn)移等指標差異無統(tǒng)計學意義[9]。MACHADO 等[10]研究結果跟筆者一致，腹腔鏡ALPPS 可以解決第1 步手術后腹腔內(nèi)形成較重粘連影響第2 步手術的問題，并認為腹腔鏡ALPPS是可行的[10]。筆者在既往實施再次肝切除術治療肝癌的患者中也發(fā)現(xiàn)首次腹腔鏡肝切除術后腹腔粘連較輕，有利于再次手術。

腹腔鏡輔助ALPPS 主要技術難點和挑戰(zhàn)在于：在第1 步手術中，首先游離肝周韌帶，建立肝后隧道，采用前入路方式原位完全離斷肝實質(zhì)。肝實質(zhì)離斷過程中，確保左、右兩側(cè)肝臟重要管道結構的完整性，兩側(cè)肝斷面徹底止血，防止膽汁漏。在第2 步手術中，腹腔內(nèi)仍不可避免地存在炎癥、粘連，并且臨近重要解剖結構。因此分離粘連需輕柔，避免副損傷[11]。國外關于ALPPS 的研究中所選患者多為結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者[12]，均無肝硬化，可能原因為擔心肝硬化影響肝臟代償和再生能力。在我國乙肝是導致肝癌的重要病因，且患者通常合并有肝硬化，探索應用ALPPS 治療合并肝硬化的肝癌患者具有重要的臨床意義。CAVANESS 等[13]報道對合并肝纖維化和門靜脈癌栓的肝癌患者實施ALPPS 后未發(fā)生肝衰竭等并發(fā)癥?！陡吻谐g前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011 版）》以及國外研究結果表明：合并肝硬化患者行肝切除術后剩余肝臟體積＞ 40%[1，14]。適當延長二步手術的間隔時間，ALPPS 仍可以安全地應用于巨大肝腫瘤患者[15]。

ALPPS 是頗具風險的術式，其開展需嚴格把握手術適應證及禁忌證，本研究中無嚴重并發(fā)癥及圍手術期死亡患者，主要得益于手術適應證的把握，隨著經(jīng)驗的積累，筆者認為在手術適應證把握有幾個方面值得注意：術前Child 肝功能評分為Child-Pugh A 級；ICG試驗15 min 滯留率＜10%；25%≤剩余肝臟體積占標準肝臟體積百分比≤35%；這3點提示患者肝功能良好，間接反映肝細胞再生能力強，有利于術后恢復，降低肝衰竭的可能性?；颊呋顒幽芰ν耆＃c起病前活動能力無任何差異；或者能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動，滿足以上條件的患者往往更能耐受手術，術后恢復更佳。然而，對門靜脈癌栓形成或者肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，治療效果可能不佳，筆者尚不推薦二步肝手術治療。

腹腔鏡輔助ALPPS 治療巨大肝腫瘤安全、可行，但手術技術要求較高，3D 打印技術的應用對術前規(guī)劃有重要意義。有關腹腔鏡輔助ALPPS 治療巨大肝腫瘤的適應證選擇、肝硬化程度與手術效果的關系、肝再生機制及遠期腫瘤學效果等問題有待進一步深入研究。