張議元，孫宏源，杜元灝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

輕度認(rèn)知障礙是介于正常和老化之間的一種過(guò)渡階段的認(rèn)知障礙，處在這個(gè)階段的個(gè)體存在超出其年齡所允許的記憶或其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害，但仍能維持功能完好，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)今社會(huì)逐步老齡化，輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病率隨之升高，已經(jīng)成為重要的社會(huì)健康問(wèn)題。輕度認(rèn)知障礙在一定程度上可以代表老年癡呆癥的臨床前期。近年來(lái)糖尿病與輕度認(rèn)知障礙的相關(guān)研究已成為熱點(diǎn)，有研究表明[1]糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者高出1～3 倍，最終約10%糖尿病患者發(fā)展為癡呆，糖尿病和糖耐量異常加速認(rèn)知功能障礙向癡呆進(jìn)展。由于該病起病隱匿，早期癥狀不突出，故多被臨床忽視，因此，早期正確診治和識(shí)別糖尿病性輕度認(rèn)知障礙對(duì)干預(yù)、防止癡呆的發(fā)生有著特別重要的意義。目前輕度認(rèn)知障礙的診斷多采用量表評(píng)估，但量表評(píng)估多帶有主觀性，對(duì)亞臨床階段及早期的診斷缺乏客觀性、敏感性，因此，本研究旨在探討中長(zhǎng)潛伏期體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential,SEP）技術(shù)與認(rèn)知功能的相關(guān)研究，從而能較早且客觀地評(píng)價(jià)糖尿病患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月—2018年9月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院受試者90 例，均經(jīng)知情同意后志愿加入。

1.1.1 分組 共招錄3組人員，分別為健康受試者（正常組）、無(wú)認(rèn)知障礙糖尿病患者（無(wú)認(rèn)知障礙組）及輕度認(rèn)知障礙糖尿病患者（輕度認(rèn)知障礙組），每組各招錄30 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)人員。

1.1.2 正常組 30 例知情同意的健康志愿者，其中，男性15 例，女性15 例；年齡28～69 歲。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體和常規(guī)神經(jīng)速度檢測(cè)及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分，排除MMSE 評(píng)分＜27分，MoCA 評(píng)分＜26分及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.1.3 無(wú)認(rèn)知障礙組 選入門(mén)診、住院糖尿病患者30 例。其中，男性12 例，女性18 例；年齡31～70 歲，病程1～20年。所有患者均行血壓、心電圖常規(guī)檢查，以及空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)及24 h 尿蛋白定量實(shí)驗(yàn)室檢查，并同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和神經(jīng)系統(tǒng)查體。MMSE 評(píng)分≥ 27分，MoCA 評(píng)分≥26分。

1.1.4 輕度認(rèn)知障礙組 共篩查門(mén)診、住院糖尿病患者30例。其中，男性14 例，女性16例；年齡35～70 歲，病程10～20年。所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查符合納入標(biāo)準(zhǔn)，MMSE 評(píng)分24～26分，MoCA 評(píng)分24 或25分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1999年WHO 頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。①有糖尿病的典型癥狀，并且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。隨機(jī)是指1 天當(dāng)中的任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐的時(shí)間。典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴及無(wú)其他誘因的體重下降。②空腹血 糖≥7.0 mmol/L。空腹?fàn)顟B(tài)定義為至少8 h 內(nèi)無(wú)熱量攝入。③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）時(shí)，2 h 血糖≥ 11.1 mmol/L，OGTT 仍按WHO 的要求進(jìn)行。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者在次日復(fù)診仍符合3 條標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診為糖尿病。

1.2.2 輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2006年中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)專家組《中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①以記憶障礙為主訴，且有知情者證實(shí)；②其他認(rèn)知功能相對(duì)完好或輕度受損；③日常生活能力不受影響；④未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤排除其他可引起腦功能衰退的系統(tǒng)疾??；⑥總體衰退量表（GDS）評(píng)分為2 或3分，臨床癡呆量表（CDR）評(píng)分為0.5分，記憶測(cè)查分值在年齡和教育匹配對(duì)照組1.5 標(biāo)準(zhǔn)差以下，且MMSE ≥24分或Mattis 癡呆評(píng)價(jià)表（DRS）≥123分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

目前對(duì)糖尿病認(rèn)知功能障礙尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要采用MMSE 及MoCA。MMSE 是癡呆篩查的首選量表，主要包括7 個(gè)方面（時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間），總分30分，得分越高認(rèn)知功能越好，得分≥ 27分為認(rèn)知功能正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙。研究證明[3]MoCA 篩查MCI 有很高的敏感性，優(yōu)于MMSE。MOCA 評(píng)分包含8 個(gè)認(rèn)知項(xiàng)目（記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言功能、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力），總分30分，得分≥26分為認(rèn)知功能正常，＜26分為認(rèn)知功能障礙。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征；③無(wú)糖尿病及其他周圍神經(jīng)病變；④常規(guī)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)及針極肌電圖檢測(cè)正常；⑤血壓、心電圖、肝腎功能、24 h 尿蛋白定量測(cè)定檢測(cè)等正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力、聽(tīng)力障礙或語(yǔ)言交流障礙；②精神障礙病史；③糖尿病急慢性綜合征病史；④心腦血管疾病史；⑤其他嚴(yán)重軀體疾??；⑥引起認(rèn)知功能改變的其他神經(jīng)性疾病、血管性疾病等；⑦抑郁癥病史；⑧文化水平、生活及社交能力過(guò)低。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的患者應(yīng)予剔除；②未按規(guī)定治療或資料不全者應(yīng)予剔除；③受試者依從性差，療程中自行退出者，或在實(shí)施本治療方案過(guò)程中使用其他治療方法者，或自行中途更換治療方法；④治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，而不宜繼續(xù)接受治療者。

1.6 認(rèn)知功能狀態(tài)和常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)

由專人對(duì)3組受試對(duì)象同時(shí)進(jìn)行MMSE 及MoCA測(cè)評(píng)。每人評(píng)測(cè)1 次，不得重復(fù)測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)人員由受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的同一組人員完成，測(cè)評(píng)過(guò)程嚴(yán)格按照量表的指導(dǎo)語(yǔ)及步驟進(jìn)行。對(duì)3組受試對(duì)象進(jìn)行上下肢周圍神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、波幅、遠(yuǎn)端潛伏期進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)工作由正規(guī)技術(shù)人員完成。

1.7 SEP 技術(shù)方法

1.7.1 記錄電極的安放 本研究采用盤(pán)狀表面電極記錄，并以腦電圖國(guó)際10～20 系統(tǒng)為標(biāo)志。正中神經(jīng)SEP：刺激上肢正中神經(jīng)，記錄皮層誘發(fā)電位，頭部記錄電極位置選取C'3 和C'4 2 個(gè)點(diǎn)位，這2 點(diǎn)在Cz后2.5 cm，向左、右各旁開(kāi)7 cm；記錄脊髓誘發(fā)電位，選用頸7（C7）棘突安放表面記錄電極；記錄周圍神經(jīng)電位，選用同側(cè)上肢鎖骨上點(diǎn)（Erb 點(diǎn)），即胸鎖乳突肌的后緣與鎖骨交點(diǎn)的上方2～3 cm 處。脛后神經(jīng)SEP：刺激下肢脛后神經(jīng)，記錄皮層誘發(fā)電位，頭部記錄電極位置選取C'z，即在Cz 正中后2 cm 處；記錄脊髓誘發(fā)電位，選用胸12（T12）棘突安放電極；記錄周圍神經(jīng)電位，選用同側(cè)下肢腘點(diǎn)。

1.7.2 參考電極的安放 本研究亦采用盤(pán)狀表明電極作為參考電極。檢測(cè)正中神經(jīng)SEP 時(shí)，選用Fz 和對(duì)側(cè)Erb 點(diǎn)（cErb 點(diǎn)）作參考；檢測(cè)脛后神經(jīng)SEP 時(shí)，選用Fz 和Ci（臍下2 cm）作為參考。本研究中選取的參考點(diǎn)經(jīng)研究表明均為接近無(wú)電活動(dòng)或部分電活動(dòng)的部位，但不影響正中神經(jīng)或脛后神經(jīng)SEP 的檢測(cè)，且省時(shí)，外界干擾小，同時(shí)又不影響近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)電位的檢出。

1.7.3 操作步驟 室溫調(diào)整在20℃～24℃，測(cè)量受檢者身高、體重，將受檢者肢體標(biāo)準(zhǔn)溫度控制在32℃左右，手腳冰涼者囑其用熱水恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)溫度后再行檢查，以防影響檢查結(jié)果。受檢者取平臥位，保持安靜，全身放松，閉目，調(diào)試EP 儀，用電極膏充分減少電極與皮膚間阻抗（＜5 kΩ），并按照上述位置安放記錄電極及參考電極，并將電極固定，采用鞍狀電極分別刺激雙上肢正中神經(jīng)及雙下肢脛后神經(jīng)，調(diào)整患者合適的刺激強(qiáng)度和刺激頻率，記錄并測(cè)算各導(dǎo)聯(lián)每1 次測(cè)試結(jié)果（各主波峰潛伏期、波幅及峰間潛伏期等），每項(xiàng)測(cè)試至少重復(fù)2 遍，以確認(rèn)其可重復(fù)性。

1.7.4 SEP 的技術(shù)參數(shù) 選用Nicolet 公司的肌電圖儀，刺激電極為間距2 cm、直徑0.5 cm 的鞍狀電極，分別放置在近端腕橫紋正中神經(jīng)或內(nèi)踝后2～3 cm處脛后神經(jīng)走行表面，采用恒流方波電脈沖，頻率為3.0 Hz，脈寬為0.1 ms，強(qiáng)度以引起肉眼可見(jiàn)的手部肌肉輕微收縮為宜。每側(cè)肢體行2 次SEP 檢查，每次疊加100～200 次，將2 次檢測(cè)所得波形進(jìn)行平均，上肢短潛伏期體感誘發(fā)電位記錄N9、N13、N20 等成分波的波峰潛伏期和波幅及N13～N20 的峰間潛伏期，下肢短潛伏期體感誘發(fā)電位記錄N6、N22、P40 等成分波的波峰潛伏期和波幅及N22～P40 的峰間潛伏期。

1.8 研究方法

行正中神經(jīng)或脛后神經(jīng)SEP 檢測(cè)時(shí)，在各導(dǎo)聯(lián)可得到主波成P-N-P 型的圖形（主波向上者用N 標(biāo)記，主波向下者用P 標(biāo)記）。見(jiàn)圖1、2。

第1 導(dǎo)聯(lián)：C'3/C'4/C'z-Fz 記錄一級(jí)體感皮層原發(fā)反應(yīng)為主及某些皮層下電位和皮層電位早成分；第2 導(dǎo)聯(lián)：C7-cErb/T12-Ci 記錄頸、腰髓與皮層下電位；第3 導(dǎo)聯(lián)：Erb-cErb/PF-Ci 記錄周圍神經(jīng)電位。

因此N9、N6 是記錄上下肢周圍神經(jīng)電位，N13、N22 用來(lái)記錄頸、腰髓電位，而N20、P40 用來(lái)記錄皮層電位，N13～N20 及N22～P40 的峰間潛伏期更能很好的評(píng)價(jià)中樞部分的電位情況。除此之外，在N20、P40 后還有低波幅的次反應(yīng)，有研究認(rèn)為，50～500 ms 為中長(zhǎng)潛伏期誘發(fā)電位，其發(fā)生與受檢者認(rèn)知功能及高級(jí)皮層功能相關(guān)[4]。因此結(jié)合短潛伏期SEP 及中長(zhǎng)潛伏期SEP 的特性，本研究利用SEP峰潛伏期的變化對(duì)健康正常人及糖尿病患者認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié)果判定：對(duì)比輕度認(rèn)知障礙組、無(wú)認(rèn)知障礙組及正常組的N20、P45 峰潛伏期和N13～N20 的峰間潛伏期，以及P40、P60、N75 峰潛伏期和N22～P40的峰間潛伏期。

圖1 正中神經(jīng)SEP

圖2 脛后神經(jīng)SEP

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較采用H檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

3組受試者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組受試者一般情況比較（n =30，±s）

表1 3組受試者一般情況比較（n =30，±s）

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2.2 認(rèn)知量表評(píng)分結(jié)果

3組受試者M(jìn)MSE 及MoCA 量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)認(rèn)知障礙組MMSE 及MoCA量表評(píng)分與正常組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而輕度認(rèn)知障礙組MMSE 及MoCA 量表評(píng)分與正常組及無(wú)認(rèn)知障礙組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2 和圖3。

表2 3組受試者認(rèn)知量表得分比較（n =30，±s）

表2 3組受試者認(rèn)知量表得分比較（n =30，±s）

注：①與正常組比較，P ＜0.05；②與無(wú)認(rèn)知障礙組比較，P ＜ 0.05。

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圖3 認(rèn)知量表評(píng)分比較（±s）

2.3 SEP 檢測(cè)結(jié)果

3組受試者SEP 波形分化情況：3組受檢者SEP的周圍神經(jīng)誘發(fā)電位及皮層下電位波形分化佳，潛伏期可，重復(fù)性良好。正常組及無(wú)認(rèn)知障礙組SEP 皮層電位波形分化良好，重復(fù)性高，峰潛伏期及峰間潛伏期正常，而輕度認(rèn)知障礙組中2 例患者出現(xiàn)波形分化欠佳，其余28 例分化可，重復(fù)性可，其中還有1 例出現(xiàn)巨大SEP。

2.4 正中神經(jīng)SEP 檢測(cè)結(jié)果比較

3組受試者N9、N13 檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組受試者N20、P45、N13～N20檢測(cè)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中無(wú)認(rèn)知障礙組與正常組比較，正中神經(jīng)SEP 各波峰潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輕度認(rèn)知障礙組周圍神經(jīng)N9 和N13 潛伏期與正常組及無(wú)認(rèn)知障礙組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），N20、P45 峰潛伏期及N13～N20 的峰間潛伏期與正常組和無(wú)認(rèn)知障礙組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3 和圖4。

表3 3組受試者正中神經(jīng)SEP 檢測(cè)結(jié)果比較（n =30，±s）

表3 3組受試者正中神經(jīng)SEP 檢測(cè)結(jié)果比較（n =30，±s）

注：①與正常組比較，P ＜0.05；②與無(wú)認(rèn)知障礙組比較，P ＜0.05。

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圖4 正中神經(jīng)SEP 檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

2.5 脛后神經(jīng)SEP 結(jié)果比較

3組受試者N6、N22 檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組受試者P40、P60、N75、N22～P40 檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），其中無(wú)認(rèn)知障礙組與正常組比較，脛后神經(jīng)SEP周圍神經(jīng)的N6、N22、P40 峰潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），P60、N75 峰潛伏期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。輕度認(rèn)知障礙組與正常組比較，脛后神經(jīng)SEP周圍神經(jīng)N6、N22 峰潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但P40、P60、N75、N22～P40 峰潛伏期及N22～P40 的峰間潛伏期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕度認(rèn)知障礙組P40、P60、N75 峰潛伏期及N22～P40 的峰間潛伏期與無(wú)認(rèn)知障礙組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4 和圖5。

表4 3組受試者脛后神經(jīng)SEP 檢測(cè)結(jié)果比較（n =30，±s）

表4 3組受試者脛后神經(jīng)SEP 檢測(cè)結(jié)果比較（n =30，±s）

注：①與正常組比較，P ＜0.05；②與無(wú)認(rèn)知障礙組比較，P ＜0.05。

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圖5 脛后神經(jīng)SEP 檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

3 討論

3.1 SEP 各潛伏期的意義及發(fā)生源

刺激軀體感覺(jué)傳入，用表面電極記錄到的典型體感誘發(fā)電位主要包括短潛伏期、低振幅的主反應(yīng)和隨后的長(zhǎng)潛伏期高振幅的次反應(yīng)。目前，正中神經(jīng)SEP常用數(shù)值包括N9、N13、N20 等，脛后神經(jīng)SEP 常用數(shù)值主要包括N6、N22、P40、P60、N75 等。研究認(rèn)為N9 波、N6 波是指臂叢、腰叢產(chǎn)生的動(dòng)作電位，N13、N22 為頸、腰髓節(jié)段性電位，N20、P40 代表皮層活動(dòng)波形。N9 及N6、N13 及N22 均反映周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能；N13～N20、N22～P40 則反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)即頸、腰髓到皮層的功能情況。通常認(rèn)為50～500 ms 是中長(zhǎng)潛伏期，P60、N75 均是皮層成分，P60 神經(jīng)發(fā)生源偏后，可能與頂葉凸面有關(guān)，N75 可能與網(wǎng)狀系統(tǒng)非特異性多突觸傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)[4]。

3.2 SEP 技術(shù)的特點(diǎn)

體感誘發(fā)電位技術(shù)采用恒流方波電脈沖，強(qiáng)度以引起肉眼可見(jiàn)的手部肌肉輕微收縮為宜。在給予電刺激時(shí)，從低刺激強(qiáng)度逐漸增加，以防造成受試者的緊張情緒從而影響檢測(cè)結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，正常健康受試者正中神經(jīng)SEP 的刺激電量在10 mA 左右，脛后神經(jīng)SEP 的刺激電量在20 mA 左右時(shí)即可引出清晰的SEP 波形，上肢刺激電量一般低于下肢刺激電量。隨著刺激強(qiáng)度的增加，神經(jīng)束中產(chǎn)生興奮的神經(jīng)纖維數(shù)越多，而且大直徑、快傳導(dǎo)纖維優(yōu)先興奮，但當(dāng)刺激強(qiáng)度達(dá)到某個(gè)閾值，再增加刺激強(qiáng)度，則波幅變化甚微。因此，當(dāng)SEP 波形恒定后，刺激強(qiáng)度的增加對(duì)各主波波幅、峰潛伏期及峰間潛伏期的影響很小，因而說(shuō)明選用SEP 作為評(píng)定認(rèn)知功能的客觀指標(biāo)是相對(duì)穩(wěn)定。

本研究通過(guò)對(duì)健康正常受試者行正中神經(jīng)SEP和脛后神經(jīng)SEP 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)正常男性較正常女性的SEP 各波峰潛伏期延長(zhǎng)，且結(jié)果顯示個(gè)體差異性受年齡因素的影響，這說(shuō)明SEP 潛伏期和身高、肢長(zhǎng)及年齡呈正相關(guān)。而體重差異對(duì)SEP 各波峰潛伏期的影響較小，因此體重與SEP 的相關(guān)性較弱。另外，眾所周知溫度對(duì)有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度會(huì)產(chǎn)生影響，因而皮溫與SEP周圍神經(jīng)電位N9、N6 呈負(fù)相關(guān)，而對(duì)皮層下電位及皮層電位的影響較小。由于SEP 波幅在正常人中變異也很大，且非正態(tài)分布，因此本研究并不將波幅作為研究指標(biāo)之一。

3.3 輕度認(rèn)知障礙患者SEP 的特點(diǎn)及規(guī)律

3組受試對(duì)象中發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)SEP 及脛后神經(jīng)SEP 的周圍神經(jīng)誘發(fā)電位部分的波形分化佳，潛伏期可，重復(fù)性良好。在皮層電位的測(cè)定中，正常組及無(wú)認(rèn)知障礙組SEP 波形分化良好，重復(fù)性高，峰潛伏期及峰間潛伏期正常，而輕度認(rèn)知障礙組中大多數(shù)受試者SEP 波形分化尚可，重復(fù)性尚可，少數(shù)受檢者出現(xiàn)波形分化欠佳。峰間潛伏期往往提示了脊髓-腦干-皮層中樞體感通路的傳導(dǎo)狀況，輕度認(rèn)知障礙患者存在中樞神經(jīng)峰間潛伏期的延長(zhǎng)情況，因此提示其中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路可能存在異常。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知障礙患者中還有1 例出現(xiàn)巨大SEP，目前對(duì)巨大SEP的機(jī)制研究尚不明確。巨大SEP 的特征性表現(xiàn)是皮質(zhì)N20 電位波幅異常升高，有研究[5]認(rèn)為該現(xiàn)象提示皮質(zhì)興奮性異常升高。N20 的波幅與年齡呈正相關(guān)，但增長(zhǎng)并不顯著。還有研究[6]提出，巨大SEP 提示傳入性中樞抑制神經(jīng)元損害情況，可能有潛在性的因素影響有關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和皮層之間交互連接和反饋抑制回路，從而導(dǎo)致皮層抑制機(jī)能出現(xiàn)障礙，致使發(fā)生源的神經(jīng)元興奮過(guò)度，以致于累及感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)皮層的更多亞單位，引起突觸后電位過(guò)度興奮而產(chǎn)生。因此，推測(cè)N20 出現(xiàn)高波幅化可能意味著其發(fā)生源出現(xiàn)高度興奮的狀態(tài)，這可能不僅是皮層自身的興奮性增強(qiáng)，也許還反映了皮層下傳入性投射纖維呈現(xiàn)興奮性的亢進(jìn)狀態(tài)。由此本研究推斷輕度認(rèn)知障礙患者出現(xiàn)巨大SEP 很可能由于神經(jīng)病理等因素影響皮層抑制功能，這可能也對(duì)認(rèn)知功能的影響有一定相關(guān)性。但本研究樣本量較小，巨大SEP 的僅占受試人數(shù)的3%，對(duì)其機(jī)制和相關(guān)研究還有待完善。

另外通過(guò)總結(jié)評(píng)分、常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定及周圍神經(jīng)和脊髓誘發(fā)電位，不難發(fā)現(xiàn)糖尿病受試者無(wú)論有 無(wú)輕度認(rèn)知障礙與正常健康人并無(wú)明顯差異。而脛后神經(jīng)中長(zhǎng)潛伏期SEP 對(duì)糖尿病患者的認(rèn)知功能更具敏感性，其他皮層電位峰潛伏期雖與正常健康人無(wú)差異，但仍有較正常人延長(zhǎng)傾向，這可能是輕度認(rèn)知障礙的潛在危險(xiǎn)因素之一，但還有待進(jìn)一步研究考證。

3.4 SEP 技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及臨床意義

結(jié)果顯示，無(wú)周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者無(wú)論有無(wú)輕度認(rèn)知障礙，周圍神經(jīng)誘發(fā)電位及皮層下電位均未受累。無(wú)認(rèn)知障礙的糖尿病患者在正中神經(jīng)SEP及脛后神經(jīng)SEP 短潛伏期皮層電位峰潛伏期均未見(jiàn)異常，而在中長(zhǎng)潛伏期SEP 中P60、P75 峰潛伏期與正常組比較有差異，說(shuō)明認(rèn)知功能評(píng)分正常的糖尿病患者的高級(jí)皮層功能可能受累。輕度認(rèn)知障礙的糖尿病患者則在皮層電位峰潛伏期、中樞傳導(dǎo)時(shí)間均延長(zhǎng)，說(shuō)明可能糖尿病輕度認(rèn)知障礙患者不但高級(jí)皮層功能受累，中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路很可能同樣受到波及。兩組糖尿病患者比較，輕度認(rèn)知障礙組的中長(zhǎng)潛伏期SEP峰潛伏期均較無(wú)認(rèn)知障礙組延長(zhǎng)，提示輕度認(rèn)知障礙的糖尿病患者的高級(jí)皮層功能受損情況較無(wú)認(rèn)知障礙的糖尿病患者明顯。

SEP 技術(shù)以其穩(wěn)定性強(qiáng)、敏感性高等優(yōu)勢(shì)在臨床被廣泛應(yīng)用，而臨床對(duì)中長(zhǎng)潛伏期體感誘發(fā)電位的研究相對(duì)較少，目前有部分應(yīng)用于亞臨床肝性腦病、驚恐障礙等反映患者精神、心理及高級(jí)皮層活動(dòng)的研究。研究顯示，中長(zhǎng)潛伏期體感誘發(fā)電位技術(shù)能更客觀地反應(yīng)中樞神經(jīng)高級(jí)皮層的功能狀態(tài)，對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)定存在重要價(jià)值。

本研究在選擇病例時(shí)首先進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)和MMSE、MoCA 評(píng)分檢測(cè)，并在波幅、速度及評(píng)分完全正常的前提下才進(jìn)行下一步篩選，這是因?yàn)楸狙芯肯Ｍ柚诱T發(fā)電位對(duì)糖尿病患者的認(rèn)知功能做出早期評(píng)定和診斷。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)認(rèn)知量表評(píng)分顯示無(wú)認(rèn)知障礙的糖尿病患者，其脛后神經(jīng)中長(zhǎng)潛伏期SEP 顯示與正常健康受試者仍有差異，且SEP 不受受試者主觀因素的影響，因此提示中長(zhǎng)潛伏期SEP技術(shù)較量表等其他檢測(cè)方式對(duì)腦功能的評(píng)價(jià)更具敏感性、客觀性，并且無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好。

綜上所述，SEP 技術(shù)尤其是中長(zhǎng)潛伏期皮層電位對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能有一定的指向性，比MMSE、MoCA 量表等對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)定更穩(wěn)定、更敏感，比影像學(xué)等對(duì)功能狀態(tài)的測(cè)定更客觀，而且操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，數(shù)據(jù)客觀、完善，可對(duì)腦功能狀態(tài)進(jìn)行量化分析。因此，本研究推斷SEP 可用于評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙患者的早期認(rèn)知功能狀態(tài)，對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病等因素引起的輕度認(rèn)知障礙的亞臨床期有指導(dǎo)意義。但由于本研究樣本量較小，在今后的研究中尚需高質(zhì)量、大樣本的臨床觀察做出進(jìn)一步證實(shí)。