劉潔，沙巴義丁·吐爾遜，史志濤

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 1.肛腸科，2.普外科，新疆 烏魯木齊 830000）

肛周膿腫是發(fā)生在肛門、肛管及直腸周圍的急性化膿感染性疾病，多數(shù)患者為細(xì)菌感染，與肛瘺并稱肛腸三大疾病之一[1]。數(shù)據(jù)報道顯示[2]：肛周膿腫發(fā)病率為2%，占肛腸疾病的8%～25%，且男性多發(fā)（是女性發(fā)病的3～4 倍），臨床表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱、納差及失眠等，發(fā)病后如果治療不及時，可能會出現(xiàn)感染性休克、敗血癥等，威脅患者生命[3]。傳統(tǒng)切開引流術(shù)是肛周膿腫患者中常用的治療方法，雖然能滿足臨床治療需要，但是手術(shù)具有一定的風(fēng)險性，容易造成肛周組織損傷，并且該治療方法術(shù)后愈合相對較慢，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[4]。肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流是治療肛周膿腫一種新手段，對肛周組織的損傷較小，但臨床上對其療效褒貶不一，部分學(xué)者認(rèn)為該方法容易遺留死腔導(dǎo)致治療失敗[5]。本研究通過比較傳統(tǒng)切開引流術(shù)和肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流兩種方法的療效及安全性，以期為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月—2017年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療的肛周膿腫患者100 例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組：男性36 例，女性14 例；年齡24.61～55.66 歲，平均（36.71±4.51）歲；病程1～5 個月，平均（2.51± 0.57）個月；肛周膿腫部位：肛門后間隙膿腫16 例，坐骨肛管間隙膿腫（單側(cè)）26 例，坐骨肛管間隙膿腫（雙側(cè)）8 例。觀察組：男性35 例，女性15 例；年齡25.03～55.76 歲，平均（36.04±4.53）歲；病程1～ 6 個月，平均（2.47±0.53）個月；肛周膿腫部位：肛門后間隙膿腫15 例，坐骨肛管間隙膿腫（單側(cè)）25 例，坐骨肛管間隙膿腫（雙側(cè)）10 例。本課題獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對檢查、治療方案簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肛周膿腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)過肛腸鏡檢查等最終得到確診；②符合手術(shù)治療、負(fù)壓引流治療適應(yīng)證；③能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及伴有明顯精神異常者；②合并惡性腫瘤或伴有多種基礎(chǔ)疾病、預(yù)計生存期＜3 個月者；③合并高血壓、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者。

1.3 方法

兩組手術(shù)前完成患者血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖檢查，利用超聲、MRI 等方法確定膿腫的位置、大小及深淺，制定相應(yīng)的手術(shù)治療方案。

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)切開引流術(shù)治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)患者膿腫的大小在膿腔中央作長為3 cm 的手術(shù)切口，利用大彎鉗將切口進(jìn)行擴(kuò)張完成膿液的引出，利用銀質(zhì)軟探針進(jìn)入膿腔并確定內(nèi)口，對低位膿腫者直接將感染內(nèi)口切除；對高位肛周膿腫者根據(jù)膿腫的大小、具體的位置及與周圍組織的關(guān)系完成橡皮筋掛線處理；對多次探查未見明顯感染內(nèi)口者，直接行膿腔切開引流將膿腫排除即可，術(shù)后及時將壞死組織進(jìn)行處理并反復(fù)利用甲硝唑注射液進(jìn)行沖洗，利用紗條完成膿腔的填塞，完成手術(shù)。

1.3.2 觀察組 采用肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流治療。①肛旁置管沖洗。術(shù)中根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果確定膿腫的大小及位置、深度等，利用膿腫戳孔針經(jīng)膿腫中心刺入，見膿液流出表明穿刺位置準(zhǔn)確，利用相同的方法在膿腫腔邊緣部位穿刺進(jìn)入，利用中彎鉗對兩戳孔進(jìn)行擴(kuò)張控制直徑在0.3 cm，然后分別置入膿腔破隔器并清除膿腔內(nèi)纖維隔中壞死的組織，選擇14 F 型導(dǎo)管分別放置在兩戳孔內(nèi)并植入膿腔中，從膿腔中央部位戳孔植入沖洗管并保證位置達(dá)到頂端，膿腔邊緣置入0.5～1.0 cm 即可，向?qū)Ч軆?nèi)注入生理鹽水，確認(rèn)引流管是否通暢，待確認(rèn)后進(jìn)行固定。②負(fù)壓引流。負(fù)壓引流前時探查內(nèi)口，根據(jù)檢查結(jié)果完成內(nèi)口的修剪、縫合和封閉，利用明膠海綿進(jìn)行封堵；根據(jù)膿腔選擇合適的醫(yī)用泡沫敷料，裁剪后將其填入創(chuàng)腔，縫合固定后利用半透明薄膜進(jìn)行粘貼、固定，連接三通管，檢查是否漏氣，連接負(fù)壓吸引裝置。兩組均連續(xù)治療1 個月，治療完畢后對治療效果進(jìn)行評估。

1.4 觀察指標(biāo)

①創(chuàng)面愈合及住院費用。記錄并統(tǒng)計兩組治療后手術(shù)、愈合、住院時間及住院費用；②炎癥因子。兩組治療前、治療后1 個月次日早晨空腹取靜脈血3 ml，離心15 min，速度為5 000 r/min，完成血清分離后放置-20℃冷凍備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組治療前、治療后1 個月白細(xì)胞介素-1α（Interleukin-1α,IL-1α）、白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4,IL-4）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平[7]；③肛門功能。從功能正常、部分功能失禁及嚴(yán)重功能失禁角度對兩組治療后肛門功能進(jìn)行評估[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合及住院費用比較

兩組手術(shù)時間、愈合時間、住院時間及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均短或少于對照組。見表1。

2.2 兩組炎癥因子水平

兩組治療后1個月 的IL-1α、IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后均低于治療前，觀察組均低于對照組。見表2。

2.3 兩組肛門功能比較

兩組治療后1 個月肛門功能正常率、部分功能失禁及嚴(yán)重功能失禁率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組肛門功能正常率高于對照組，部分功能失禁及嚴(yán)重功能失禁率低于對照組。見表3。

表1 兩組創(chuàng)面愈合及住院費用比較（n =50，±s）

表1 兩組創(chuàng)面愈合及住院費用比較（n =50，±s）

?

表2 兩組炎癥因子水平比較（n =50，pg/ml，±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較（n =50，pg/ml，±s）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

?

表3 兩組肛門功能比較 [n =50，例（%）]

3 討論

肛周膿腫是指肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或周圍間隙發(fā)生急性化膿感染，從而形成膿腫，對于膿腫相對嚴(yán)重者可自行破潰，成為發(fā)生率相對較高的肛管直腸疾病，影響患者健康及生活[9]。傳統(tǒng)切開引流術(shù)是肛周膿腫患者中常用的手術(shù)治療方法，雖然能滿足臨床治療需要，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者治療依從性較差[10]。

近年來，肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流在肛周膿腫患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組采用肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流的手術(shù)時間、愈合時間、住院時間及住院費用，均短或少于對照組。提示：肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流用于肛周膿腫患者中能縮短癥狀改善時間，利于患者早期恢復(fù)。肛旁置管沖洗屬于是一種微創(chuàng)治療方法，具有手術(shù)操作簡單、損傷小，沖洗過程中僅需要2 個戳孔即可，但是戳孔的大小需要根據(jù)每一位患者肛周膿腫的大小進(jìn)行確定，治療時并不會對組織產(chǎn)生明顯的損傷，能最大限度保護(hù)患者的肛門功能及完整性，能提高患者治療效果[11]。本研究中，觀察組治療后1 個月肛門功能正常率高于對照組；觀察組治療后1 個月部分功能失禁及嚴(yán)重功能失禁率低于對照組。同時，肛旁置管沖洗時能保證引流管通暢，治療過程中避免長期換藥的弊端，治療時均采用甲硝唑、生理鹽水進(jìn)行沖洗，并給予負(fù)壓引流，能保證創(chuàng)面干凈，有效地清除原發(fā)感染病灶，降低患者治療后復(fù)發(fā)率[12]。此外，肛旁置管沖洗使用時經(jīng)濟(jì)、有效，手術(shù)操作相對簡單，患者術(shù)后恢復(fù)更佳。負(fù)壓引流是對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)的吸引，從而增加局部組織的血液循環(huán)，該方法能較好地清除壞死的創(chuàng)面組織，有助于減輕局部組織的水腫，利用新生組織的形成，降低創(chuàng)面感染率。文獻(xiàn)報道顯示[13]：將負(fù)壓引流用于肛周膿腫患者中有助于降低炎癥因子水平，從根本上實現(xiàn)疾病治療的目的。臨床將肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流用于肛周膿腫患者中能發(fā)揮不同治療方案的協(xié)同作用，能提高患者預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究中，觀察組與對照組治療后1 個月的IL-1α、IL-4、IL-6及TNF-α 水平均低于治療前；觀察組治療后1 個月的IL-1α、IL-4、IL-6 及TNF-α 水平均低于對照組。提示：肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流降低肛周膿腫患者炎癥因子水平，減輕組織損傷，利于創(chuàng)面愈合。

綜上所述，將肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流用于肛周膿腫患者中效果理想，有助于縮短愈合時間，能降低炎癥因子水平，改善患者肛門功能，值得推廣應(yīng)用。