何林，郭述良，李小明，鮑小利，陽雅蘭

（1.重慶市涪陵中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，重慶 408000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016）

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，不包括入院前已存在或入院時已處于潛伏期的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染[1]。隨著器官移植、介入治療、血液透析等現(xiàn)代診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院感染仍存在較高的發(fā)生率[2-3]。 然而，我國醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)院感染不但造成醫(yī)療資源的浪費，而且給患者帶來額外的經(jīng)濟損失，同時也是造成醫(yī)患糾紛的重要原因[4]。醫(yī)院感染現(xiàn)患率是指特定時間內(nèi)某一特定人群（如醫(yī)院某日的全部住院者）的醫(yī)院感染分布情況，醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是目前國際上通用的醫(yī)院感染監(jiān)測方法之一，能真實地反映醫(yī)院感染現(xiàn)狀和抗菌藥物使用情況[5]。本研究探討醫(yī)院感染的實際情況和變化趨勢，為制定醫(yī)院感染預(yù)防和管理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選取重慶市涪陵中心醫(yī)院2011年—2017年連續(xù)7年對全院住院患者開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，進行縱向和橫向比較。每年的調(diào)查日依次為8月16、17 日，9月24、25 日，9月17、18 日，9月26、27 日，7月28、29 日，8月23、24 日，8月22、23 日，調(diào)查對象為調(diào)查日0：00～24：00 的住院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科及死亡的病例，不包括當(dāng)日新入院患者。

1.2 調(diào)查方法

按照全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)一要求的采集方法和項目，采用統(tǒng)一的方法及表格進行調(diào)查，并逐一填寫調(diào)查表及采集臨床信息。由醫(yī)院感染管理專職人員負責(zé)組織實施，4 位醫(yī)院感染管理專職人員與18 位臨床各病區(qū)感染小組成員，分為6 個小組，統(tǒng)一進行培訓(xùn)，采取床旁詢問病史、體格檢查與查閱病歷相結(jié)合，填寫全國醫(yī)院感染監(jiān)測基地統(tǒng)一制定的表格。對調(diào)查日處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者進行分析。所有在調(diào)查日處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者均計入醫(yī)院感染。如遇診斷疑問，經(jīng)小組討論后確定[6]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部制定的2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》確定是否為醫(yī)院感染[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率

7年應(yīng)查住院患者8663 例，實查8663 例，實查率為100%，發(fā)生醫(yī)院感染427 例、483 例次，感染現(xiàn)患率為4.93%、例次感染率為5.58%，7 次醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.068，P=0.060）。 見表1。

2.2 各科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率

醫(yī)院感染現(xiàn)患率及感染例次率較高的科室分別為：重癥醫(yī)學(xué)科（34.49%）、神經(jīng)外科（15.10%）、老年科（8.28%）、血液科（6.90%）、燒傷科（6.60%），肝膽外科（6.42%）、呼吸內(nèi)科（6.39%）、感染科（5.28%）、兒科（5.22%）、骨科（4.84%），現(xiàn)患率較低的科室為婦科、中醫(yī)科、乳甲血管外科，其現(xiàn)患率均低于2.00%。

表1 2011年—2017年醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2.3 不同部位醫(yī)院感染比較

2011年—2017年醫(yī)院感染調(diào)查中，感染部位以下呼吸道為主，2015年下呼吸道感染發(fā)生率高達73.12%，其次為皮膚軟組織、上呼吸道、泌尿道。見表2。

2.4 醫(yī)院感染病原體與多重耐藥菌檢出結(jié)果

2011年—2017年調(diào)查日427 例醫(yī)院感染病例分離出病原微生物289 株，檢出率67.68%。前5 位病原微生物以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、真菌為主，其中大腸埃希菌的檢出呈下降趨勢，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出呈上升趨勢。見表3。

表2 2011年—2017年醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比 例（%）

表3 2011年—2017年醫(yī)院感染病原體前5 位排序 株（%）

2.5 抗菌藥物使用情況

2011年—2017年調(diào)查日抗菌藥物使用率分別為47.32%（547/1156）、33.42%（384/1149）、26.32%（320/ 1216）、24.70%（305/1235）、29.25%（394/1347）、26.62%（345/1296）、27.77%（351/1264），平均使用率為30.77%，抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=203.017，P=0.000）。治療性使用比率分別為43.14%、59.11%、65.94%、75.74%、82.49%、80.00%及78.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=252.941，P=0.000），預(yù)防性用藥呈下降趨勢，聯(lián)合用藥均以一聯(lián)單用為主。見表4。

表4 2011年—2017年抗菌藥物使用率 例（%）

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，2011年—2017年每年該院住院患者發(fā)生醫(yī)院感染現(xiàn)患率無統(tǒng)計學(xué)差異。與全國各類綜合性醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率報道比較[5-8]，該院醫(yī)院感染現(xiàn)患率稍高，說明該院的醫(yī)院感染控制工作形勢非常嚴(yán)峻，不容樂觀，必須高度重視，強化管理。但此次連續(xù)性顯示，該院醫(yī)院感染現(xiàn)患率低于其他國家[9-11]，說明我國醫(yī)院感染控制工作經(jīng)過多年的努力在整體上已經(jīng)取得明顯的成效。另一方面，此次檢出率呈現(xiàn)一個波動式的變化，于2017年降到最低，這可能與每次現(xiàn)患率調(diào)查的人員不同、對診斷依據(jù)理解水平不同有一定關(guān)系，說明應(yīng)加強調(diào)查人員的專業(yè)培訓(xùn)。本調(diào)查結(jié)果顯示，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染現(xiàn)患率高于其他科室，且從2011年—2014年都呈現(xiàn)上升趨勢，2015年—2017年開始呈現(xiàn)下降趨勢，其次為神經(jīng)外科、老年病科、燒傷科等，與其收治的患者病情危重、復(fù)雜、年老體弱、住院時間長、各種侵入性操作多、長期留置導(dǎo)管、使用呼吸機等高危因素多有關(guān)。內(nèi)科系統(tǒng)中血液科、腫瘤科感染現(xiàn)患率也很高，主要原因是腫瘤患者是醫(yī)院感染的易感人群，且腫瘤患者治療周期長，多次住院，反復(fù)使用放化療等手段，免疫功能差，耐藥率較高，增加感染概率。這一調(diào)查結(jié)果與王亞莉等[12]的調(diào)查結(jié)果相似。

醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染為主，其次是皮膚軟組織、上呼吸道、泌尿道等，與國內(nèi)外相關(guān)報道一致[13-15]。從趨勢變化來看，下呼吸道、泌尿道、血液醫(yī)院感染呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，上呼吸道、皮膚軟組織感染整體呈下降趨勢，這與任南等[16]的調(diào)查結(jié)果相似。呼吸道感等部位的感染率高與使用呼吸機、插管等介入性操作操作中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范有關(guān)[17]，提示通過減少不必要的介入性操作，嚴(yán)格無菌技術(shù)，加強手衛(wèi)生管理等可減少醫(yī)院感染的發(fā)生，侵入性操作患者要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，及時評估其必要性，避免不必要的導(dǎo)管留置并加強留置導(dǎo)管的護理。

427 例醫(yī)院感染病例分離出病原微生物289 株，檢出率67.68%，檢出率略高于韓陽等[8]的研究。前5位病原微生物以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、真菌為主，其中大腸埃希菌的檢出呈下降趨勢，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出呈上升趨勢，除大腸埃希菌的變化趨勢有所不同外，其余調(diào)查結(jié)果均與國內(nèi)外研究相似[16]。鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌是條件致病菌，當(dāng)機體處于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、慢性炎癥時，病原體可引起人體多部位的感染[18]，檢出鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌呈上升趨勢，可見已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，需要重點關(guān)注和防控。

7年調(diào)查的抗菌藥物平均使用率為30.77%，符合原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中提出的抗菌藥物使用率＜50.00%的要求。調(diào)查結(jié)果低于國內(nèi)其他報道[14-15，19]，但高于國外該類研究統(tǒng)計結(jié)果（14.5%）[20]，說明該院的抗菌藥物使用基本合理，但仍然很高?？咕幬锫?lián)合用藥中以一聯(lián)用藥為主。7 次調(diào)查中，預(yù)防用藥呈下降趨勢，治療用藥呈上升趨勢，可能是因為近年來原衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動及國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）認(rèn)證，醫(yī)院加強抗菌藥物使用權(quán)限管理，同時加強對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識培訓(xùn)，使得該院醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)較好的掌握抗菌藥物應(yīng)用的原則和方法，管控工作取得了實效。

綜上所述，該院重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院感染防控的重點科室，侵入性管道置入等操作是主要危險因素，其重要病原菌是鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。在橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上，要加強臨床醫(yī)師對相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，規(guī)范操作，嚴(yán)格掌握介入性操作和抗菌藥物的適應(yīng)證和規(guī)則，同時還要加強組織醫(yī)院感染的知識培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防控制的觀念，做好監(jiān)測工作，健全監(jiān)測制度，完善監(jiān)測體系，使醫(yī)院感染率控制在較低水平。