劉鳳霞，張倩，徐風(fēng)森，于新娟，胡海燕

[1.青島市市立醫(yī)院（集團(tuán)）西海岸新區(qū)人民醫(yī)院 產(chǎn)科，山東 青島 266400；2.青島市市立醫(yī)院 產(chǎn)科，山東 青島 266011；3.青島市市立醫(yī)院東院 中心實(shí)驗(yàn)室，山東 青島 266071]

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病。據(jù)統(tǒng)計，我國GDM 的發(fā)病率高達(dá)18.9%[1]，隨著物質(zhì)生活水平的提高和二胎政策的開放，仍有逐年上升的趨勢。GDM 不僅與巨大兒、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加有關(guān)，而且增加母嬰未來代謝性疾病的發(fā)病風(fēng)險。作為一種糖脂代謝紊亂性疾病，GDM 發(fā)病與胰島素抵抗（insulin resestence,IR）有關(guān)。鑒于近年來Betatrophin 與IR 的研究[2-5]，本研究旨在通過分析GDM 不同治療方案中血漿Betatrophin 與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性，探討B(tài)etatrophin 與糖脂代謝的關(guān)系，并進(jìn)一步探討其作為監(jiān)測和評估治療效果指標(biāo)的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年2月于青島市市立醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢并分娩的GDM 孕婦共60 例，分為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組和胰島素治療組，每組30 例。于妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：測量空腹、服糖后1 及2 h 血糖，3 項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0 和8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：餐前≤5.3 mmol/L，餐后2 h ≤6.7 mmol/L，夜間＞ 3.3 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜5.5%。通過合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動，能使血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組；若飲食及運(yùn)動控制達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，需要加用胰島素治療的為胰島素治療組。所有GDM孕婦均無糖尿病史，并排除其他妊娠合并癥。本研究由青島市市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有GDM孕婦均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

飲食：每天攝入總能量根據(jù)妊娠前體重和妊娠期體重增長速度而定。運(yùn)動：每餐30 min 后進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動。胰島素治療：長效胰島素與短效或速效胰島素聯(lián)合使用，根據(jù)血糖輪廓調(diào)整胰島素用量，從小劑量開始，逐漸調(diào)整至理想血糖標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 標(biāo)本采集與處理

兩組GDM 孕婦均于中孕期（24～28周）、圍分娩期（37～40周）禁飲食8 h 后，次日清晨抽取空腹肘靜脈血5 ml，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，3 000 r/min 離心10 min分離血漿，置于-80℃冰箱冷凍保存待測。

1.4 檢測方法與指標(biāo)

ELISA 法檢測血漿Betatrophin 水平：試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司，貨號：ml513706-2，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。全自動生化分析儀檢測指標(biāo)：空腹血漿葡萄糖（FPG）、HbA1c、糖化血清蛋白（GSP）、空腹胰島素（FINS）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC），根據(jù)公式計算穩(wěn)態(tài)胰島素評價指數(shù)（HOMA-IR）[HOMA-IR=FINS（mU/L）×FPG（mmol/L）÷22.5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，采用偏相關(guān)分析矯正其他干預(yù)因素后計算各指標(biāo)與Betatrophin 表達(dá)水平的相關(guān)性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM 孕婦各基礎(chǔ)指標(biāo)比較

兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、孕前BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），△BMI 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組高于胰島素治療組。見表1。

2.2 血漿Betatrophin 與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組GDM 孕婦圍分娩期血漿Betatrophin 與FPG、TG 呈正相關(guān)（P＜0.05），與TC無相關(guān)（P＞0.05）；胰島素治療組GDM 孕婦圍分娩期血漿Betatrophin 與FPG 無相關(guān)（P＞0.05），與TG、TC 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.3 血漿Betatrophin 與IR 的相關(guān)性

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組GDM 孕婦圍分娩期血漿Betatrophin 與FINS、HOMA-IR 呈正相關(guān)（P＜0.05）；胰島素治療組GDM 孕婦圍分娩期血漿Betatrophin 與FINS、HOMA-IR 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.4 GDM 孕婦治療前后血漿Betatrophin、HbA1c、GSP 比較

所有GDM 孕婦治療后血漿Betatrophin、HbA1c、GSP 與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均降低。見表4。

2.5 GDM 孕婦血漿Betatrophin 與HbA1c、GSP的相關(guān)性

血漿Betatrophin 與GSP 呈正相關(guān)（P＜0.05），與HbA1c 無關(guān)（P＞0.05）。見表5。

表1 兩組GDM 孕婦各基礎(chǔ)指標(biāo)比較（n =30，±s）

表1 兩組GDM 孕婦各基礎(chǔ)指標(biāo)比較（n =30，±s）

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表2 兩組圍分娩期血漿Betatrophin 與糖脂代謝指標(biāo)的 相關(guān)性（n =30，±s）

表2 兩組圍分娩期血漿Betatrophin 與糖脂代謝指標(biāo)的 相關(guān)性（n =30，±s）

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表3 兩組圍分娩期血漿Betatrophin 與IR 的相關(guān)性（n =30，±s）

表3 兩組圍分娩期血漿Betatrophin 與IR 的相關(guān)性（n =30，±s）

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表4 治療前后GDM 孕婦Betatrophin、HbA1c、GSP 比較（±s）

表4 治療前后GDM 孕婦Betatrophin、HbA1c、GSP 比較（±s）

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表5 Betatrophin 與HbA1c、GSP 的相關(guān)性（±s）

表5 Betatrophin 與HbA1c、GSP 的相關(guān)性（±s）

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3 討論

GDM 是妊娠期常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅母嬰健康。既往認(rèn)為，GDM 發(fā)病與孕婦體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)增加有關(guān)，如胎盤生乳素、雌孕激素等。近年越來越多研究發(fā)現(xiàn)，GDM 與脂肪細(xì)胞因子如趨化素、脂聯(lián)素等過度表達(dá)有關(guān)，這些脂肪細(xì)胞因子參與IR 從而導(dǎo)致GDM 的發(fā)生。Betatrophin 是近年來發(fā)現(xiàn)的一種分泌型蛋白，由198 個氨基酸組成，在小鼠主要表達(dá)于肝臟、脂肪組織，在人類主要表達(dá)于肝臟組織，是一種新的糖脂代謝因子。研究發(fā)現(xiàn)Betatrophin 與IR有關(guān)[4-5]。

研究發(fā)現(xiàn)高胰島素及高血糖共同存在會導(dǎo)致Betatrophin 升高[6]。本研究的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組中，血漿Betatrophin 與FPG、FINS 呈正相關(guān)，筆者推測，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的GDM 孕婦仍處于一種代償狀態(tài)，Betatrophin 是其代償機(jī)制的一個因子，高表達(dá)的Betatrophin 通過促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的PI3K/AKT 通路中AKT 等蛋白磷酸化，提高細(xì)胞對胰島素的敏感性，促進(jìn)糖原合成[6]，Betatrophin 能夠加強(qiáng)胰島素對糖異生關(guān)鍵酶的抑制作用，抑制糖異生，參與糖代謝[7]。然而與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療不同的是，本研究胰島素治療組血漿Betatrophin 與FPG 無相關(guān)，這可能與進(jìn)行胰島素治療的GDM 孕婦處于失代償狀態(tài)有關(guān)，也可能是因?yàn)橥庠葱砸葝u素的應(yīng)用影響血漿Betatrophin 的表達(dá)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)胰島素能增加Betatrophin 的表達(dá)，而且胰島素濃度越高，Betatrophin 水平越高[7]。而與上述研究相反，高表達(dá)Betatrophin 的小鼠與對照組的餐后血糖及糖耐量結(jié)果相似，推測Betatrophin 與糖代謝無關(guān)[8-9]。故矛盾的結(jié)論讓筆者意識到，Betatrophin 是否與糖代謝有關(guān)，或許需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及體外模型的研究。

一定程度上Betatrophin 能夠抑制脂蛋白脂肪酶調(diào)節(jié)脂代謝[9]。本研究中，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組血漿 Betatrophin 與TG 呈正相關(guān)，與TC 無相關(guān)，當(dāng)Betatrophin 抑制脂蛋白脂肪酶時，亦可抑制TG 被外周組織攝取并降低TG 清除率，發(fā)揮調(diào)節(jié)脂代謝的作用[10]。而胰島素治療組血漿Betatrophin 與TG、TC 呈負(fù)相關(guān)，可能 原因在于，Betatrophin 調(diào)節(jié)脂代謝的作用受胰島素影響，而胰島素的應(yīng)用卻能夠降低胎盤胰島素抵抗性，促進(jìn)胎盤脂肪酸的轉(zhuǎn)移，從而改善GDM 患者的高脂 血癥[11]。REN 等[12]對3T3-L1 脂肪細(xì)胞系中Betatrophin的研究揭示PPAR-γ 對Betatrophin 的調(diào)控作用，推測Betatrophin 參與調(diào)節(jié)脂代謝還與PPAR-γ 有關(guān)。此外，ZHANG 等[13]發(fā)現(xiàn)，Betatrophin 通過上調(diào)早期生長反應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子（Egr1）和下調(diào)甘油三酯脂肪酶（ATGL）調(diào)節(jié)脂代謝。本研究發(fā)現(xiàn)不同治療方案的GDM 孕婦的Betatrophin 與脂代謝有關(guān)系，亦為GDM 發(fā)病機(jī)制及治療提供思路。

目前多數(shù)研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)Betatrophin 與IR 有關(guān)[4-5]。 本研究中，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療組的Betatrophin 與FINS、HOMA-IR 呈正相關(guān)，Betatrophin 升高可能是IR 增加的一種代償性生理機(jī)制，在IR 增加時，Betatrophin升高可通過AKT-GSK3β 或AKT-FoXO1通路改善IR 狀態(tài)[3，7，12]。而在胰島素治療組中，母體血漿Betatrophin 與FINS、HOMA-IR 呈負(fù)相關(guān)，可能與外源性胰島素的應(yīng)用促進(jìn)Betatrophin 表達(dá)，進(jìn)一步增強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的降血糖作用，改善IR 狀態(tài)有關(guān)。然而有多項(xiàng)研究稱Betatrophin 與IR 無相關(guān)[14-15]，且目前研究尚未明確Betatrophin 升高與IR 的因果關(guān)系。鑒于前人對Betatrophin 與IR 關(guān)系的未統(tǒng)一結(jié)論，尚需要建立IR 模型，進(jìn)一步探討B(tài)etatrophin 與IR 的關(guān)系。

HbA1c、GSP 作為臨床評估血糖控制水平的常用方法，HbA1c 反映的是近2～3 個月的血糖控制情況，GSP 反映的是近2～3周的血糖控制情況，但由于其局限性，如易受貧血、低蛋白血癥等影響，尋找一種不受外界因素影響的血糖監(jiān)測指標(biāo)尤為重要。本研究中，Betatrophin 在治療前后有差異，且與GSP 呈正相關(guān)，可以短期反映機(jī)體血糖水平的變化，故可嘗試性將Betatrophin 作為血糖監(jiān)測的一種指標(biāo)。而Betatrophin 與HbA1c 無相關(guān)，這可能與治療時間較短有關(guān)，所有孕婦經(jīng)診斷為GDM 即開始醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，但經(jīng)過一段時間治療后，血糖水平較高者方開始用胰島素治療，所以部分孕婦治療時間尚不足2 個月，因此，Betatrophin 是否可評估較長期的血糖水平尚不清楚。

綜上所述，在不同GDM 治療方案中，Betatrophin 雖然參與糖脂代謝程度有所不同，但仍能說明血漿Betatrophin 參與GDM 孕婦糖脂代謝。此外，Betatrophin 或許能同GSP 一樣，作為一種監(jiān)測和評估治療效果的指標(biāo)，但目前研究缺乏一致性結(jié)果，尚需大樣本、多中心臨床研究。