趙艷，陳立建，王恒，謝秀秀，顧爾偉

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230022）

肺癌手術(shù)患者多數(shù)高齡、一般情況差，且對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的正常干擾大，尤其是單肺通氣（one lung ventilation,OLV）的影響，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications,PPCs）多發(fā)，因此這類手術(shù)麻醉管理挑戰(zhàn)大[1]。術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）是手術(shù)后常見并發(fā)癥，有報道胸科手術(shù)發(fā)生率高達(dá)5%～16%，并且與不良預(yù)后相關(guān)[2]。OLV 廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)，這種非生理通氣可使術(shù)中低氧血癥和PPCs 發(fā)生率增加[3]。保護(hù)性肺通氣（protective lung ventilation,PLV）已經(jīng)常用于肺部手術(shù)，其是否可以改善腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation,rSO2）、降低POD 的發(fā)生率尚未清楚。本研究擬觀察PLV 可否改善電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracic surgery,VATS）患者的腦氧供，降低POD 和PPCs 的發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全身麻醉胸腔鏡下?lián)衿诜伟└涡g(shù)100 例作為研究對象。年齡＞50 歲，心功能Ⅰ～Ⅲ級，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anes-thesiologists,ASA）Ⅱ、Ⅲ級，體重指數(shù)（body mass index,BMI）18～24 kg/m2，教育程度（中學(xué)或大學(xué)）。隨機(jī)分為保護(hù)性肺通氣組（protective pulmonary ven-tilation group,PPV 組）52 例、傳統(tǒng)肺通氣組（conventional pulmonary ventilation group,CPV 組）48 例。納入患者無明顯肝腎功能障礙和肺部疾病，無重大手術(shù)疾病史，術(shù)式統(tǒng)一。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史如癡呆、抑郁和認(rèn)知功能障礙等；術(shù)前嚴(yán)重肺部疾病如哮喘、慢性支氣管炎、肺炎及上呼吸道感染等急性期；支氣管解剖變異致雙腔管對位不良；術(shù)中出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)波動和心律失常等。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h。入室開放上肢外周靜脈、橈動脈穿刺測壓，監(jiān)測脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、心率（heart rate,HR）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2）、腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex,BIS）、rSO2。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 靜脈推注地佐辛5～10 mg、咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion,TCI）1.5～ 2.5 μg/ml、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)，4～ 5 min BIS 值50 左右插入氣管導(dǎo)管（根據(jù)患者身高性別選擇雙腔支氣管導(dǎo)管型號），聽診法聯(lián)合纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管的精確位置，容量控制呼吸。

1.2.3 麻醉維持 全憑靜脈輸注藥物，瑞芬太尼0.1～ 0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 2.0～3.5 μg/ml、順式 阿曲庫銨0.1～0.15 mg/（kg·h），術(shù)中按需加入舒芬太尼，維持BIS 45～60。呼吸參數(shù)設(shè)定：PPV 組雙肺通氣：潮氣量（tidal volume,VT）8 ml/kg+呼吸末正壓（positive and expiratory pressure,PEEP）5 cmH2O,吸入氣氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration oxygen,FIO2）0.7；OLV：VT 6 mg/kg+PEEP 5 cmH2O；恢復(fù)雙肺通氣前、手術(shù)結(jié)束后均實(shí)施肺復(fù)張（持續(xù)肺充氣法：3～5 s 內(nèi)將氣道峰壓(airway peak pressure,Ppeak）升到30 cmH2O，持續(xù)30 s，再恢復(fù)到之前的水平，如此重復(fù)3 次），F(xiàn)IO20.7。CPV 組雙肺通氣：VT 10 ml/kg，F(xiàn)IO21.0；OLV：VT 8 ml/kg，F(xiàn)IO21.0，恢復(fù)雙肺通氣前實(shí)施肺復(fù)張（手法肺復(fù)張達(dá)到外科要求肺膨脹即可，對復(fù)張次數(shù)和氣道壓力沒有嚴(yán)格要求）。兩組吸呼比=1∶2，調(diào)整呼吸頻率使PETCO235～45 mmHg。潮氣量以預(yù)測體重（predicted body weight,PBW）為準(zhǔn)：男性=50 kg+2.3×[（身高cm/2.54）-60]；女性=45.5 kg+2.3×[身高cm/2.54-60][4]。術(shù)中均限制液體輸注：基礎(chǔ)液體1.5 ml/（kg·h），并避免總晶體超過2 L，首選乳酸林格液，以羥乙基淀粉10 ml/kg 補(bǔ)充術(shù)中損失[1]。兩組血壓均在基礎(chǔ)血壓±30%之間，明顯低血壓（低于基礎(chǔ)血壓30%以上持續(xù)5 min以上）排除。

1.2.4 麻醉恢復(fù)及鎮(zhèn)痛 兩組患者均在麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit,PACU）拔管。采用多模式鎮(zhèn)痛[1],鎮(zhèn)痛開始于手術(shù)室，入PACU 前30 min 給予氟比洛酚酯100 mg。均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵250 ml，配方相同即舒芬太尼0.03 μg/（kg·ml）+氟比洛芬酯1 mg/ml，參數(shù)設(shè)置：背景劑量2 ml/h，單次追加2 ml，鎖定15 min。術(shù)后疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）（0～10分；0 無痛，≤3分能忍受的輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分劇烈疼痛，難忍）[5]。所有患者VAS 評分控制在3分以下，＞3分則排除本實(shí)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中SpO2＜90%及rSO2＜55%的病例數(shù)、累計時間；術(shù)后POD 和PPCs 情況；記錄入室基礎(chǔ)、OLV 1 h、拔管后脫氧5 min 等時點(diǎn)的動脈血?dú)?、動脈血氧分壓（oxygen partial pressure,PaO2），計算氧合指數(shù)（oxygenation index,OI），OI=PaO2/FiO2。

1.4 POD 和PPCs 的診斷

所有納入患者術(shù)前心理測試均正常。目前常用譫妄評估法（confusion assessment method,CAM）量表（基于訪談），本研究是通過CAM 評估每日訪談和經(jīng)驗(yàn)證的圖表審查方法組合診斷POD[6]。4 個診斷特征：①精神狀態(tài)劇烈變化和波動，②注意力不集中，③思維混亂，④意識水平改變。①+②+③/④即陽性，提示存在POD[7]。CAM 評分，＜19分表示無POD，20～＜ 22分為可疑或亞臨床，≥22分即為POD。術(shù)后每天隨訪患者直至出院。PPCs 定義如下：術(shù)后5～7 d 內(nèi)發(fā)生的與麻醉和手術(shù)相關(guān)的肺部并發(fā)癥，主要包括肺炎、胸膜積液、肺不張、長時間空氣漏、肺栓塞及呼吸衰竭等[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示[M（P25，P75）]，比較使用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

PPV 組由于支氣管變異導(dǎo)致對位不良排除2 例，術(shù)中血流動力學(xué)不平穩(wěn)排除3 例，術(shù)式更改排除3 例，術(shù)后隨訪不配合排除2 例；CPV 組因血流動力學(xué)不平穩(wěn)排除1 例，術(shù)式更改排除3 例，術(shù)后隨訪效果不佳排除2 例；故各組均只有42 例納入分析。其中PPV組左側(cè)肺16 例，右側(cè)肺26 例；CPV 組左側(cè)肺14 例，右側(cè)肺28 例。

兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)PaO2、OI 的變化

兩組在T1、T2、T33 個時間點(diǎn)PaO2和OI 的比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的PaO2、OI 有差異（F=132.100 和272.629，均P=0.000）；②兩組PaO2、OI 有差異（F=14.998 和37.015，P=0.001 和0.000），PPV 組比CPV 組高；③兩組PaO2、OI 的變化趨勢有差異（F=15.420 和35.127，均P=0.000）。見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較（n =42）

續(xù)表1

2.3 兩組術(shù)中SpO2、rSO2 及術(shù)后POD、PPCs比較

PPV 組SpO2＜90%發(fā)生5 例，累計時間中位數(shù)是20.0min；CPV 組6 例，累計時間是45.0min；低SpO2累計時間PPV 組短于CPV 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。發(fā)生rSO2＜55% PPV 組7 例，累計時間中位數(shù)為60 min；CPV 組22 例，累計時間為80 min；低rSO2發(fā)生率PPV 組低于CPV 組（P＜0.05）。PPV 組4 例發(fā)生PPCs，占9.52%，CPV 組12 例，占28.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PPV 組POD 可疑4 例，CPV 組可疑8 例，確診4 例，PPV 組POD 發(fā)生率低于CPV 組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

兩組氣管導(dǎo)管拔出、下床、胸引流管拔除時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PPV 組均短于CPV組；但兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)中氧合情況（n =42，±s）

表2 兩組患者術(shù)中氧合情況（n =42，±s）

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表3 兩組主要觀察指標(biāo)的比較（n =42）

表4 兩組術(shù)后隨訪情況的比較（n =42，±s）

表4 兩組術(shù)后隨訪情況的比較（n =42，±s）

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3 討論

PLV 常用于胸科手術(shù)OLV 期間呼吸管理，但其具體措施并不統(tǒng)一[8]。本研究中主要綜合采用小潮氣量+中等水平PEEP 并聯(lián)合肺復(fù)張及降低FiO2等策略。

PLV 可通過小潮氣量降低容量傷，同時限制氣道壓以降低氣壓傷；PEEP 可防止肺不張，減少機(jī)械應(yīng)力造成的損傷；肺復(fù)張可改善動脈氧合，也可降低肺不張發(fā)生率[9]；長時間吸入純氧對患者不利，可引起氧中毒[3]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PPV 組SpO2＜90%持續(xù)時間低于CPV 組，雖然術(shù)中SpO2＜90%可能受多種因素的影響，但結(jié)合PPV 組OI 高于CPV 組，至少提示PPV組通氣優(yōu)于CPV 組。由此可見，PLV 策略可以提高OLV 期間氧合，提高組織氧供。

POD 是一種急性腦損傷綜合征，通常發(fā)生在術(shù)后頭幾天，表現(xiàn)為極度活躍，低活性，或混合癥狀[10]。POD 發(fā)生的確切機(jī)制尚未完全明確。目前已知年齡、術(shù)前認(rèn)知、麻醉藥、麻醉深度、手術(shù)類型、術(shù)后疼痛等因素都可對術(shù)后精神狀態(tài)產(chǎn)生影響，低氧血癥是其常見誘因[11]。目前認(rèn)為，低氧血癥和低腦氧有相關(guān)性。rSO2能實(shí)時評估大腦灌注信息，一般用腦氧監(jiān)測儀連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，其正常值為60%～90%，早期發(fā)現(xiàn)和處理低rSO2可以降低POD 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[12]。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PLV 對老年食管癌患者OLV 期間腦氧和POD 有改善作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，PLV 使患者術(shù)中低腦氧和低血氧飽和度的發(fā)生率低于對照組，累計時間短于對照組。且術(shù)后POD 發(fā)病率也降低，可能表明PLV 策略可以提高患者通氣期間的氧合，從而提高腦部氧供，并進(jìn)而降低POD 的發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PLV 降低胸腔鏡肺手術(shù)PPCs 發(fā)生率。這可能是由于PLV 減少肺的容積傷、氣壓傷及萎縮傷，降低肺內(nèi)分流和肺不張，改善肺的順應(yīng)性和呼吸力學(xué)，減少肺部炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少PPCs，加快患者術(shù)后恢復(fù)[9]。且作者還觀察到PPV 組術(shù)后拔管時間、下床活動時間及引流管拔除時間較對照組縮短，這也契合胸科手術(shù)加速康復(fù)外科的理念。本研究不足之處是沒有觀察術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥和長期預(yù)后；此外，PLV 在胸腔鏡肺手術(shù)中的優(yōu)勢尚需大樣本多中心的前瞻性研究來證實(shí)。

綜上所述，PLV 可以提高VATS 下肺癌根治術(shù) 患者術(shù)中血氧和腦氧飽和度，減少POD 發(fā)生率；且能夠降低其PPCs 的發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)。