謝興鳳，蔣久怡，任艷，張旭

（1.綿陽市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，四川 綿陽 621000；2.四川綿陽四〇四醫(yī)院 檢驗(yàn)科，四川 綿陽621000）

手足口病是世界范圍內(nèi)流行的兒童常見病,多發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期，發(fā)病率和病死率曾位于丙級(jí)傳染病首位，在世界范圍內(nèi)引起12 次爆發(fā)式流行，我國(guó)多省份出現(xiàn)流行性傳播。該病主要通過人群密切接觸傳播，以發(fā)熱和皰疹為主要臨床表現(xiàn)，部分患者伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。手足口病為自限性疾病，極少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)腦炎、急性遲緩性麻痹、腦水腫、心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，且病情進(jìn)展快，病死率高[1-2]。

腸道病毒是手足口病的常見病原體，已知20 多種血清型，常見的有柯莎奇病毒A 組16、4、5、9、10 型，B 組2、5 型，以及腸道病毒71 型，尤其以柯莎奇病毒A16 型（coxsachie virus 16,CVA16）和腸道病毒71 型（human enterovirus 71,EV71）最為常見。EV71 的致病力極強(qiáng)，常常在感染人體后，進(jìn)而感染人的神經(jīng)系統(tǒng)，引起無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3]。機(jī)體感染后雖可獲得相應(yīng)免疫力，但由于病原體的血清型多樣，亦可反復(fù)性感染發(fā)病。因此，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷和早治療對(duì)手足口病的預(yù)防監(jiān)控有著重要意義。本文主要針對(duì)手足口病毒CAV16 和EV71 與血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2018年7月四川綿陽四〇四醫(yī)院診斷為手足口病患兒7 342 例。同時(shí)收集EV71陽性或CVA16 陽性患兒患病期間血常規(guī)中白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（N）、淋巴細(xì)胞（L）和單核細(xì)胞（M）的檢測(cè)結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

日立7600-020 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑（日本日立公司），Abx Pentra DF 120 血常規(guī)檢測(cè)儀（法國(guó)Horiba ABX 公司），EV71、CVA16 及通用型腸道病毒檢測(cè)試劑盒（江蘇默樂生物科技股份有限公司），ABI 7500 PCR 擴(kuò)增儀（美國(guó)ABI 公司）。

1.3分組

將CVA16 陽性結(jié)果患兒1 562 例作為CVA16 組，EV71 陽性結(jié)果患兒602 例作為EV71 組，健康體檢者125 例作為正常組。另將WBC、L、N 和M分為降低組、正常組、升高組和極高組，正常組血常規(guī)指標(biāo)為臨床的正常值范圍。

1.4 方法

①標(biāo)本采集：手足口病患兒發(fā)病期間，使用專門采樣棉簽涂抹患兒兩側(cè)扁桃體和咽喉壁部位，避免接觸舌頭，采樣后立即將棉簽置于專門的保存液中，密封采樣管送檢，若不能及時(shí)檢測(cè)則置于-20℃冰箱冷凍保存。②采用胍鹽裂解的柱式離心法從樣本中提取病毒RNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）結(jié)合Taqman熒光探針對(duì)咽拭子樣本中C4 亞型EV71 型、CVA16型及其他型（如CVA2、4、5、7、9、10 和CB1、2、3、4、5 等）腸道病毒進(jìn)行鑒別檢測(cè)。③收集手足口病患兒發(fā)病期間血WBC、N、L 和M 的檢測(cè)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)的診斷價(jià)值，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本資料分析結(jié)果

共得樣本7 342 例，其中EV71 陽性602 例，陽性率8.20%；CVA16 陽性1 562 例，陽性率21.27%；通用腸道病毒型陽性4 036 例，陽性率54.97%；其他型陽性1 142 例，占15.55%。EV71 和CVA16 同時(shí)陽性者無。2 種病毒檢出人數(shù)男性高于女性，以幼兒階段（1～3 歲）檢出人數(shù)最多，學(xué)齡前階段（＞3～6 歲）次之，但各年齡段的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.718，P=0.000）。見表1。

2.2 WBC、L、N 和M 檢測(cè)結(jié)果比較

CVA16 組、EV71 組及正常組中WBC、N、L 和M比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CVA16 組和EV71組WBC、L 和M 高于正常組（P＜0.05），N 低于正常組（P＜0.05）。CVA16組的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也稍高于EV71組，但只有M 在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各年齡階段EV71 和CVA16 檢出率的比較 例（%）

2.3 CVA16 和EV71 在WBC、L、N 和M 各組中的分布

在WBC、L 和N 各組中，均是正常組和升高組CVA16 和EV71 例數(shù)最多，兩組例數(shù)總占比較高（WBC：91.87%，94.02%；L：81.82%，83.22%；N：84.90%，90.53%），其中正常組例數(shù)占比高于升高組。在M分組中，正常組和升高組CVA16 和EV71 例數(shù)最多，兩組例數(shù)總占比分別為91.48%和94.69%，但CVA16 和EV71 在升高組中的例數(shù)占比高于正常組。見表3～6。

2.4 WBC、L、N 和M 診斷CVA16 和EV71 的ROC 曲線分析

WBC、L、N 和M 診斷EV71 的ROC 曲線分析顯示，L 和M 的AUC分別為0.865（95% CI：0.832，0.897）和0.617（95% CI：0.571，0.662），敏感性和特異性分別為73.42%（95% CI：69.7，76.9）、96.55%（95% CI：82.2，99.9）和48.50%（95% CI：44.5，52.7）、93.10%（95% CI：77.2，99.2），WBC 和N 的AUC＜0.5。見圖1。WBC、L、N 和M 診斷CVA16 的ROC 曲線結(jié)果顯示，WBC、L 和M 的AUC分別為0.521（95% CI：0.486，0.556）、0.865（95% CI：0.840，0.889）和0.672（95% CI：0.639，0.705），敏感性和特異性分別為：38.86%（95% CI：36.4，41.3）、96.55%（95% CI：82.2，99.9），75.22%（95% CI：73.0，77.3）、96.55%（95% CI：82.2，99.9），54.74%（95% CI：52.2，57.2）、93.10%（95% CI：77.2，99.2）。見圖2。如圖3 所示，WBC、L、N 和M 診斷CVA16 和EV71 的ROC 曲線結(jié)果顯示，WBC、L、N 和M 的AUC分別為0.525（95% CI：0.498，0.552）、0.522（95% CI：0.495，0.549）、0.505（95% CI：0.479，0.531）和0.561（95% CI：0.535，0.588），兩者間鑒別診斷價(jià)值不高。

表2 各組WBC、L、N 和M 的比較（×109/L，±s）

表2 各組WBC、L、N 和M 的比較（×109/L，±s）

注：①與正常組比較，P ＜0.05；②與EV71 組比較，P ＜0.05。

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表4 不同L 患者CVA16 和EV71 的分布 例（%）

表5 不同N 患者CVA16 和EV71 的分布 例（%）

表6 不同M 患者CVA16 和EV71 的分布 例（%）

圖1 WBC、L、N 和M 診斷EV71 的ROC 曲線

圖2 WBC、L、N 和M 診斷CVA16 的ROC 曲線

圖3 WBC、L、N 和M 診斷CVA16 和EV71的ROC 曲線

3 討論

手足口病是一種較溫和的以手足皮膚和口腔黏膜皰疹為主要癥狀的小兒急性傳染病，近年來呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅兒童的健康[4]。誘發(fā)手足口病的病毒均屬于微小核糖核酸病毒科、人腸道病毒屬，其血清型多種多樣，腸道病毒中的EV71 和CVA16 是其主要的型別[5]，CVA6 和CVA10 亦有升高的趨勢(shì)。手足口病的發(fā)病機(jī)制為病毒與咽部及腸道上皮細(xì)胞表面的受體結(jié)合后，通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制再釋放入血，隨血流運(yùn)行引起各組織病變，EV71 和CVA16 的主要病毒受體為人類清道夫受體B2 和P-選擇素糖蛋白配體-1[6]。有關(guān)手足口危險(xiǎn)因素的分析認(rèn)為，雖然眾多研究表明EV71 感染與引發(fā)手足口病例死亡密切相關(guān)[7]，但CVA 組中的型別誘發(fā)手足口病例死亡的風(fēng)險(xiǎn)也不可忽視[8]。目前，EV71 病毒疫苗已經(jīng)可以接種，但在我國(guó)接種此疫苗并未被廣泛普及，且各病毒型別間無交叉免疫力，疫苗接種無法預(yù)防其他型別血清型病毒的感染[9]。因此，手足口病的的防治依然是重中之重。

近年來，有關(guān)手足口病的研究多側(cè)重于診斷方向，選擇的指標(biāo)有WBC、超敏CRP、PCT、血糖[10]、心肌酶譜、腦鈉肽[11]、免疫球蛋白[12]、淋巴細(xì)胞亞群等[13]，研究其單獨(dú)或者聯(lián)合診斷手足口病的敏感新和特異性。病毒感染時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答過程，WBC 是重要的應(yīng)答細(xì)胞，其總數(shù)會(huì)增加，正常比例下，WBC分類中各類細(xì)胞數(shù)也會(huì)有所增加。血常規(guī)是每個(gè)患者首查和必查項(xiàng)目，結(jié)果報(bào)告快，可為疾病診斷提供重要基礎(chǔ)信息。本文重點(diǎn)分析WBC 總數(shù)及分類中的N、L 和M 數(shù)與EV71 和CVA16 兩型手足口病的關(guān)系，以求找到新的輔助診斷指標(biāo)以鑒別診斷EV71 與CVA16 型手足口病。本研究中，EV71 陽性602 例，陽性率8.20%；CVA16 陽性1 562 例，陽性率21.27%；通用腸道病毒型陽性4 036 例，陽性率54.97%；其他型陽性1 142 例，占15.55%。EV71 和CVA16 同時(shí)陽性者無。2 種病毒檢出人數(shù)男性高于女性，以幼兒階段（1～3 歲）檢出人數(shù)最多，學(xué)齡前階段（＞3～6 歲）次之，各年齡段2 種病毒的檢出率有差異。N 是WBC分類中占比最多的細(xì)胞，在病毒感染時(shí)，其發(fā)生炎癥反應(yīng)，數(shù)量可能正?；蛟黾?，細(xì)胞形態(tài)會(huì)發(fā)生空泡變性、退化中毒顆粒等變化，本文血常規(guī)WBC分類和計(jì)數(shù)顯示，各組比較，WBC、L、N和M 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CVA16 組和EV71 組WBC、L 和M 高于正常組，僅N 低于正常組。WBC 與L 的結(jié)果與簡(jiǎn)翠鳳[14]的報(bào)道結(jié)果相符合。CVA16 的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也稍高于EV71 組，但只有M 在兩組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病毒感染以體液免疫應(yīng)答為主，L 中的T、B 淋巴細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，患兒的相應(yīng)細(xì)胞分類應(yīng)低于同齡患兒，本文結(jié)果有所不符，但有報(bào)道稱隨著手足口病程進(jìn)展L 呈逐漸上升趨勢(shì)，因此本文結(jié)果統(tǒng)計(jì)時(shí)未分病程階段，數(shù)據(jù)可能來自于病程后期。下一步可對(duì)病程中L 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析。M 是巨噬細(xì)胞的前身，病毒感染時(shí)，可吞噬異物，并將其傳遞給淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)L 的特異性免疫反應(yīng)，因此，在病毒感染時(shí)，M 會(huì)反應(yīng)性增加，本結(jié)果提示M 或可能作為預(yù)測(cè)EV71和CVA16 型感染的輔助鑒別指標(biāo)。將WBC、L、N 和M分為降低組、正常組、升高組和極高組，在WBC、L和N 各組中，均是正常組和升高組CVA16 和EV71 例數(shù)最多，且正常組稍高于升高組。說明當(dāng)WBC、L 和N 的計(jì)數(shù)值多數(shù)在正常范圍內(nèi)或輕微升高時(shí)，亦不能排除EV71 和CVA16 感染。唯獨(dú)M 各組中，升高組中CVA16 和EV71 的例數(shù)多于正常組，提示M 升高時(shí)，EV71 和CVA16 感染的可能性大。ROC 曲線結(jié)果顯示，L 預(yù)測(cè)EV71 和CVA16 的AUC 和95%CI分別 為0.865（0.832，0.897）和0.865（0.840，0.889），特異性（＞90%）和敏感性（＞70%）較高，AUC 在0.7～0.9，說明L 用于預(yù)測(cè)是否有感染EV71 和CVA16 型病毒有較高的價(jià)值。M預(yù)測(cè)EV71 和CVA16 的AUC 為0.617 和0.672，特異性較高，達(dá)到90%，但敏感性較低，低于60%，雖然顯示有一定的診斷價(jià)值，但準(zhǔn)確性不高。其余指標(biāo)的AUC 均較小，未顯示其實(shí)驗(yàn)價(jià)值，但也可能是本實(shí)驗(yàn)中陰性對(duì)照的病例數(shù)選擇較少，結(jié)論的準(zhǔn)確性有待增加病例進(jìn)一步探討。CVA16 與EV71（以CVA16 為陽性事件）的ROC 曲線結(jié)果顯示，WBC、L、N 和M的AUC分別為0.525、0.522、0.505 和0.561，顯示鑒別診斷CVA16 和EV71 的價(jià)值不高。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示W(wǎng)BC、L、M 和N 對(duì)是否感染CVA16 與EV71 型病毒有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中以L 的預(yù)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性最高，M 次之。在CVA16和EV71 型間，M 的預(yù)測(cè)效果稍高于其他指標(biāo)，但準(zhǔn)確性依然未達(dá)到臨床應(yīng)用要求。本實(shí)驗(yàn)組間病例數(shù)相差較大，對(duì)結(jié)果可能有一定的影響，因此，本實(shí)驗(yàn)結(jié)論有待調(diào)整病例數(shù)，做進(jìn)一步分析研究。