郭琳華，楊飛玉，趙智高，李旭雁，項(xiàng) 星

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

隨著婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，剖宮產(chǎn)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，2010年WHO調(diào)查顯示中國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)率為46.5%，另有研究報(bào)道2011年中國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)率高達(dá)54.472%[1]，因此剖宮產(chǎn)也成為解決分娩痛苦、難產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥的重要方式之一[2]。但由于剖宮產(chǎn)手術(shù)一般為Ⅱ類切口手術(shù)，術(shù)后切口感染、產(chǎn)褥感染、宮腔感染、泌尿系感染、血常規(guī)異常等情況時(shí)有發(fā)生，使得術(shù)后感染仍然是剖宮產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻 問(wèn)題[3-4]。本文主要對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是否為剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的影響因素，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)引起術(shù)后感染的時(shí)間閾值及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素作出研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月到2017年12月在鄂爾多斯市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的全部患者，共 4 860 例，選擇手術(shù)時(shí)長(zhǎng)25 百分位數(shù)、30 百分位數(shù)、 40百分位數(shù)、50百分位數(shù)、60百分位數(shù)、70百分位數(shù)、75百分位數(shù)、80百分位數(shù)、90百分位數(shù)，共9個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，按照患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，將患者分為＞百分位數(shù)組和≤百分位數(shù)組。

1.2 研究方法

利用杏林醫(yī)院感染控制系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，采用回顧性隊(duì)列研究，追蹤9組患者術(shù)后院內(nèi)感染情況，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[5]來(lái)判斷有無(wú)術(shù)后院內(nèi)感染，感染類型包括切口感染、泌尿系感染和菌血癥等。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)定為：從手術(shù)醫(yī)生為患者開腹到手術(shù)完畢關(guān)腹的時(shí)長(zhǎng)間隔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量指標(biāo)采用()表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

患者首次剖宮產(chǎn)術(shù)后院內(nèi)感染率(0.490%)和第二次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)后院內(nèi)感染率(0.380%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；全部剖宮產(chǎn)手術(shù)均在萬(wàn)級(jí)潔凈手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后院內(nèi)感染患者既往均無(wú)高血壓、糖尿病等疾病，入院前均無(wú)感染；對(duì)每個(gè)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)點(diǎn)上的兩組數(shù)據(jù)的年齡和孕周分布進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)。排除年齡、孕周、多次剖宮產(chǎn)手術(shù)、手術(shù)室環(huán)境、使用抗生素、基礎(chǔ)疾病和術(shù)前感染等因素引起的偏倚。

2.2 不同百分位數(shù)組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染相關(guān)性

患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在75百分位數(shù)及以下者，各組間大于百分位數(shù)和小于百分位數(shù)者術(shù)后院內(nèi)感染率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊呤中g(shù)時(shí)長(zhǎng)≤80百分位數(shù)者和＞80百分位數(shù)者術(shù)后院內(nèi)感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 5.520，P = 0.021，RR = 2.860)，患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≤90百分位數(shù)者和＞90百分位數(shù)者術(shù)后院內(nèi)感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 11.083，P = 0.001，RR = 4.590)。對(duì)各手術(shù)時(shí)長(zhǎng)百分位數(shù)和其術(shù)后感染的RR 值進(jìn)行相關(guān)分析得出：相關(guān)系數(shù)r = 0.733，P = 0.025，兩組數(shù)據(jù)顯著相關(guān)(P ＜0.05)，說(shuō)明隨著手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，手術(shù)術(shù)后的感染危險(xiǎn)性相應(yīng)增加，見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)百分位數(shù)組術(shù)后感染情況比較[n(%)]Table 1 Comparison of the infection in all the groups of different operation durations [n(%)]

2.3 80 百分位數(shù)組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染比較

本次研究的4 860 例患者中，≤80 百分位數(shù)有3 967例，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為(29.130±5.610)分鐘，年齡在21～44歲，平均為(29.230±3.820)歲；孕周在37～42周，平均為(39.480±0.690)周；術(shù)后感染14例，感染率為0.353%。＞80百分位數(shù)有893例，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為(48.100±9.200)分鐘；年齡在23～35歲，平均(28.490±2.120)歲；孕周在37～42周，平均(40.110±0.230)歲；術(shù)后感染9例，感染率為1.008%。兩組患者年齡、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t 值分別為0.623、0.157，均P ＞0.05)，兩組患者術(shù)后感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 5.520，P = 0.021)，RR = 2.860，95%CI = 1.230～6.630，說(shuō)明剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞80百分位數(shù)(39min)與剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞80百分位數(shù)(39min)患者的術(shù)后感染危險(xiǎn)性為≤80百分位數(shù)(39min)患者的2.860倍，見(jiàn)表2。

表2 80百分位數(shù)組術(shù)后感染情況比較[,n(%)]Table 2 Comparison of the infection in the 80th percentile group[,n(%)]

表2 80百分位數(shù)組術(shù)后感染情況比較[,n(%)]Table 2 Comparison of the infection in the 80th percentile group[,n(%)]

分組 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min) 術(shù)后感染 術(shù)后無(wú)感染 χ2 P RR 95%CI≤80 百分位數(shù) 29.130±5.610 14(0.29) 3 953(81.34)5.520 0.021 2.860 1.230 ～6.630＞80 百分位數(shù) 48.100±9.200 9(0.19) 884(18.19)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)

剖宮產(chǎn)手術(shù)一般為Ⅱ類切口手術(shù)，術(shù)后感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有研究顯示：剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染患者平均住院費(fèi)用為(7 042.430±1 229.570)元，平均住院時(shí)長(zhǎng)為(16.610±4.810)天，剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染患者平均住院費(fèi)用比未感染者增加1 956.300元，平均住院時(shí)長(zhǎng)比未感染者增加10.520天，這不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)影響其身心健康，降低床位周轉(zhuǎn)率，浪費(fèi)醫(yī)療資源，嚴(yán)重者甚至?xí)疳t(yī)療糾紛，影響醫(yī)生和醫(yī)院的形象，造成諸多不良后果[6]。另有研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素有：基礎(chǔ)疾病、身體質(zhì)量指數(shù)、羊水性狀、術(shù)前使用抗生素、切口長(zhǎng)度、腹部皮膚細(xì)菌情況等[7-9]。

本次針對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，隨著手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，手術(shù)感染的危險(xiǎn)性逐步增加，且剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞80百分位數(shù)(39min)患者的術(shù)后感染率會(huì)明顯增高，感染危險(xiǎn)性是手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≤80百分位數(shù)(39min)患者的2.860倍，其總體相對(duì)危險(xiǎn)度的95%可信區(qū)間為1.230～6.630，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞80百分位數(shù)(39min)可被視為術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.2 影響剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的因素

3.2.1 患者自身情況

如經(jīng)產(chǎn)婦子宮粘連、剖宮產(chǎn)時(shí)大出血、前置胎盤、瘢痕子宮、子宮肌瘤等，患者存在以上情況時(shí)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)會(huì)延長(zhǎng)，為盡可能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，需要醫(yī)生全面掌握患者情況，制訂周密的手術(shù)方案和突發(fā)狀況應(yīng)急方案，保證在較短時(shí)長(zhǎng)內(nèi)完成手術(shù)。

3.2.2 急診手術(shù)

在剖宮產(chǎn)時(shí)，急診手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)長(zhǎng)相對(duì)不足，醫(yī)生較難了解患者全部情況，手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方案可能會(huì)根據(jù)患者實(shí)際情況發(fā)生改變，從而增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，提高了手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，因此在對(duì)患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)盡量選擇擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)方式。

3.2.3 手術(shù)醫(yī)生熟練程度

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，并保證操作中能做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，減少組織損傷，要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)流程足夠了解，并能準(zhǔn)確應(yīng)用，以上條件年資或者職稱高者基本可以達(dá)到，因此年資或者職稱較低的醫(yī)生要深入學(xué)習(xí)，加強(qiáng)實(shí)踐，不斷提高自身對(duì)手術(shù)的熟練程度，以縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

3.2.4 身體質(zhì)量指數(shù)

孕婦妊娠后多數(shù)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，體重增長(zhǎng)明顯，尤其是腹部脂肪多，身體質(zhì)量指數(shù)高者皮下脂肪較厚，同樣長(zhǎng)度的手術(shù)切口術(shù)野會(huì)縮小，操作難度增加，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)[10]。

3.2.5 不同剖宮產(chǎn)手術(shù)方式

隨著新型手術(shù)方式在臨床中的實(shí)踐和應(yīng)用，在行剖宮產(chǎn)時(shí)，必須選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中患者的創(chuàng)傷和出血，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，隨著手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，手術(shù)感染的危險(xiǎn)性逐步提高，且剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞80百分位數(shù)(39min)為剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。為降低剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，需要醫(yī)生全面了解患者情況，制定合理的手術(shù)方案，不斷加強(qiáng)手術(shù)熟練程度，不斷提高處理突發(fā)事件能力，這樣才能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，有效防止術(shù)后感染發(fā)生，保障患者安全。