許露婷，李 星，吳彩云

(1.臺州市中心醫(yī)院/臺州學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖室；2.兒內(nèi)科；3.心血管內(nèi)科，浙江 臺州 318000)

川崎病(Kawasaki disease, KD)是臨床常見全身性血管炎，好發(fā)于6個月至5歲兒童，有文獻(xiàn)報道我國發(fā)病率為265/10萬且近年來呈逐漸升高趨勢，現(xiàn)已成為小兒后天性心臟病的首要致病因素[1]?，F(xiàn)階段KD 病因和病機均未完全明確，推測可能與外界因素刺激導(dǎo)致T細(xì)胞和B細(xì)胞免疫功能異常并造成炎癥因子平衡紊亂，繼而造成血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能損傷有關(guān)，患兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出疹及球結(jié)膜充血等非典型癥狀，同時常合并心肺等重要器官功能損害，目前普遍認(rèn)為KD患兒常伴有亞臨床型心肌炎，但對心肌損傷程度尚缺少客觀且準(zhǔn)確的評估方法[2-3]。QT間期離散度(QT dispersion, QTd)指心電圖12導(dǎo)聯(lián)中最長及最短QT間期的差異，是反映心肌復(fù)極同步程度的有效指標(biāo)，近年來被廣泛用于缺血、炎癥及藥物等多種因素所致心肌細(xì)胞損傷程度的評估中[4-5]。本文主要研究急性期KD患兒QTd與心肌損傷程度的相關(guān)性，為準(zhǔn)確評估KD患兒心肌損傷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月期間臺州市中心醫(yī)院收治的53例急性期KD患兒為研究對象，其中男性24例，女性29例，年齡4個月～10歲，平均(2.76±0.81)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國心臟病協(xié)會(American heart association, AHA)制定的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②急性期患兒；③年齡0～12歲；④患兒家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病；②伴中量以上心包積液；③伴藥物或炎癥等其它因素所致心肌細(xì)胞損傷；④伴心律失常、心臟瓣膜反流或心功能衰竭； ⑤經(jīng)輔助檢查無法明確心肌損傷程度。另選取我院同期0～12歲健康兒童50例為對照組，男性24例，女性26例，年齡6個月～12歲，平均(3.04±0.79)歲，兩組小兒年齡和性別等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床治療

患兒入院后采集年齡、性別和病程等一般資料，明確診斷并給予阿司匹林維C 腸溶片(國藥準(zhǔn)字H23023496，阿司匹林250mg、維生素C 25mg)口服50mg·kg-1·d-1和免疫球蛋白(國藥準(zhǔn)字S20023023，2.5g)2g/kg靜脈注射進(jìn)行治療。

1.2.2 心電圖檢查

所有小兒取仰臥位并安靜休息10min，采用福田FX7402心電綜合自動分析儀進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)檢測并記錄心電圖，電極位置常規(guī)放置，走紙速度25mm/s，定標(biāo)10mm/mV，每一導(dǎo)聯(lián)記錄4～6個心動周期，獲得清晰且平穩(wěn)圖像后進(jìn)行指標(biāo)測量，QT間期測量自QRS波起點至T波終點結(jié)束，出現(xiàn)U波者則以T波和U波連線最低處為終點，每個導(dǎo)聯(lián)測量連續(xù)三個平穩(wěn)的QT間期并取平均值，每份心電圖要求9個以上可測導(dǎo)聯(lián)并以最大和最小QT間期之差為QTd，同時按照Bazzetts公式計算校正QT間期(corrected QT, QTc)：QTc=，最后計算校正QT間期離散度(corrected QT dispersion, QTcd)即最大和最小QTc之差，每例心電圖均由兩名經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)師分別測量并取平均值。

1.2.3 心肌損傷程度檢測

采集患兒入院時靜脈血3mL，2 500r/離心5min后取上清低溫保存?zhèn)溆?，采用ELISA法(試劑盒購自美國Beckman Coulter公司)檢測血清肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTnI)水平，采用日立7600-020型全自動生化儀及配套試劑檢測血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB)水平，所有操作嚴(yán)格按照說明書要求完成，其中cTnI和CK-MB正常參考值范圍分別為0～0.78μg/L和0～40U/L，以血清cTnI和CK-MB均正常為無心機損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為損傷組和正常組并比較兩組患兒12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTd和QTcd差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)(n)和率(%)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，作受試者工作特征曲線(receiver operating curve, ROC)并計算曲線下面積(area under the curve, AUC)分析其對心肌損傷的診斷價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KD 患兒和健康兒童QTd 和QTcd 比較

KD患兒QTd和QTcd均明顯高于健康兒童(t 值分別為14.924、19.164，均P＜0.05)，見表1。

表1 KD患兒和健康兒童QTd和QTcd比較(,ms)Table 1 Comparison of QTd and QTcd between children with KD and healthy children (, ms)

表1 KD患兒和健康兒童QTd和QTcd比較(,ms)Table 1 Comparison of QTd and QTcd between children with KD and healthy children (, ms)

分組 n QTd QTcd KD 患兒 53 41.53±9.47 52.91±10.76健康兒童 50 19.23±4.82 20.37±5.48 t 14.924 19.164 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組KD 患兒血清cTnI 和CK-MB 水平分析

損傷組KD患兒血清cTnI和CK-MB水平明顯高于正常組(t值分別為6.676、6.640，均P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組KD 患兒QTd 和QTcd 比較

損傷組KD患兒QTd和QTcd明顯高于正常組(t 值 分別為2.621、3.604，均P＜0.05)，見表3。

2.4 QTd、QTcd 與血清cTnI 和CK-MB 相關(guān)性分析

急性期KD患兒心電圖QTd與血清cTnI和CK-MB水平均無明顯相關(guān)性(r 值分別為0.059、0.171， 均P ＞0.05)，見圖1。急性期KD患兒心電圖QTcd與血清cTnI和CK-MB水平均呈明顯正相關(guān)性(r 值分別為0.413、0.490，均P＜0.05)，見圖2。

表2 KD患兒血清cTnI和CK-MB水平分析()Table 2 Analysis of the levels of serum cTnI and CK-MB in children with KD ()

表2 KD患兒血清cTnI和CK-MB水平分析()Table 2 Analysis of the levels of serum cTnI and CK-MB in children with KD ()

分組 n cTnI(μg/L) CK-MB(U/L)損傷組 34 1.06±0.35 63.42±21.73正常組 19 0.48±0.19 28.57±9.26 t 6.676 6.640 P＜0.001 ＜0.001

2.5 QTd 和QTcd 對KD 患兒急性期心肌損傷診斷價值分析

心電圖QTd和QTcd判斷KD患兒急性期心肌損傷的AUC分別為0.639和0.819，靈敏度分別為47.06%和73.53%，特異度均為84.21%，見表4和圖3。

表3 兩組KD患兒QTd和QTcd比較(, ms)Table 3 Comparison of QTd and QTcd between the two groups of children with KD(, ms)

表3 兩組KD患兒QTd和QTcd比較(, ms)Table 3 Comparison of QTd and QTcd between the two groups of children with KD(, ms)

分組 n QTd QTcd損傷組 34 46.29±10.58 61.43±15.06正常組 19 38.71±9.14 47.23±10.97 t 2.621 3.604 P 0.012 0.001

圖1 QTd與血清cTnI和CK-MB水平相關(guān)性散點圖Fig. 1 Scatter diagrams of correlation between QTd and the levels of serum cTnI and CK-MB

圖2 QTcd與血清cTnI和CK-MB水平相關(guān)性散點圖Fig. 2 Scatter diagrams of correlation between QTcd and the levels of serum cTnI and CK-MB

表4 QTd和QTcd對KD患兒急性期心肌損傷診斷價值分析Table 4 Diagnostic value of QTd and QTcd on acute myocardial injury in children with KD

圖3 QTd和QTcd判斷KD患兒急性期心肌損傷的ROC曲線Fig. 3 ROC curves of QTd and QTcd in determining acute myocardial injury in children with KD

3 討論

3.1 KD 患兒QTd 和QTcd 分析

全身性中小血管炎癥是KD患兒主要病理表現(xiàn)，其中以冠脈受累最為常見并可能引起后天性心臟病，研究表明部分未治療的KD患兒可發(fā)生冠脈擴張或動脈瘤，導(dǎo)致心肌梗死、室性快速性心律失常和心源性猝死發(fā)生風(fēng)險增加[7]。隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展，典型KD診斷和治療在國內(nèi)外均已制定了較為完善的指導(dǎo)意見，但心肌損傷的發(fā)生和嚴(yán)重程度仍缺乏準(zhǔn)確監(jiān)測指標(biāo)。心電圖QT間期主要反映心室復(fù)極過程，該值大小采用不同的導(dǎo)聯(lián)其測量結(jié)果存在一定差異。QTd即為心電圖各導(dǎo)聯(lián)中最長和最短QT間期的差值，是評估心室復(fù)極同步性和電位穩(wěn)定性的重要方法，具有操作簡便，可重復(fù)性高以及安全無創(chuàng)等優(yōu)勢。文獻(xiàn)報道冠心病、心肌病以及心力衰竭等多種病理情況可導(dǎo)致QTd較正常值范圍明顯延長[8-9]。近年來QTd在兒童中的應(yīng)用價值也已獲得普遍認(rèn)可，心肌病、心律失?；蛐呐K瓣膜病變患兒中均可發(fā)現(xiàn)QTd存在明顯異常，這為采用QTd評估KD患兒急性期心機損傷程度提供了參考依據(jù)[10]。

3.2 不同心肌損傷程度患兒QTd 和QTcd 分析

本研究以cTnI和CK-MB作為判斷心肌損傷程度的指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示KD患兒QTd和QTcd均明顯高于健康兒童，且心肌損傷組KD患兒QTd和QTcd均明顯高于正常組，進(jìn)一步采用Pearson積差進(jìn)行相關(guān)性分析顯示KD患兒急性期QTd與血清cTnI和CK-MB水平均無明顯相關(guān)性，而QTcd與血清cTnI和CK-MB水平均呈明顯正相關(guān)性，表明QTcd可隨著KD患兒心肌損傷程度加重而明顯延長，這與周麗等[11]研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)果基本一致。目前KD引起QTcd變化的具體原因還存有爭議，可能與血管炎導(dǎo)致冠脈病變和心肌缺血有關(guān)，因為缺血缺氧心肌細(xì)胞復(fù)極過程可不同程度延緩，導(dǎo)致不同部位心肌復(fù)極時間存在一定差異，在心電圖上則表現(xiàn)為QT間期差異增加和QTcd明顯延長。但也有學(xué)者提出不同意見，Ornek等[12]研究認(rèn)為KD患兒QTd增加的主要原因為心肌缺血造成動作電位傳導(dǎo)通路和神經(jīng)因子變化。Parihar等[13]則報道顯示冠脈內(nèi)皮功能障礙和QTd增加關(guān)系密切。雖然其發(fā)生機制還在研究之中，但KD患兒急性期心肌損傷程度與QTd或QTcd存在明顯相關(guān)性已獲得國內(nèi)外普遍認(rèn)可，證實QTd或QTcd用于判斷心肌損傷程度具有一定價值，對預(yù)測KD患兒疾病風(fēng)險和改善預(yù)后具有重要意義。

3.3 QTd 和QTcd 對KD 患兒心肌損傷的診斷價值分析

目前關(guān)于心肌損傷評價主要依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果支持，超聲心動圖作為心臟疾病無創(chuàng)檢查手段具有較高靈敏度，但特異性較差，血管造影是診斷冠脈擴張或梗阻的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對評估心肌缺血和損傷也具有重要參考價值，但因操作具有侵襲性，不推薦用于KD患兒急性期檢查。實驗室檢查中cTnI和CK-MB等標(biāo)志物通常在發(fā)病后3～6h明顯升高，出現(xiàn)時間相對較晚且特異性偏低[14-16]。心電圖檢查可通過評估心肌細(xì)胞電生理活動及時而準(zhǔn)確地反映心肌缺血和損傷情況。本研究以血清cTnI和CK-MB水平作為診斷心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)并將KD患兒分為兩組，結(jié)果顯示損傷組QTd和QTcd明顯高于正常組，作ROC曲線分析顯示QTd和QTcd判斷KD患兒心肌損傷的AUC分別為0.639和0.819，以QTd≥48.69ms為臨界值的靈敏度和特異度分別為47.06%和84.21%，以QTcd≥53.09ms為臨界值的靈敏度和特異度分別為73.53%和84.21%，可見QTcd對判斷心肌損傷具有較高價值，且在診斷靈敏度方面較QTd具有明顯優(yōu)勢，其原因為QTcd經(jīng)Bazzetts公式校正后可更準(zhǔn)確地反映不同患兒真實情況。本研究不足之處為以血清cTnI和CK-MB水平作為診斷心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)可能存在一定漏診，從而導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏移，因此關(guān)于QTd和QTcd對KD患兒心肌損傷的診斷價值還需要后續(xù)更多臨床研究進(jìn)行證實。

綜上所述，急性期KD患兒QTd和QTcd明顯延長，其中QTcd與血清cTnI和CK-MB水平具有明顯正相關(guān)性，對心肌損傷診斷和嚴(yán)重程度評估均具有重要參考價值。