鄶吉國

（大連市普蘭店區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116200）

后Pilon骨折最早在2000年被提出，患者骨折瞬間踝關節(jié)受旋轉、垂直壓縮雙重暴力作用，骨折線累及整個后踝，甚至會延伸至內踝前丘，且多合并踝關節(jié)后脫位、脛骨關節(jié)面塌陷的粉碎骨塊。在2013年Klamme對疾病進分型，其中Ⅲ型骨折為患者后方骨塊不完整，表現(xiàn)為內外兩個獨立骨塊，患者受傷時暴力較大，患肢軟組織受損嚴重，可能存在壞死情況，臨床治療難度大，故Ⅲ型后Pilon骨折至今仍是臨床骨科的治療難點[1]。相關研究表明此型骨折以單純手法復位，后期會出現(xiàn)不同程度畸形愈合，且骨折端會再次發(fā)生移位，給患者身心健康造成嚴重，故目前臨床多采用手術治療，其中切開復位內固定是疾病治療常用術式，但對于術中入路尚未有統(tǒng)一定論。本文通過觀察2015年7月至2017年2月21例患者行內固定術時采用不同后內側入路方式治療的效果，旨在為今后疾病治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2015年7月至2017年2月入院行Klammer Ⅲ型后pilon骨折治療的21患者為本次觀察對象，經(jīng)檢查確診為Klammer Ⅲ型后pilon骨折，醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者無開放性骨折、凝血功能障礙、嚴重器質性疾病，無手術禁忌證、言語或精神障礙，簽署知情同意書。按病床單雙號分組，觀察組人數(shù)11例，年齡22～65歲，平均（40.9±3.6）歲，女4例，男7例；對照組10例，年齡23～64歲，平均（40.5±3.7）歲，女3例，男7例，受術者組間基線資料比較無差異，P＞0.05。

1.2 方法：所有患者取俯臥位，行切開復位內固定治療，對照組：采用后內側弧形切口，于跟骨結節(jié)上方10 cm處開始作切口，沿跟腱內側緣、脛骨后內側緣間中線下行，并在內踝尖水平處弧形轉向前，指向舟骨結節(jié)方向。后依次切開皮膚、皮下組織，顯露踝管，通過 長屈肌外側間隙，趾長屈肌腱、脛后肌腱之間間隙、脛后肌腱內側間隙，暴露患者脛骨骨折遠端，對骨折進行復位使關節(jié)面恢復正常形態(tài)，同時以解剖鋼板、螺釘進行內固定。

觀察組：采用后內側直切口，在跟骨結節(jié)上方10 cm處開始作切口，沿跟腱內側緣下行，直至內踝尖平面停止，依次切開皮膚、皮下組織，暴露踝管，并將踇長屈肌向內側牽開，顯露后外側骨塊，從脛后肌腱、趾長屈肌腱間間隙顯露內側骨塊。將骨塊分別向內外側掀開，清除關節(jié)內粉碎骨塊，對骨塊進行復位，并將內外側骨塊閉合復位，最后以鋼板、螺釘進行內固定，在觀察復位、固定滿意后，以生理鹽水沖洗切口，徹底止血，縫合切口。

1.3 觀察指標：觀察不用入路方式關節(jié)功能恢復情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。關節(jié)恢復以骨科足踝學會[2]（AOFAS）制訂標準進行評估：優(yōu)：得分85分以上，無疼痛、踝關節(jié)無腫脹，活動無障礙；良：評分60～84分，偶有疼痛，有輕度關節(jié)功能障礙、腫脹；一般：40～59分，有跛行情況，活動時疼痛、關節(jié)活動受限；差：40分以下，有跛行、劇烈疼痛，踝關節(jié)腫脹、活動嚴重受限。

1.4 統(tǒng)計學分析：以SPSS19.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計數(shù)、計量資料分別以[n（%）]、（±s）表示，采用χ2或t檢驗，結果以P＜0.05為有顯著差異。

2 結果

2.1 治療效果評估：觀察組恢復優(yōu)良率為81.8%，對照組為80.0%，比較無差異，P＞0.05，見表1。

2.2 術后并發(fā)癥：觀察組術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對照組1例出現(xiàn)切口不愈合，發(fā)生率為10.0%，觀察組并發(fā)癥少，（χ2=10.526，P＜0.05）。

表1 治療效果評估比較（例）

3 討論

Ⅲ型后pilon骨折是臨床一種特殊的骨折類型，患者由于受到雙重暴力疊加作用，骨折累及踝關節(jié)、整個脛骨的后方關節(jié)面，還存在關節(jié)面粉碎骨塊情況，軟組織損失嚴重。若臨床復位不良不僅可致持續(xù)性距骨半脫位、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，還會加快踝關節(jié)退變速度，進而對患者生活質量、關節(jié)功能造成嚴重影響[3]。

因此如何有效治療得到臨床治療醫(yī)師關注，目前臨床多行切開復位內固定治療，同時考慮到Ⅲ型骨折骨塊粉碎情況較為嚴重，若采用后外側入路無法對關節(jié)面粉碎骨塊、后內側骨塊顯露，復位效果不理想。故臨床多選擇能良好顯露后內外側骨塊、關節(jié)面粉碎骨塊的后內側入路，但后內側入路也不同方式，然而不同方式治療效果是否存在明顯差異，目前相關報道較少，故本文對此進行觀察[4]。本次研究中兩組術后骨折恢復優(yōu)良率比較無差異，P＞0.05，提示不同入路均能有效固定、復位骨折，恢復關節(jié)水平正常形態(tài)。分析原因弧形切口能清晰顯露患者后踝、內踝，術中視野下能充分顯露脛骨遠端后方、內側全部結構，利于患者進行骨塊復位、固定，故術后恢復較好。而直切口通過肌間隙能良好顯露后內側、外側骨塊，并通過內側輔助切口，顯露內踝前丘骨折，術中可給予有效固定、復位，利于患者術后關節(jié)功能恢復[5]。本次研究中觀察組并發(fā)癥少，P＜0.05，分析原因可能與直切口入路能減少手術對神經(jīng)血管束的激惹有關，術中可有效保護脛后動脈、脛神經(jīng)，故術后并發(fā)癥少，同時其能避免弧形切口術中軟組織剝離過多情況，有利于減少術后并發(fā)癥。

綜上所述，Ⅲ型后pilon骨折行后內側入路手術時不同方式入路療效無明顯差異，但直切口術后并發(fā)癥較少。