李 媛，趙正恩，張少軍，汪 玲，趙 利，鄧佩琳，張 銳，吳 濤

1.四川省綿竹市人民醫(yī)院康復(fù)科(綿竹 618200)；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(成都 610041)

腦卒中為腦血液循環(huán)障礙性疾病，可引起多種臨床癥狀，其中吞咽障礙是較為常見的一組臨床綜合征，報(bào)道顯示，吞咽障礙在腦卒中患者中發(fā)生率可高達(dá)62.5%[1]。腦卒中后吞咽障礙患者食物和水難以攝入，機(jī)體得不到有效營養(yǎng)供給，同時(shí)還會(huì)增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危害患者生命安全[2]。目前臨床上針對(duì)腦卒中后吞咽障礙尚無確切有效的療法，一般在基礎(chǔ)治療上采用康復(fù)訓(xùn)練、電刺激等方法，以緩解吞咽肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，但效果并不顯著[3-4]。中醫(yī)治療腦卒中后吞咽障礙已有長遠(yuǎn)歷史，且方法較多，以針灸法最為突出。當(dāng)今臨床多以單純針刺代指針灸，“重針輕灸”，而艾灸具有溫通氣血、溫煦散寒功效，是單純針刺難以比擬的。本次研究以我院觀察腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，觀察中醫(yī)針灸結(jié)合咽部冰刺激訓(xùn)練治療對(duì)其的治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2019年1月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者150例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[5]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有吞咽障礙，食物和水難以安全通過口腔進(jìn)入胃部；②中醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者神識(shí)昏蒙，出現(xiàn)口舌歪斜、半身不遂；③影像學(xué)檢查確診；④吞咽障礙在腦卒中發(fā)病后1～3個(gè)月出現(xiàn)；⑤神志清醒，生命體征平穩(wěn)；⑥對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②非腦卒中引起的吞咽障礙；③暈針；④精神系統(tǒng)疾病，無法配合治療；⑤有嚴(yán)重出血傾向；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦依從性差，中途放棄治療。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組:給予腦血管病II級(jí)預(yù)防、改善腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，進(jìn)行口腔訓(xùn)練和咽部冰刺激訓(xùn)練，其中口腔訓(xùn)練為指導(dǎo)患者進(jìn)行唇、舌和下頜運(yùn)動(dòng)，通過發(fā)“啊”音進(jìn)行軟腭抬升，并進(jìn)行頸部旋轉(zhuǎn)(左、右、前屈、后伸)，各方向到達(dá)一定角度時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作，觀察喉結(jié)活動(dòng)情況，重復(fù)5次，1日2組。咽部冰刺激訓(xùn)練：將5 ml檸檬汁兌入到30 ml溫水中，放入冰箱中冷藏，刺激前患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，取半坐位，張口，將冰凍棉簽蘸取冰檸檬汁水，按順序涂擦患者軟腭、腭舌弓、腭咽弓、舌根、咽后壁，每次停留時(shí)間控制在5 s。7 d為1療程，治療3個(gè)療程。

2.2 觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以中醫(yī)針灸，針刺主穴為上廉泉穴及其左右各0.8寸處，雙側(cè)腦空和腦戶、百會(huì)、患側(cè)顳三針；上身不遂加施肩髃穴及其前后各2寸處、曲池、外關(guān)、合谷穴位，下身不遂加施足三里、三陰交、太沖、梁丘、陽陵泉、太溪穴位。操作如下：患者取坐位，消毒腧穴皮膚，常規(guī)進(jìn)針，進(jìn)針深度根據(jù)穴位選擇，得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，1日1次，每周連續(xù)針6 d，第7日休息，兩周為1療程，治療兩個(gè)療程。艾灸風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池穴，點(diǎn)燃艾條，將其吹至紅火狀態(tài)后，將其靠近施灸穴位，各穴位施灸10 min，施灸過程中以患者感覺局部溫和、無灼痛感為宜，1日1次，療程與針刺相同。

3 觀察指標(biāo) ①采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)[7]和吞咽造影檢查(VFSS)[8]評(píng)估患者吞咽功能，SSA評(píng)分為17～46分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽越困難。VFSS評(píng)估分為口腔期(分4個(gè)等級(jí)，為0～3分)、咽喉期(分4個(gè)等級(jí)，為0～3分)和食管期(分5個(gè)等級(jí)，0～4分)，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽越困難。②兩組患者治療前后均進(jìn)行表面肌電圖(sEMG)采集，儀器為Myotrac3表面肌電圖儀，患者取坐位，放置好同步電極，吞咽2 ml溫開水，記錄患者在完整吞咽過程中的sEMG最大波幅值和吞咽時(shí)程，取3次平均值。③兩組患者治療前后均進(jìn)行舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度測(cè)量，取直立體位，直視前方，測(cè)量舌骨上移和前移、甲狀軟骨上移和前移速度。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]根據(jù)臨床癥狀和洼田飲水試驗(yàn)(WST)評(píng)估療效，WST分為I～V級(jí)。痊愈：癥狀消失，WST為I級(jí)；顯效：癥狀明顯改善，WST為II級(jí)；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，WST為III級(jí)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率=100%-無效率。

結(jié) 果

1 兩組患者治療效果比較 見表2。觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2 兩組患者吞咽功能評(píng)分評(píng)分比較 見表3。治療后，觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，VFSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組患者sEMG最大波幅值和吞咽時(shí)程比較 見表4。 治療后，觀察組sEMG最大波幅值大于對(duì)照組(P<0.05)，吞咽時(shí)程短于對(duì)照組(P<0.05)。

4 兩組患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較 見表5。治療后，觀察組舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者吞咽功能評(píng)分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表4 兩組患者sEMG最大波幅值和吞咽時(shí)程比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表5 兩組患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較(mm/s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

5 兩組安全性比較 對(duì)照組無不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組有2例患者出現(xiàn)針刺部位紅腫，有輕度痛感，冷敷后紅腫消退，未見其他不良反應(yīng)。

討 論

吞咽障礙是腦卒中重要并發(fā)癥之一，影響患者正常進(jìn)食飲水，甚至可引起誤吸，對(duì)患者健康威脅大。咽部冰刺激訓(xùn)練是通過刺激腦卒中后吞咽障礙患者軟腭、腭舌弓、腭咽弓等部位，以鍛煉吞咽動(dòng)作相關(guān)肌群，幫助患者盡早恢復(fù)自主吞咽功能；同時(shí)冷刺激可以提高相關(guān)作用部位敏感性，使感覺信號(hào)傳入增強(qiáng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，增加新突觸，有利于傳導(dǎo)通路恢復(fù)[10-11]。但是眾多研究顯示，單純咽部冰刺激訓(xùn)練不能達(dá)到理想效果，將其與其他治療方法結(jié)合，可明顯提高療效[12-13]。

在中醫(yī)古籍中，腦卒中稱為“中風(fēng)”，但作為腦卒中臨床病癥，腦卒中后吞咽障礙并沒有獨(dú)立病名。依據(jù)腦卒中后吞咽障礙發(fā)生原因和癥狀表現(xiàn)，一般將其歸于“喉痹”、“竅病”等范疇?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“喉痹不能言……喉痹咽腫，水漿不下……喉痹食不下……喉痹咽如哽……”此類癥狀與吞咽障礙表現(xiàn)相似。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙為中風(fēng)，吞咽障礙是其癥狀表現(xiàn)，故而對(duì)于吞咽障礙的病機(jī)探討，應(yīng)建立在中風(fēng)上[14]。中風(fēng)病性本虛標(biāo)實(shí)，是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，瘀血阻滯于腦-絡(luò)引起，患者竅閉神損，當(dāng)邪氣上犯滯于喉，舌部經(jīng)絡(luò)不通，繼而造成吞咽障礙[15]。中醫(yī)治療腦卒中后吞咽障礙頗有經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)治療方法的不同，可分為針灸治療、中藥治療等，其中針灸包括針刺和艾灸，但當(dāng)前臨床研究中的針灸多指“針刺”，忽略了艾灸治療。

本次研究將針灸(含針刺和艾灸)結(jié)合咽部冰刺激訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者，結(jié)果顯示，觀察組治療后SSA評(píng)分低于對(duì)照組，VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，sEMG改善情況和舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，表明中醫(yī)針灸結(jié)合咽部冰刺激訓(xùn)練治療可以降低腦卒中后吞咽障礙患者吞咽困難程度，提高其舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，改善舌部肌肉運(yùn)動(dòng)。在針刺治療中，本研究以上廉泉穴及其左右各0.8寸處、雙側(cè)腦空和腦戶、百會(huì)等穴位為主穴，其中上廉泉穴位于舌骨上緣凹陷處，主治中風(fēng)失語、喉痹等，針刺該部位能夠疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，利咽通竅，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，上述穴位受迷走和吞咽神經(jīng)支配，予以針刺后，可使舌肌和周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等興奮，改善咽喉部血液循環(huán)，促進(jìn)舌咽反射弧恢復(fù)，增強(qiáng)咽喉部動(dòng)作[16-17]。孟迎春等[18]研究也顯示，針刺上廉泉穴可改善中風(fēng)后吞咽障礙。而艾灸風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池穴是將熱力、藥力通過溫?zé)嵝源碳鬟f并作用于全身，可起到溫陽通絡(luò)、祛風(fēng)散寒之效。對(duì)比兩組療效和安全性，顯示觀察組治療有效率高于對(duì)照組，對(duì)照組未見不良反應(yīng)，觀察組有2例患者出現(xiàn)針刺部位紅腫，予以冷敷后紅腫消退，無其他不良反應(yīng)，可見中醫(yī)針灸結(jié)合咽部冰刺激訓(xùn)練能夠提高治療效果，且安全性較高。

綜上，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，在咽部冰刺激訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)針灸，更能夠減輕臨床癥狀，提高治療效果，明顯改善患者吞咽功能，且較為安全。