徐玲

摘要：公立醫(yī)院實施全面預(yù)算績效管理，是在深化醫(yī)藥體制改革背景下加強公立醫(yī)院精細(xì)化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運行效率，是優(yōu)化政府資源配置、保障公立醫(yī)院公益性的有效工具和必然選擇。本文從績效管理理論概述、公立醫(yī)院實施績效管理的意義、現(xiàn)狀以及措施四個方面進(jìn)行論述，為推動公立醫(yī)院實施全面預(yù)算績效管理，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算;績效管理

一、績效管理理論概述

績效管理作為全面預(yù)算管理的重要組成部分，在進(jìn)行預(yù)算編制前，通過提前設(shè)定績效目標(biāo)和具體指標(biāo)，將績效目標(biāo)作為預(yù)算考核的導(dǎo)向，將績效指標(biāo)作為具體考核指標(biāo)，并在考核過程中遵循成本——效益原則，把優(yōu)化資源配置與實現(xiàn)績效目標(biāo)緊密結(jié)合在一起，實現(xiàn)投入成本后達(dá)到預(yù)期效果的預(yù)算管理系統(tǒng)。

績效管理一詞最早由Aubrey Daniel提出，他指出績效管理包括測量、反饋和積極強化三個要素，在管理過程中必須要保證三者缺一不可并且相互關(guān)聯(lián)，只有這樣才能實現(xiàn)真正的績效管理目的。Philip等人通過研究發(fā)現(xiàn)，采用以績效為導(dǎo)向的預(yù)算管理，能夠更加有效地保證資源的合理配置和高效使用，有效解決“重分配、輕管理，重支出、輕績效”的問題，從而達(dá)到提高資金使用效益的目的。在國內(nèi)，各領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者也就績效管理進(jìn)行了相關(guān)研究，多數(shù)學(xué)者都在強調(diào)績效管理過程的重要性。其中，李業(yè)昆認(rèn)為績效管理應(yīng)該是一個通過設(shè)定管理環(huán)節(jié)，開展管理活動，并加以循環(huán)管理而形成的績效管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)包括制定計劃、開展實施、考核評價、績效反饋和結(jié)果運用等環(huán)節(jié)。游思遠(yuǎn)、向映認(rèn)為績效管理成功與否更重要的是在于與管理相關(guān)聯(lián)的整個績效管理過程。

二、公立醫(yī)院實施績效管理的意義

公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，所有資金無論是財政撥款還是自有資金，都屬于國有資產(chǎn)。為提高預(yù)算單位對績效管理的重視，加快建立預(yù)算績效管理體系，進(jìn)一步推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，提高預(yù)算執(zhí)行效率和資金使用效益，國務(wù)院辦公廳等部門自2012年起，先后多次印發(fā)關(guān)于預(yù)算績效的管理辦法。從近幾年績效管理相關(guān)政策的陸續(xù)出臺，以及不斷具體深化，足以看出國家正在加快推進(jìn)績效管理改革。

公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)頭雁，在推進(jìn)國家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和健康中國建設(shè)過程中起著舉足輕重的作用。建立全面預(yù)算績效管理體制，健全績效評價機(jī)制，強化預(yù)算約束管理，加強績效評價結(jié)果的應(yīng)用激勵作用，是公立醫(yī)院在面臨新醫(yī)改形勢下開展精細(xì)化管理，合理降低運營成本，提高資金使用效益的有效工具，也是政府合理配置公共資源，提高國有資產(chǎn)使用效率的有效措施。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理現(xiàn)狀

1.績效考核和預(yù)算管理存在脫節(jié)現(xiàn)象

實施全面預(yù)算管理，通過預(yù)算的前期規(guī)劃、過程控制、后續(xù)評價、結(jié)果運用等環(huán)節(jié)管控，實現(xiàn)對預(yù)算的全過程管理。績效考核作為績效管理的一部分，主要是從預(yù)算執(zhí)行情況方面進(jìn)行考核，側(cè)重于定量指標(biāo)和執(zhí)行進(jìn)度的考核，而缺乏對績效完成效果的評價?？冃Ч芾淼哪康氖菍㈩A(yù)算執(zhí)行和績效管理相結(jié)合，加強預(yù)算資金使用效益和效果的管理，確保預(yù)算執(zhí)行與績效目標(biāo)的完成程度相匹配，達(dá)到用錢必有效的目的。但目前存在為執(zhí)行預(yù)算而花錢的情況，錢花出去沒有達(dá)到預(yù)定的效果，造成資金浪費、資產(chǎn)使用效率低下的問題。

2.評價指標(biāo)可操作性不強

平衡計分卡作為多年來比較流行的一種戰(zhàn)略績效管理評價工具，在結(jié)合公立醫(yī)院實際情況下，其應(yīng)用主要體現(xiàn)在：財務(wù)維度反映醫(yī)療活動所產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效果;客戶維度反映患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，將患者滿意度納入績效考核的范圍，既是對醫(yī)院長期發(fā)展的考量，也是公立醫(yī)院在履行社會職能中必須要關(guān)注的重點;內(nèi)部流程揭示了為提高患者滿意度，對患者就醫(yī)體驗的不斷改善，以及為提高工作效率，對業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化;學(xué)習(xí)與成長體現(xiàn)了員工通過學(xué)習(xí)提升技能、開展新醫(yī)療新技術(shù)所帶來的醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力的提升。

平衡計分卡作為一種多維度績效評價系統(tǒng)，能夠?qū)⒖冃Ч芾砗歪t(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略有機(jī)結(jié)合，通過將財務(wù)評價和非財務(wù)評價體系相結(jié)合，能夠避免只追求眼前經(jīng)濟(jì)利益的短視行為，但由于平衡計分卡也存在指標(biāo)體系建立困難、評價難度高等不足之處，導(dǎo)致公立醫(yī)院在運用平衡計分卡開展績效評價的過程中，存在非財務(wù)指標(biāo)的選取和標(biāo)準(zhǔn)確立等困難，從客觀上造成公立醫(yī)院的績效評價存在對非財務(wù)指標(biāo)重視不足的現(xiàn)象。由于財務(wù)指標(biāo)存在只能反映歷史信息、不能很好評價醫(yī)院的未來發(fā)展能力的不足之處，從而導(dǎo)致績效評價結(jié)果存在不完整性。同時，非財務(wù)指標(biāo)的選取和標(biāo)準(zhǔn)的確立，未經(jīng)過可行性評估，依據(jù)不充分，不能真實反映績效實施效果。

3.預(yù)算績效管理的廣度和深度不足

從廣度上看，尚未建立起全員參與、業(yè)務(wù)全覆蓋的預(yù)算績效管理體系。目前公立醫(yī)院績效管理主要是針對財政資金項目，開展整體預(yù)算績效評價的醫(yī)院寥寥無幾。從深度上看，公立醫(yī)院在制定績效指標(biāo)時未進(jìn)行充分的事前評估，制定出的績效指標(biāo)缺乏針對性。在指標(biāo)權(quán)重的設(shè)計上，為保證績效目標(biāo)的實現(xiàn)，各醫(yī)院往往會選擇易達(dá)到的績效指標(biāo)，形成為完成績效指標(biāo)而設(shè)置指標(biāo)的現(xiàn)象，導(dǎo)致權(quán)重的設(shè)置缺乏科學(xué)理論依據(jù)，使最終的評估結(jié)論不能正確反映整體績效完成情況。

4.預(yù)算績效評價的開展和結(jié)果應(yīng)用不到位

目前，部分公立醫(yī)院尚未建立起完善的評價機(jī)制，評價指標(biāo)缺乏針對性、評價方法過于單一，對執(zhí)行過程的監(jiān)督控制不夠，收集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完整或不真實，使得績效評價結(jié)果無法做到充分、全面、真實地反映預(yù)算績效的執(zhí)行效果。同時，由于醫(yī)院層面對績效評價結(jié)果應(yīng)用不足，導(dǎo)致醫(yī)院各職能部門對預(yù)算績效管理的認(rèn)識和重視程度不夠，這種重視不到位又反作用導(dǎo)致績效評價結(jié)果應(yīng)用不足。

四、公立醫(yī)院加強績效管理的有效措施

1.開展事前績效評估

目前醫(yī)院預(yù)算通常是以各部門作為預(yù)算編制主體，缺乏對醫(yī)院總體規(guī)劃的，對項目預(yù)算編制沒有實行精細(xì)化管理，項目預(yù)算存在編制內(nèi)容不詳細(xì)、立項論證不充分、績效目標(biāo)不明確、績效指標(biāo)不具體、預(yù)算績效不匹配等問題。醫(yī)院應(yīng)加強統(tǒng)籌規(guī)劃意識，做到預(yù)算編制與醫(yī)院總體規(guī)劃和長期發(fā)展目標(biāo)相一致。在具體編制環(huán)節(jié)，應(yīng)加強項目預(yù)算管理，將預(yù)算項目作為預(yù)算績效管理的基礎(chǔ)單元，各項目申報科室通過前期深入調(diào)研分析，撰寫項目申報書，組織專家論證評審，委托第三方評價機(jī)構(gòu)評價等方式開展事前績效評估，對項目實行可行性論證。只有經(jīng)過論證的項目，在后期執(zhí)行過程中才能保證預(yù)算資金的效果。

2.制定預(yù)算績效目標(biāo)

公立醫(yī)院在推行預(yù)算考核時往往將項目孤立開來，就項目論項目，缺乏對醫(yī)院總體規(guī)劃布局和項目整體功能的梳理。預(yù)算績效指標(biāo)是預(yù)算績效管理的基礎(chǔ)和依據(jù)，各醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合近些年來公立醫(yī)院改革方向和醫(yī)療服務(wù)需求的不斷變化，以及醫(yī)院年度重點工作任務(wù)安排，合理設(shè)定績效目標(biāo)，并做到內(nèi)容完整、描述清晰明確。在績效指標(biāo)的設(shè)置上，應(yīng)在現(xiàn)有的績效指標(biāo)框架的基礎(chǔ)上，不斷完善考核指標(biāo)體系，根據(jù)上級主管部門最新下發(fā)的績效指標(biāo)體系，并結(jié)合項目自身特點，采用定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合的方法，選取合適的績效指標(biāo)，并保證績效指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)明確、可量化。

3.實施績效全過程監(jiān)控

實行項目負(fù)責(zé)人對項目執(zhí)行績效目標(biāo)負(fù)責(zé)制，在項目申請時，明確項目負(fù)責(zé)人對項目執(zhí)行情況及績效目標(biāo)完成情況負(fù)主要責(zé)任。在項目執(zhí)行中，項目負(fù)責(zé)人應(yīng)加強對項目的全過程監(jiān)控，對關(guān)鍵執(zhí)行節(jié)點進(jìn)行評估。通過對項目進(jìn)行實時監(jiān)控、定期分析，將績效目標(biāo)完成情況與預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、績效總體目標(biāo)進(jìn)行比較，并進(jìn)行偏差原因分析及調(diào)整，從而保證績效目標(biāo)的最終實現(xiàn)。

4.開展預(yù)算績效評價實施

預(yù)算績效評價可以采取單位內(nèi)部配備經(jīng)驗豐富的人員開展自評的方式，也可以采取委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價的方式，還可以借助信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)平臺。無論選擇哪種評價方式，均應(yīng)做到客觀公正，真正起到加強支出管理、強化預(yù)算績效評價效果、提高資金使用效率的目的。預(yù)算績效評價的具體步驟大致如下：一是全面充分了解項目資料。按照內(nèi)控的相關(guān)要求，評價人員并不是項目的參與人員，在開展項目績效評價前，首先要了解項目從申報、批復(fù)、實施、驗收、決算等各環(huán)節(jié)的項目資料。二是注重實地調(diào)查。只有通過現(xiàn)場查看，親自試用，現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查等多種評價，才能避免紙上談兵，做到實事求是，讓績效結(jié)果真正落到實處。三是加強數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)分析是對績效指標(biāo)里的定量指標(biāo)進(jìn)行評價的方法，主要包括驗收合格率、資金使用效率、服務(wù)對象滿意度等指標(biāo)。在此需要注意的是，保證數(shù)據(jù)來源可靠是做好數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)。

5.加強績效評價結(jié)果的應(yīng)用

《中央部門預(yù)算績效運行監(jiān)控管理暫行辦法》中明確指出：績效監(jiān)控結(jié)果作為以后年度預(yù)算安排和政策制定的參考。該辦法的頒布從國家立場上體現(xiàn)了對績效評價結(jié)果應(yīng)用的重視程度。從醫(yī)院層面來看，應(yīng)加強預(yù)算績效考核，將考核結(jié)果和科室年終工作評優(yōu)、下一年度預(yù)算安排、人員任用、績效待遇相掛鉤，從而強化績效考核結(jié)果的激勵與約束作用。

（責(zé)任編輯：王文龍）