張 穎

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052）

子宮內(nèi)膜異位癥是指活性的內(nèi)膜細胞種植于子宮內(nèi)膜以外的位置，痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)失調(diào)、性交痛等是其主要癥狀。保守手術(shù)治療后接受促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-analogues，GnRH-a）治療可使癥狀緩解，但易出現(xiàn)陰道干澀、潮熱等不良反應。研究表明［1-2］，中藥輔助治療有助于改善GnRH-a治療不良反應，并可預防子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復發(fā)。丹莪婦康煎膏具有活血化瘀、軟堅化積、調(diào)經(jīng)止痛等功效，治療子宮內(nèi)膜異位癥可達標本兼治效果［3］。本研究在子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守術(shù)后應用丹莪婦康煎膏聯(lián)合GnRH-a治療效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共98例，均為我院2016年12月至2018年7月收治患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組各49例。對照組年齡22～46歲，平均（34.56±2.67）歲；病程3個月～7年，平均（3.41±0.86）年；美國生育學會（AFS）修正的子宮內(nèi)膜異位癥分期為Ⅲ期38例，Ⅳ期11例。觀察組年齡21～46歲，平均（35.02±2.13）歲；病程2個月～7年，平均（3.38±0.85）年；AFS分期為Ⅲ期39例，Ⅳ期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①西醫(yī)診斷標準符合《婦產(chǎn)科學》［4］中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)診斷標準。生育期女性存在繼發(fā)性痛經(jīng)呈進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查可捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)存在觸痛性結(jié)節(jié)。②中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)臨床病證診斷療效標準》［5］中氣滯血瘀、肝郁腎虛證相關(guān)診斷標準。經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)量少不暢、色紫黑有塊，塊下痛減，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄白，脈沉澀。

納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準，行腹腔鏡手術(shù)，月經(jīng)周期規(guī)律，性生活正常，配偶生育功能正常。

排除標準：前3個月接受過其他激素治療，肝、腎、心功能異常，伴有內(nèi)分泌嚴重疾病或其他代謝性疾病，存在卵巢囊腫、子宮肌瘤等嚴重病變。

2 治療方法

兩組均行腹腔鏡手術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉，于臍下緣作手術(shù)切口，建立人工氣腹后置入觀察鏡，控制氣腹壓力為11～14mmHg，取右下腹麥氏點、左下腹對應點做第2、3穿刺孔，于第2、3穿刺孔連線中點上方1cm處做第4穿刺孔。全面探查盆腹腔，依據(jù)病變范圍及粘連程度選擇手術(shù)方式。對可見病灶進行完全切除，盡量保證盆腔內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)。存在生育要求者可行輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔后縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后給予相應抗感染治療。術(shù)后月經(jīng)來潮第1天注射醋酸曲普瑞林（Ipsen Pharma，批準文號H20140298）3.75mg，肌內(nèi)注射，每28天注射1次。

觀察組加服丹莪婦康煎膏（滇虹藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z20025253，主要成分丹參、莪術(shù)、三七、赤芍、當歸、香附、柴胡、延胡索、三棱、甘草），經(jīng)前1周開始治療，每次15g，日2次口服，經(jīng)期停止服藥。

兩組均治療6個月經(jīng)周期。

3 觀察指標

檢測雌二醇（Estradiol2，E2），促卵泡生成激素（Follicle-stimulating Hormone，F(xiàn)SH），黃體生成素（Luteinising Hormone，LH）及糖類抗原125（CA125）水平。

月經(jīng)恢復時間及排卵恢復時間。

治療過程中不良反應，包括惡心、嘔吐、陰道出血、肝酶異常等。

采用線性視覺模擬標尺評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分。0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛。

4 療效標準

痊愈：臨床癥狀及體征消失，婦科檢查包塊消失，無痛經(jīng)。顯效：臨床癥狀及體征較治療前明顯改善，疼痛積分較治療前下降50%，婦科檢查包塊或病灶明顯縮小。有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，疼痛積分較治療前下降30%，婦科檢查包塊或病灶縮小。無效：臨床癥狀及體征均無好轉(zhuǎn)，婦科檢查病灶或包塊未改善。復發(fā)：經(jīng)B超檢查可見卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，或各臨床癥狀及體征再次出現(xiàn)。

5 治療結(jié)果

兩組療效、復發(fā)及妊娠比較見表1。

表1 兩組療效、復發(fā)及妊娠比較 例（%）

兩組治療前后性激素及CA125水平比較見表2。

表2 兩組治療前后性激素及CA125水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后性激素及CA125水平比較 （±s）

時間 組別 例 E2（ng/L）FSH（U/L）LH（U/L）CA125（U/mL）治療前 觀察組 49 44.24±3.56 13.30±6.14 10.11±2.26 65.14±23.92對照組 49 44.09±3.48 13.25±6.07 10.20±2.03 66.71±24.38 t 0.211 0.041 0.207 0.322 P 0.833 0.968 0.836 0.748治療后 觀察組 49 12.34±5.59 5.56±1.08 5.31±1.22 21.30±6.34對照組 49 9.43±3.26 7.19±1.62 7.63±1.09 27.56±7.59 t 3.148 5.860 9.927 4.431 P 0.002 0.000 0.000 0.000

兩組月經(jīng)及排卵恢復時間比較見表3。

表3 兩組月經(jīng)及排卵恢復時間比較 （d，±s）

表3 兩組月經(jīng)及排卵恢復時間比較 （d，±s）

組別 例 月經(jīng)恢復時間 排卵恢復時間觀察組 49 24.83±5.76 10.24±4.21對照組 49 32.46±5.29 18.82±6.34 t 6.829 7.892 P 0.000 0.000

兩組不良反應比較見表4。

表4 兩組不良反應比較 例（%）

6 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“月經(jīng)失調(diào)”等范疇。為外邪侵襲、久病失治，或先天不足，勞煩過度，后天失養(yǎng)，臟腑陰陽、氣血失調(diào)所致。病機為血液凝滯于胞宮，脈絡(luò)阻滯，氣血不暢。治當以活血散瘀為主［6］。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，術(shù)后聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療可通過抑制卵巢及垂體分泌促性腺激素達到消除微小殘余病灶、防止復發(fā)的目的。但因醋酸曲普瑞林抑制腦垂體促性腺激素的分泌，導致體內(nèi)雌激素水平下降，易出現(xiàn)陰道干澀、潮熱、性欲減退等低雌激素癥狀，停藥后癥狀易反復［7］。

丹莪婦康煎膏能夠拮抗醋酸曲普瑞林對垂體促性腺激素的抑制作用，且丹莪婦康煎膏也具有抑制CA125分泌的功效，聯(lián)合治療具有協(xié)同效應，可調(diào)節(jié)機體性激素表達，降低CA125水平。丹莪婦康煎膏聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療可減少不良反應。丹莪婦康煎膏中丹參、當歸活血祛瘀、通經(jīng)止痛，莪術(shù)破氣行血、消積止痛，三七補血止血，赤芍清熱涼血，香附、柴胡理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，延胡索活血行氣止痛，三棱破血行氣，甘草調(diào)和諸藥。藥理研究表明［8］，丹莪婦康煎膏有促進異位內(nèi)膜上皮細胞萎縮、壞死的作用。丹參及三七有改善機體微循環(huán)的作用。莪術(shù)、赤芍、三棱有抗腫瘤、解痙止痛作用。當歸可雙向調(diào)節(jié)子宮的收縮并可起到抗炎止痛的作用。延胡索及香附可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱。

丹莪婦康煎膏聯(lián)合醋酸曲普瑞林可有效預防術(shù)后E2水平過低，降低CA125水平和復發(fā)率，且不良反應少。