李 偉，瞿 偉

（江蘇省南通市中醫(yī)院腎內(nèi)分泌科，江蘇 南通 226000）

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病發(fā)展的終末期，腎臟結(jié)構(gòu)和功能?chē)?yán)重受損。血液透析為臨床治療慢性腎衰竭的常用措施［1］。慢性腎衰竭屬中醫(yī)“關(guān)格”“水腫”“癃閉”等范疇。以脾腎虧虛濁瘀內(nèi)阻型為主，以脾腎陽(yáng)虛為本、濕濁內(nèi)阻為標(biāo)，正虛邪實(shí)貫穿始終。治宜益腎清利，通腑泄?jié)帷Ｑ芯恐赋?，中藥可通過(guò)核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）信號(hào)通路調(diào)節(jié)腎組織中E-鈣粘蛋白（E-cadherin）、α-平滑肌動(dòng)蛋白（α-SMA）表達(dá)，延緩腎纖維化［2］。本研究用中藥灌腸液聯(lián)合腎衰合劑治療慢性腎衰竭脾腎虧虛濁瘀內(nèi)阻型效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共78例，均為我院2019年1月至2020年2月治療患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例。觀察組男22例，女17例；年齡25～69歲，平均（52.38±6.29）歲；病程1～7年，平均（3.79±1.06）年；CKD3期20例，CKD4期11例，CKD5期8例。對(duì)照組男21例，女18例；年齡24～69歲，平均（50.85±7.01）歲；病程1～8年，平均（3.90±1.02）年； CKD3期19例，CKD4期13例，CKD5期7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［3］中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為15～60mL/min，血清肌酐（Scr）為115～442μmol/L，伴有原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病史。惡心，嘔吐，食少納呆，肢體困重，口苦，口干，脘腹脹痛，口中黏膩，舌淡有齒痕、苔白厚膩，脈沉細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病，血壓、血糖難以控制，合并造血系統(tǒng)疾病，存在精神疾病。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療，低鹽、低脂、低鉀飲食，控制血壓、血糖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，預(yù)防感冒，注意休息。給予腎衰合劑（桑寄生10g，懷牛膝10g，生地黃10g，菟絲子10g，肉蓯蓉10g，淫羊藿10g，制何首烏10g，當(dāng)歸10g，山茱萸6g，黃芪20g，生大黃3g，茯苓30g，山藥30g，六月雪30g）加水400mL煎至200mL，分2次溫服，日1劑。

觀察組加用中藥灌腸液。藥用生大黃30g（后下），煅龍骨30g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），蒲公英30g，槐角30g，土茯苓30g，附子10g。加水300mL煎至100mL，保留灌腸，1日1次。

兩組均治療1周。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分，包括惡心、嘔吐、食少納呆、肢體困重、口苦、口干、脘腹脹痛、口中黏膩，依據(jù)嚴(yán)重程度分別記0、2、4、6分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

腎功能指標(biāo)，包括eGFR、Scr。根據(jù)eGFR=175×（SCr/88.4）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女）計(jì)算eGFR值。

血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平。

血清NF-κB、核轉(zhuǎn)錄因子κB亞基p65親和肽（NF-κBp65）水平。

用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

肌酐清除率（Ccr）增加大于等于20%或Scr降低大于等于20%，中醫(yī)證候積分降低大于等于60%為顯效。CCr增加10%～19%或Scr降低10%～19%，中醫(yī)證候積分降低30%～59%為有效。治療后無(wú)降低或CCr增加小于10%，Scr無(wú)增加或降低小于10%，中醫(yī)證候積分降低無(wú)增加或小于30%為穩(wěn)定。未達(dá)“穩(wěn)定”標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較。觀察組無(wú)效1例、穩(wěn)定2例、有效21例、顯效15例，總有效率92.31%。對(duì)照組無(wú)效3例、穩(wěn)定7例、有效19例、顯效10例，總有效率74.36%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.523，P=0.033）。

兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 eGFR（mL/min） Scr（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 24.37±7.64 37.61±8.37 334.09±157.04 221.61±167.30對(duì)照組 39 25.10±7.05 28.03±8.62 342.61±150.68 340.92±160.74 t 0.439 4.979 0.245 3.212 P 0.662 ＜0.001 0.808 0.002

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 39 26.34±4.52 14.34±3.58 12.997 ＜0.001對(duì)照組 39 25.71±5.01 18.60±3.82 7.048 ＜0.001 t 0.583 5.082 P 0.562 ＜0.001

兩組治療前后內(nèi)毒素、D-乳酸指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后內(nèi)毒素、D-乳酸指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后內(nèi)毒素、D-乳酸指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 內(nèi)毒素（EU/mL） D-乳酸（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 341.52±41.68 277.29±30.58 3.17±0.24 1.89±0.25對(duì)照組 39 352.01±39.02 347.15±31.60 3.20±0.22 2.85±0.23 t 1.147 9.921 0.575 17.648 P 0.255 ＜0.001 0.567 ＜0.001

兩組治療前后NF-κB、NF-κBp65指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NF-κB、NF-κBp65指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后NF-κB、NF-κBp65指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）

組別 例 NF-κB NF-κBp65治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 3.37±1.72 2.18±0.85 3.32±1.29 2.14±1.09對(duì)照組 39 3.45±1.68 2.76±0.89 3.28±1.31 2.79±1.04 t 0.208 2.943 0.136 2.694 P 0.836 0.004 0.892 0.009

6 討 論

慢性腎衰竭為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，兼以濕濁、濕熱、水氣、血瘀，脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)為其基本病機(jī)，故治應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、活血泄?jié)釣橹饕瓌t［4］。腎衰合劑中桑寄生、懷牛膝補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、山茱萸溫陽(yáng)補(bǔ)腎，當(dāng)歸、生地黃、制何首烏滋陰養(yǎng)血、活血通絡(luò)，山藥補(bǔ)脾益腎，黃芪、茯苓健脾益氣，生大黃、六月雪祛瘀解毒利濕。諸藥合用，共奏益腎清利之效。藥理研究顯示，懷牛膝富含牛膝多糖，能有效增強(qiáng)體液免疫功能；肉蓯蓉能增加糖原儲(chǔ)備，滿足肌肉收縮和康復(fù)所需要的能量；淫羊藿可提高腎虛病人T細(xì)胞數(shù)量、淋轉(zhuǎn)率、抗體、抗原以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能［5］。中藥灌腸液中生大黃、土茯苓通腑泄?jié)幔阶訙啬I壯陽(yáng)，煅龍骨、煅牡蠣化濕泄?jié)?，蒲公英、槐角清熱解毒。諸藥合用，共奏清熱祛濕、通腑泄?jié)嶂?。藥理學(xué)研究表明，大黃能促進(jìn)腸道氮質(zhì)排泄，且可抑制腎小球硬化，延緩慢性腎衰竭進(jìn)展；蒲公英可降低腸道毒素，抑制腸道細(xì)菌繁殖；煅牡蠣既可有效制約大黃瀉下太過(guò)，同時(shí)有利于增加灌腸液滲透壓，改善腸道屏障功能，抑制周?chē)M織向腸道內(nèi)分泌毒素［6-7］。

NF-κB在腎小管間質(zhì)纖維化中具有重要作用，若其活性受到抑制，腎小管細(xì)胞上皮細(xì)胞中α-SMA減少，降低細(xì)胞外基質(zhì)合成量，從而抑制纖維化，減輕腎臟損傷［8］。同時(shí)，NF-κB表達(dá)上調(diào)會(huì)導(dǎo)致NF-κBp65磷酸化，抑制IκB磷酸酶釋放，參與慢性腎衰竭的病理、生理反應(yīng)。但關(guān)于中藥灌腸液灌腸聯(lián)合腎衰合劑治療脾腎虧虛濁瘀內(nèi)阻型慢性腎衰竭過(guò)程中NF-κB、NF-κBp65的具體變化機(jī)制仍未明確，仍需更多臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

中藥灌腸液灌腸聯(lián)合腎衰合劑治療慢性腎衰竭脾腎虧虛濁瘀內(nèi)阻型效果較好。