王家良，馬宏杰，馮 磊，呂海江

（1.鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

細菌性角膜炎（bacterial keratitis，BK）是細菌感染引起的角膜化膿性炎癥反應(yīng)，是當(dāng)前發(fā)病率及致盲率較高的感染性角膜疾?。?-2］。發(fā)病急，變化快，并發(fā)癥多，失治誤治易致失明，甚至眼球萎縮。本研究用熊膽開明片口服聯(lián)合眼局部應(yīng)用廣譜抗生素治療細菌性角膜炎肝經(jīng)郁熱型取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例60只眼，均為2014年11月至2019年5月我院診治的BK患者，隨機分為兩組各30例30只眼。對照組男19例，女11例；年齡19～65歲，平均（31.3±4.7）歲；病程2～36天，平均（19.1±3.1）天。觀察組男14例，女16例；年齡15～68歲，平均34.7±5.1歲；病程1～57天，平均（23.6±6.3天）。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一般有角膜外傷、手術(shù)及眼表疾病等病史；②發(fā)病急，角膜刺激癥狀如畏光、流淚、疼痛等嚴重；起病有角膜灰白色或黃色浸潤點，后迅速發(fā)展為潰瘍，表面附著黃色黏膿性分泌物，角膜熒光素染色檢查（Corneal fluorescein staining，CFS）陽性，睫狀充血或混合充血，前房積膿等［3-4］；③角膜病灶刮片染色檢查、角膜共焦顯微鏡檢查以排除真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎［5-6］。

肝經(jīng)郁熱證型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定以下標(biāo)準(zhǔn)。主癥為疼痛、畏光，流淚，灼熱感，酸脹不適，視力下降，角膜潰瘍灶、邊緣浸潤水腫，前房積膿等；兼癥為脅脹，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。據(jù)主癥及兼癥，即可診斷肝經(jīng)郁熱證型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肝經(jīng)郁熱證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有其它疾病尚不需特殊處理，知情同意且自愿受試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非細菌性角膜炎，妊娠或哺乳期婦女、精神病，合并有嚴重心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)過敏反應(yīng)，或嚴重不良事件，或研究過程中病情惡化，據(jù)判斷應(yīng)停止，依從性差。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)廣譜抗生素治療。0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字H20150279）滴眼，日4～6次，0.3%妥布霉素滴眼液（比利時愛爾康公司，進口藥品注冊證號H20091082）滴眼，日4～6次；妥布霉素眼膏（比利時愛爾康公司，進口藥品注冊證號H20160312）滴眼，晚1次；伴有虹膜睫狀體炎者1%硫酸阿托品眼用凝膠（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052295）滴眼，日2次；維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073905）滴眼，日4次。

觀察組加用熊膽開明片（吉林長白山藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19990029）口服，1次1.84g，日3次。

治療2～8周。

3 觀察指標(biāo)

兩組臨床療效、治療前后臨床癥狀及體征評分、視力改善、細菌清除率（取患眼結(jié)膜囊分泌物或角膜刮片做治療前及治療結(jié)束時的細菌培養(yǎng)）［8］以及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床癥狀及體征評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 臨床癥狀及體征評分標(biāo)準(zhǔn) （分）

用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定。治愈：睫狀充血及角膜刺激癥狀消失，角膜浸潤、潰瘍、水腫消失，CFS（-），視力恢復(fù)到原有水平。好轉(zhuǎn)：睫狀充血、角膜刺激癥狀減輕，角膜浸潤減輕，CFS（±），視力提高2行以上。無效：病情無變化甚或加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 眼（%）

兩組治療前后臨床癥狀、體征評分比較見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀、體征評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀、體征評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 觀察組（30例） 對照組（30例）臨床癥狀、體征 治療前 治療后 治療前 治療后疼痛 2.97±0.75 0.38±0.15*△ 2.99±0.68 0.68±0.38*畏光 3.17±0.57 0.82±0.37*△ 3.15±0.54 1.38±0.39*流淚 2.66±0.64 0.67±0.34*△ 2.68±0.63 0.93±0.37*目赤 2.48±1.21 0.57±0.34*△ 2.35±0.91 0.93±0.49*分泌物量 2.39±0.73 1.14±0.28*△ 2.26±0.68 1.34±0.42*前房積膿量 0.44±0.23 0.18±0.15*△ 0.39±0.17 0.22±0.17*CFS 1.48±1.23 0.87±0.35*△ 1.35±1.17 0.97±0.78*

兩組治療前后最佳矯正視力比較見表4。

表4 兩組治療前后最佳矯正視力比較 （±s）

表4 兩組治療前后最佳矯正視力比較 （±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別觀察組（30例） 對照組（30例）治療前 治療后 治療前 治療后最佳矯正視力 0.08±0.05 0.58±0.35**△ 0.07±0.06 0.38±0.31**

兩組治療前后細菌清除比較見表5。

表5 兩組治療前后細菌清除比較 眼（%）

治療前期部分患者出現(xiàn)眼部刺激反應(yīng)、局部瘙癢等輕微癥狀，未經(jīng)干預(yù)均可耐受且自愈，后期無不良反應(yīng)發(fā)生。

6 討 論

BK是由細菌感染引起的壞死性、化膿性角膜病變，主要以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌感染較常見［11-14］，多為角膜外傷、手術(shù)后感染所致。多是機會感染、混合感染以及耐藥菌感染，其發(fā)生多伴有相關(guān)危險因素存在，如眼表疾病干眼癥、角膜外傷、手術(shù)、配戴角膜接觸鏡、瞼內(nèi)翻倒睫毛、慢性淚囊炎、糖尿病、酗酒等一些局部及全身疾?。?1-14］，機體的抵抗力降低，或造成角膜對細菌的易感性增加。研究顯示，凡能破壞淚液、角膜緣血管、角膜上皮及內(nèi)皮細胞完整性因素均為細菌感染提供機會，給臨床痊愈帶來不確定性［11-14］。治療在去除誘因外，常采用廣譜或敏感抗生素迅速控制感染，減輕炎癥浸潤，促進角膜潰瘍愈合。研究顯示，左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液已成為BK臨床一線用藥，因此本研究采用二者作為眼局部藥物治療的首選［13，15-16］。但隨著抗生素耐藥性產(chǎn)生以及細菌培養(yǎng)、藥敏試驗不及時，易延誤治療，部分即使藥物能控制，也可能殘留角膜斑翳，新生血管或者角膜變性等后遺癥，嚴重影響視力，甚至失明。因此，盡早控制感染，選擇適宜治療措施控制角膜病變向深度、廣度發(fā)展，減輕角膜云翳產(chǎn)生，改善患眼視力是目前BK治療的研究熱點。

《目經(jīng)大成·凝脂翳》謂：“何謂凝脂翳？肥而帶黃色……窟從睛上得，亡明指顧間……”，《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》謂：“花翳白陷在烏睛，四圍漸起漫神瞳，狀如棗花魚鱗翳……”，“混睛之證，初起白睛混赤，漸生赤脈，遮漫烏睛，或白或赤，漫珠一色，白忌光滑如苔，赤忌赤脈外散……視物昏矇。”《證治準(zhǔn)繩·七竅門》記載“聚星或團聚，或散漫……烏珠上有細顆……”。細菌性角膜炎屬中醫(yī)眼科“花翳白陷”“凝脂翳”等范疇。角膜為黑睛，五輪中屬風(fēng)輪，臟腑內(nèi)應(yīng)于肝膽［17］，外易被風(fēng)熱、濕熱邪毒侵襲，內(nèi)易引起肝熱上犯、濕熱上犯或虛火上炎?！吨T病源侯論》認為“臟腑熱盛，熱乘于腑，氣沖于目，熱氣積聚”。近代中醫(yī)認為其病因病機為黑睛外傷，風(fēng)熱邪毒乘虛而入，或者風(fēng)熱外邪入里化熱所致等。治療當(dāng)以清熱解毒、退翳明目為法。唐丹燕［18］研究發(fā)現(xiàn)用清肝明目湯（防風(fēng)15g，羌活10g，黃連15g，石決明15g，車前草15g，地黃15g，密蒙花10g，當(dāng)歸12g，菊花10g，蒼術(shù)10g，赤芍12g，蟬蛻10g，甘草6g）聯(lián)合抗生素滴眼液治療BK肝經(jīng)風(fēng)熱型取得較好療效，認為清肝明目湯可清肝散邪、退翳明目，提高視力。白玉玲等［8］認為BK由黑睛損傷，毒邪侵入，火熱上炎蒸灼黑睛，致氣血壅滯，黑睛潰爛，故自擬清熱解毒、散風(fēng)除翳中藥（荊芥15g，防風(fēng)15g，金銀花30g，黃芩12g，蒲公英30g，蟬蛻10g，天花粉15g，生地15g，白蒺藜10g，丹皮12g，赤芍12g，甘草6g）聯(lián)合抗生素滴眼液點眼治療BK肝經(jīng)風(fēng)熱型取得較好療效。由此可見，細菌性角膜炎多因角膜表層損傷，風(fēng)熱毒邪外襲，肺肝火熾于內(nèi)，內(nèi)外相搏攻沖風(fēng)輪，致氣血壅滯，黑睛潰爛，多為實證［19］。BK與風(fēng)、熱、瘀、虛關(guān)系密切，在臟主要與肝肺兩經(jīng)，治療當(dāng)疏風(fēng)散邪、瀉火解毒、退翳明目為主，在早期、中期尤為重要。

退翳明目法是指運用具有祛風(fēng)、散邪、清肝、解毒、滋陰等具有退翳作用的方藥治療角膜翳障，使之縮小或變薄、提高視力的治法。BK初起多因肝經(jīng)風(fēng)熱上犯，漸至肺肝郁熱，甚至熱毒熾盛于內(nèi)，病久熱邪傷陰，虛火上炎，上攻于目所致。熊膽開明片具有清肝降火、疏風(fēng)散邪、退翳明目之效。方由熊膽粉、龍膽草、石決明、菊花、茺蔚子、枸杞子、澤瀉等組成［20］。方中熊膽粉為主藥，苦寒入心肝膽胃經(jīng)，擅長清熱解毒、退翳明目；菊花辛甘苦涼入肝肺胃經(jīng)，能清肝火，息內(nèi)風(fēng)，抑木氣之橫逆，攝虛陽之上浮，清頭目；枸杞子潤而滋補，兼能退熱，補益肝腎明目；石決明咸寒入肝經(jīng)，能清肝熱，去郁火，散瘀滯，補肝陰，養(yǎng)肝血而明目；茺蔚子辛甘微寒入肝腎經(jīng)，能涼血祛瘀，消腫除濕；澤瀉甘淡微寒入腎膀胱經(jīng)，能宣通濕熱，泄相火，保真陰，為利而兼清之品；龍膽草苦寒入肝膽經(jīng)，可宣泄三焦郁火。肝郁易化火，肝火燔灼及游行三焦，多發(fā)目竅［21］；菊花、枸杞清泄而不寒凝，疏中有養(yǎng)。諸藥合用，共奏清肝泄熱、滋陰降火、退翳明目之功。

研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、細菌清除率均高于對照組。兩組患眼疼痛、畏光、流淚、目赤、分泌物量、前房積膿量、CFS評分較治療前均明顯降低，觀察組較對照組降低明顯。兩組患眼最佳矯正視力較治療前均明顯改善，觀察組較對照組患眼最佳矯正視力改善明顯。由此可見，熊膽開明片能增強角膜活性，促進角膜潰瘍愈合再生，減少瘢痕形成，從而提高患眼視力。

熊膽開明片結(jié)合局部治療細菌性角膜炎具有增強角膜活性、減輕角膜云翳、改善視力等作用，臨床療效較好、安全。