高留節(jié)，邵婷婷，鄭婉珍，丁紀(jì)元

(浙江杭州市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)綜合腫瘤科，310000)

結(jié)直腸癌早期診斷困難，大多數(shù)患者診斷明確時(shí)已經(jīng)處于中晚期，同時(shí)合并不同程度的營養(yǎng)不良[1]。結(jié)直腸癌患者在放、化療期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。本研究主要目的是評(píng)估營養(yǎng)教育聯(lián)合口服補(bǔ)充腫瘤全營養(yǎng)制劑對(duì)結(jié)直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的影響，探討腫瘤全營養(yǎng)制劑在臨床的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月到2019年6月杭州市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)綜合腫瘤科病區(qū)收治的結(jié)直腸癌患者90例，其中男53例，女37例；年齡36～92歲。患者化療前采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=45,營養(yǎng)教育+口服補(bǔ)充腫瘤全營養(yǎng)制劑)和對(duì)照組(n=45,營養(yǎng)教育)。研究組年齡(62.42±9.40)歲，包括男29例,女16例；對(duì)照組組年齡(62.29±9.08)歲，包括男24例,女21例；兩組患者化療前年齡、性別、體質(zhì)量、血液指標(biāo)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確病理學(xué)診斷，已經(jīng)行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)或者姑息手術(shù)或者有腸鏡病理。②擬行化療，符合化療的條件，卡氏評(píng)分大于60分，無明顯心、肝、腎、功能不全，既往無化療史；③NRS 2002評(píng)分≥3分。④預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月。

1.3 營養(yǎng)教育方法 所有入組患者均接受臨床營養(yǎng)師每周2次專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)，評(píng)估患者飲食調(diào)查結(jié)果，制定合理飲食食譜，讓患者和家屬充分認(rèn)識(shí)營養(yǎng)治療的重要性，并且發(fā)放腫瘤患者飲食指導(dǎo)小冊(cè)子?；颊呒覍贉?zhǔn)備患者的日常常規(guī)飲食。

1.4 口服營養(yǎng)補(bǔ)充方法 研究組患者由營養(yǎng)支持小組(NST)進(jìn)行全面營養(yǎng)照護(hù)[3]。營養(yǎng)支持小組根據(jù)具體臨床營養(yǎng)治療流程，對(duì)每個(gè)患者予以篩查、評(píng)估、營養(yǎng)支持方案的制定、執(zhí)行、監(jiān)測(cè)和方案調(diào)整。確立目標(biāo)喂養(yǎng)能量：總供給能量為130 kJ·kg-1·d-1。根據(jù)營養(yǎng)不良的五階梯治療原則[4]，本研究中患者食用腫瘤全營養(yǎng)制劑(費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn))進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充，目的是達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。營養(yǎng)查房時(shí)回收并計(jì)算全營養(yǎng)制劑空瓶子，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者實(shí)際補(bǔ)充腫瘤全營養(yǎng)制劑數(shù)量。

1.5 化療方案 兩組患者均實(shí)行FOLFOX6或者FOLFIRI方案化療，至少化療6周期以上，兩組化療方案的組成具有可比較性。

2 結(jié)果

2.1 化療前后兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 研究組體質(zhì)量、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板有增加趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組化療后能量攝入量、白蛋白、前白蛋白、體質(zhì)量、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板均有下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

3 討論

惡性腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降是營養(yǎng)不良的常見臨床表現(xiàn)，胃腸道腫瘤發(fā)生率比較高[5]。營養(yǎng)治療是惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分[6]。早期篩查和確定患者的營養(yǎng)不良并及時(shí)實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)可改善患者的營養(yǎng)狀況，并且改善抗腫瘤的治療結(jié)局[7]。化療藥物殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)損傷正常細(xì)胞，還會(huì)導(dǎo)致納差、嘔吐等毒副作用，從而進(jìn)一步加劇患者的營養(yǎng)不良[8]。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者無力感、疲乏感加重，活動(dòng)量減少，增加化療相關(guān)的副反應(yīng)，導(dǎo)致化療的順應(yīng)性和耐受性下降，還會(huì)使患者免疫功能下降，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重會(huì)縮短生存期[9]。ESPEN指南建議對(duì)營養(yǎng)不良的非終末期癌癥患者化療期間應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者生活質(zhì)量[6]。

表1 兩組治療前后指標(biāo)對(duì)比

營養(yǎng)教育是通過改變患者的飲食行為從而達(dá)到改善營養(yǎng)狀況為目標(biāo)的一種教育活動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，與化療前比較，對(duì)照組體質(zhì)量未能維持，能量攝入量、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板均有下降趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。仔細(xì)分析考慮與部分患者依從性較差、化療惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生較高、樣本量較小等因素有關(guān)。

腫瘤患者因?yàn)榈鞍踪|(zhì)代謝異常，肝臟對(duì)各種蛋白質(zhì)(白蛋白、前白蛋白等)的合成量有所減少，從而出現(xiàn)這些指標(biāo)的不同程度的降低[10]。前白蛋白半衰期僅為1.9 d，較短，當(dāng)患者肝功能正常，近期無應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，是理想的反映營養(yǎng)狀況和預(yù)后的指標(biāo)[11]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由于具有腸道吸收快、熱量高等特點(diǎn)，對(duì)人體蛋白質(zhì)的合成具有較快的促進(jìn)左右，從而對(duì)機(jī)體的營養(yǎng)不良有較好的改善效果[12]。本研究對(duì)照組白蛋白及前白蛋白水平顯著下降，而研究組能顯著提高白蛋白及前白蛋白水平，有利于改善臨床結(jié)局。

研究組發(fā)生骨髓抑制和胃腸道不良反應(yīng)較對(duì)照組發(fā)生率低。由于腫瘤治療相關(guān)副作用的發(fā)生而暫停或者終止治療會(huì)嚴(yán)重影響治療預(yù)后，縮短患者生存期。研究組只有1例延遲化療時(shí)間，沒有按計(jì)劃完成化療，而對(duì)照組有11例患者發(fā)生暫?；蚪K止化療。

綜上所述，當(dāng)結(jié)直腸癌行化療的患者存在營養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)推薦營養(yǎng)教育聯(lián)合口服腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充治療，改善患者體質(zhì)量、血液營養(yǎng)指標(biāo)，減少骨髓抑制及化療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。