宋景沛，徐九云，楊燕，劉芳芳，周銘，陳慧敏

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院,a 老年病科，b 護(hù)理部，安慶 246003)

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化逐漸加重，高血壓病的患病率也逐年上升，已成為威脅老年患者身體健康的三大主要疾病之一[1]。延續(xù)性護(hù)理可使患者在不同健康照顧場(chǎng)所或在同一健康照護(hù)場(chǎng)所內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)得到應(yīng)有的照料，有效提高生活質(zhì)量，降低再入院率，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源[2]。有調(diào)查[3]顯示，老年高血壓患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求較高，希望醫(yī)院開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的意愿較為強(qiáng)烈?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[4]提出，醫(yī)療領(lǐng)域要大力推進(jìn)老年護(hù)理，積極開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。本研究將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于老年高血壓患者，以期提高患者治療依從性，穩(wěn)定血壓水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在我院老年病科住院治療的老年高血壓患者為研究對(duì)象。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男23例，女27例，年齡(70.46±6.16)歲；對(duì)照組男23例，女27例，年齡(67.74±8.04)歲。兩組年齡、性別、文化水平、婚姻狀況、職業(yè)、患病史、高血壓分級(jí)、是否伴有慢性病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②疾病診斷符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③思維清晰；④知情同意，自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②認(rèn)知功能障礙及精神類疾病者；③患者或家屬不愿意配合者。

1.3 方法 兩組均接受常規(guī)護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，健康宣教、對(duì)癥處理，出院后1周內(nèi)電話隨訪1次，出院后3、6個(gè)月分別家訪1次。觀察組基于常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。

1.3.1 成立延續(xù)性護(hù)理小組 小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、科主任1名、主管醫(yī)師3名、責(zé)任護(hù)士6名。護(hù)士長(zhǎng)和科主任負(fù)責(zé)組織人員培訓(xùn)和實(shí)施方案的制訂；主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體方案實(shí)施和數(shù)據(jù)的收集等。參與的研究人員均接受培訓(xùn)，內(nèi)容包括高血壓病防治護(hù)理知識(shí)、管理模式相關(guān)知識(shí)、評(píng)估與溝通技巧、延續(xù)性護(hù)理的意義等。并定期考核了解組員對(duì)各項(xiàng)相關(guān)知識(shí)的掌握程度；組員之間可通過微信等平臺(tái)進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐操作的交流學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，以達(dá)到更好的管理效果。

1.3.2 建立“高血壓病之友”微信群 由研究團(tuán)隊(duì)及研究對(duì)象組成。組內(nèi)指定專人負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的維護(hù)，定期發(fā)布高血壓防治知識(shí)，并在線提供健康咨詢。對(duì)于不能及時(shí)解答的問題，由研究小組組織討論，達(dá)成共識(shí)后給予回復(fù)。

1.3.3 延續(xù)性護(hù)理實(shí)施 (1)入院第1天，由責(zé)任護(hù)士完成患者首次評(píng)估，建立健康檔案，評(píng)估內(nèi)容包括患者基本信息、血壓、用藥、疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度、家庭社會(huì)支持度及高血壓危險(xiǎn)因素等情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注高血壓的危險(xiǎn)因素，如高鈉低鉀飲食、吸煙、過量飲酒、體力活動(dòng)不足、超重/肥胖、長(zhǎng)期精神緊張、焦慮等，制訂針對(duì)性的預(yù)防和控制措施。

(2)入院第2～3天，發(fā)放科室自制的《高血壓防治手冊(cè)》，邀請(qǐng)患者關(guān)注“高血壓病之友”微信公眾號(hào)、加入微信交流群，便于患者獲得更多的高血壓相關(guān)知識(shí)。向患者講解高血壓疾病知識(shí)、健康生活方式及規(guī)律服藥重要性；安排觀看多媒體宣教視頻，利用科學(xué)數(shù)據(jù)、生動(dòng)的畫面加深患者對(duì)高血壓疾病的理解；主動(dòng)參與主管醫(yī)生查房，了解患者用藥情況及服藥依從性，重點(diǎn)是了解用藥效果和不良反應(yīng)等，以不斷優(yōu)化用藥方案。

(3)出院前1天，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，包括疾病知識(shí)掌握情況、危險(xiǎn)因素控制程度、用藥依從性、血壓水平及自我血壓管理方法、智能手機(jī)使用情況，根據(jù)存在的問題分析原因，給予指導(dǎo)和提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。同時(shí)評(píng)估家屬對(duì)患者關(guān)心、支持程度，鼓勵(lì)家屬參與到患者治療過程中。發(fā)放科室自制的《高血壓病家庭健康指導(dǎo)手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》)，內(nèi)容涵蓋兩大部分。第一步部分為健康生活方式促進(jìn)內(nèi)容。①合理飲食：限制鈉鹽攝入，每日<6 g/d，多食富含鉀的食物。②戒煙限酒。③控制體質(zhì)量：制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每日進(jìn)行30 min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，以散步、太極拳等為主，運(yùn)動(dòng)量以出汗或輕度呼吸加快等為宜。④用藥指導(dǎo)：服藥依從性好的患者能降低心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性[6-7]。很多老年患者不愿意長(zhǎng)期服藥，或因記憶力差漏服藥物，或私自減少、增加藥物劑量。因此需向患者及家屬詳細(xì)講解高血壓的危害，長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性。⑤合理安排生活，勞逸結(jié)合，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)。第二部分為血壓自我管理方法和監(jiān)測(cè)記錄表。對(duì)照《手冊(cè)》內(nèi)容對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，讓其學(xué)會(huì)血壓自我管理方法和監(jiān)測(cè)記錄，并根據(jù)掌握程度進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)。發(fā)放聯(lián)系卡片：專家門診就診時(shí)間，隨訪方式、時(shí)間等。對(duì)健康檔案進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

(4)隨訪。電話隨訪，出院后第1個(gè)月每周回訪1次，以后每個(gè)月回訪1次至出院后半年。主要了解患者血壓、用藥、心理、運(yùn)動(dòng)等延續(xù)護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況，指導(dǎo)患者如何觀察高血壓的并發(fā)癥、如何自我管理，針對(duì)性地給予指導(dǎo)，幫助其建立健康的生活方式，提高自我管理的能力及降壓治療的依從性。并根據(jù)患者病情、血壓控制情況，預(yù)約患者門診隨訪時(shí)間；每次電話回訪后詳細(xì)記錄，便于觀察隨訪效果，并列出下次電話回訪重點(diǎn)及跟蹤問題。家庭訪視，分別于患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，醫(yī)護(hù)聯(lián)合進(jìn)行家訪。主要觀察患者居家自我管理情況，延續(xù)護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)情況，了解計(jì)劃實(shí)施中存在的問題給予面對(duì)面示范和指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)及資料收集方法

1.4.1 患者治療依從性 采用高血壓治療依從性量表[8]，該量表共包含4個(gè)維度共25個(gè)條目?？偡?5～125分，得分越高表示依從性越好。量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.862，各因子的Cronbach’s α系數(shù)為0.827～0.869。于患者出院后3個(gè)月及6個(gè)月，由通過培訓(xùn)的研究人員采取統(tǒng)一的指導(dǎo)語，通過家庭訪視，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查100份，回收100份，回收率100%。

表1 兩組患者的治療依從性對(duì)比情況分)

1.4.2 患者血壓控制情況 血壓控制在正常標(biāo)準(zhǔn)140/90 mm Hg以下為達(dá)標(biāo)[9]。于患者出院后3個(gè)月及6個(gè)月，由研究者采用校正后的水銀臺(tái)式血壓計(jì)監(jiān)測(cè)的患者的血壓值，一般監(jiān)測(cè)3次，取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療依從性比較 干預(yù)后，觀察組遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)情況比較 干預(yù)后，觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月血壓的達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院后3個(gè)月及6個(gè)月的血壓達(dá)標(biāo)情況[例(%)]

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可提高老年高血壓患者治療依從性 高血壓病是老年人最常見的慢性疾病之一。在治療上需要長(zhǎng)期用藥和管理[10]?；颊咦陨砑訌?qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)控在臨界高血壓的早期比藥物干預(yù)的效果更為顯著[11]。但老年高血壓患者往往對(duì)高血壓病的危害性認(rèn)識(shí)不足，部分患者甚至出現(xiàn)心腦腎等重要臟器損害時(shí)才意識(shí)到控制血壓的重要性，且老年人的依從性普遍較低，大部分患者出院后不具備良好的自我護(hù)理能力，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其依從性也進(jìn)一步下降。針對(duì)老年高血壓患者治療依從性的主要影響因素采取有效干預(yù)策略，能最大程度提高患者治療依從性。本研究針對(duì)老年患者特點(diǎn)，全面、全程評(píng)估的基礎(chǔ)上制訂和實(shí)施個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理措施，通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全程關(guān)注，包括電話回訪、微信平臺(tái)推送、定期家訪等，讓老年高血壓患者出院后均能及時(shí)獲得專業(yè)人員持續(xù)監(jiān)控和指導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與患者治療監(jiān)督，從而有效地提高了患者治療依從性，如表2所示，干預(yù)后，觀察組遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可有效控制老年高血壓患者血壓水平 高血壓屬于慢性疾病，需長(zhǎng)期通過藥物、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)等控制血壓，而很多老年高血壓患者住院時(shí)間較短，居家治療期間因知識(shí)缺乏、自我管理能力不足、記憶力差等因素，治療依從性往往不高，需院外護(hù)理干預(yù)來提高其治療依從性進(jìn)而改善血壓控制效果。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施能夠幫助患者建立健康的生活方式，提高治療依從性。本研究通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，同時(shí)充分發(fā)揮其家屬在血壓管理中的作用，監(jiān)督患者堅(jiān)持規(guī)律服藥和健康的生活方式，注重血壓動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)并記錄，有利于患者主動(dòng)參與血壓自我管理，從而有效控制血壓的水平。干預(yù)后，觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月血壓的達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于老年高血壓患者，可以使患者治療的依從性提高，進(jìn)而有效的控制血壓水平。