王建成，楊俊華，陸詠梅，邢鏑，李娜

(廣東東莞市第八人民醫(yī)院麻醉科，523320)

隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進步，我國人均壽命不斷延長,老年患者人數(shù)也在增加。老年患者因機體免疫力功能減退和各器官功能衰竭是容易發(fā)生下肢骨折和麻醉耐受性差的主要原因[1-3]。臨床上老年患者發(fā)生下肢骨折通常采取手術治療，但麻醉、手術治療風險高[4]。其次，老年患者體質弱，往往同時存在兩種或以上基礎疾病，導致手術承受力差，麻醉耐受力下降，易引發(fā)各類并發(fā)癥和后遺癥[5-6]。因此選擇合適的麻醉方式對需要手術的老年患者而言尤為重要。麻醉作為圍手術期重要一環(huán)，對手術的作用和預后不可忽視。腰硬聯(lián)合麻醉作為現(xiàn)代麻醉技術中成熟且相對安全的麻醉方式，其麻醉效果確切，給予少量的藥物不僅能滿足手術需要，而且對血流動力學影響輕微，后期恢復速度較快[7-9]，并發(fā)癥發(fā)生率更低。腰硬聯(lián)合麻醉結合了腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點，使其可根據(jù)手術情況采取多次少量給藥以延長作用時間，這種給藥方式對血流動力學影響是溫和而持久的，導致的應激反應輕微[10-11]，因而逐漸廣泛應用于老年下肢骨折手術中[12]。本文旨在分析腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折患者圍術期應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年7月至2019年7月66例老年下肢骨折患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各33例。觀察組男21例，女12例；年齡范圍61～80歲，年齡(68.72±6.15)歲。對照組男18例，女15例；年齡范圍62～78歲，年齡(64.15±3.47)歲。兩組的體質量范圍為47～74 kg，體質量(55.74±3.18)kg；其中股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折20例、股骨干骨折17例，脛腓骨骨折4例。兩組患者的年齡、性別、體質指數(shù)與骨折類型等一般基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者經(jīng)MRI、CT、X線確診為下肢骨折；(2)年齡≥60歲；(3)無麻醉藥物過敏史；(4)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(5)患者生命體征平穩(wěn)；(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)凝血功能障礙或其他血液性疾??；(4)自身免疫性疾??；(5)精神功能障礙，依從性差且不能配合者；(6)呼吸系統(tǒng)功能抑制者；(7)合并其他急性感染者。

1.3 方法 兩組患者均于術前8 h禁食，進入手術室前均不給予術前用藥。進入手術室后常規(guī)開放靜脈通道、吸氧，常規(guī)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)，麻醉前行橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，行右頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)[13]。觀察組：麻醉前靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取患肢向上側臥位，選擇脊椎L2-3或L3-4間隙作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾、穿刺點局部浸潤麻醉，當硬膜外針突破黃韌帶后置入腰麻針，待腦脊液順暢流出后注入0.5%羅哌卡因2～3 mL，退出腰麻針，順利置入硬膜外導管，回抽無血、無腦脊液后固定，平臥位測麻醉平面維持在胸10以下，術中根據(jù)需要通過硬膜外導管分次少量給予0.5%羅哌卡因。對照組：靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注，待患者入睡后靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg來完成誘導插管，術中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨維持適當肌松。兩組術中均靜脈輸注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1維持適宜的鎮(zhèn)靜深度。

1.4 評價標準 (1)血流動力學指標檢測：麻醉前(T0)、麻醉完成后即刻(T1)、手術開始(T2)、手術結束(T3)、麻醉結束(T4)5個時間點監(jiān)測記錄心率(HR)、MAP、CVP。(2)麻醉效果：優(yōu)：無體動、嗆咳，阻滯范圍完善，手術順利進行；良：偶有體動、嗆咳，阻滯范圍不全，處理后仍能手術；差：有體動、嗆咳，無阻滯效果，手術被逼暫停重新麻醉。(3)肌松效果：滿意：肌松效果好，不影響手術；一般：妨礙手術但可手術；不滿意：不能手術。(4)鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應。(5)視覺模擬評分法(VAS):0分為無痛；3分及以下有輕度疼痛，能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件總結分析，計數(shù)資料運用χ2檢驗或Fisher確切檢驗；計量資料：兩組獨立樣本的組間比較用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)用重復測量方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期HR、MAP、CVP指標變化 整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：各指標組間差異、時間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數(shù)據(jù)分析：觀察組和對照組T0時，HR、MAP 、CVP對比無顯著差異；T1時，觀察組與對照組HR、MAP、CVP均有所下降，但觀察組與T0相比較其下降幅度較小，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義；觀察組T2時HR、MAP、CVP無明顯變化，和觀察組同時間點相比，對照組T2時HR、MAP、CVP水平明顯升高；至T3時手術結束及T4時患者清醒后，兩組血流動力學指標均有所升高，但觀察組升高幅度較小而接近麻醉前T0水平，對照組升高幅度大且明顯高于T0水平，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組麻醉效果、肌松效果比較 兩組均能滿足手術需要，麻醉效果、肌松效果相差不大，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組患者麻醉情況比較 對照組與觀察組術后VAS評分比較，對照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義；而鎮(zhèn)靜方面，對照組評分亦明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 兩組圍術期HR、MAP、CVP指標變化

注：HR為心率，MAP為平均動脈壓，CVP為中心靜脈壓；整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法;組間精細比較為LSD-t檢驗，兩組同時點比較，aP<0.05;時間精細比較為差值t檢驗，與組內第1時間點比較,bP=0.05

表2 兩組麻醉效果、肌松效果比較

表3 兩組患者VAS評分、鎮(zhèn)靜評分對比分)

注：VAS為視覺模擬評分法

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 術后兩組均發(fā)生了下肢深靜脈栓塞、認知功能障礙并發(fā)癥，但對照組發(fā)生并發(fā)癥的概率顯著高于觀察組，組間差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

注：兩組比較采用Fisher確切檢驗;兩組并發(fā)癥發(fā)生概率比較，P<0.001

3 討論

生活水平的提高與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展使得人的平均壽命逐漸延長。隨著歲數(shù)的增加，老年人身體功能下降，識別危險的能力在不斷的下滑，加上常常伴有骨質疏松，成為骨折的多發(fā)人群[14-16]。與此同時，老年患者體內各器官功能逐漸衰竭，往往同時罹患高血壓、糖尿病等多種基礎疾病，致使血管彈性變差，手術的打擊、麻醉藥物的使用均能引起劇烈的應激反應，導致循環(huán)血流動力學不穩(wěn)定。而圍術期循環(huán)血流動力學不穩(wěn)定又是導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加的主要原因。因此，尋求合適的麻醉方法、合理的麻醉用藥成為增加老年患者手術耐受性的關鍵。

本研究通過對比腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管全身麻醉對于老年下肢骨折患者圍術期血流動力學的影響，從而反映麻醉方式對于圍術期應激反應的影響。研究結果顯示，觀察組麻醉完成后腰麻使用適當劑量的局部麻醉藥，麻醉平面容易控制在適當水平，HR、MAP、CVP有所下降，但幅度小；相反，對照組因老年患者術前禁飲禁食導致循環(huán)容量不足，加之血管硬化導致血管彈性差，靜脈使用誘導藥物后，對心血管呈現(xiàn)抑制狀態(tài)，這種抑制狀態(tài)往往蓋過氣管插管導致的升血壓反應。到手術開始時，觀察組麻醉平面已經(jīng)固定，支配手術區(qū)域的感覺、運動神經(jīng)已經(jīng)完全被阻滯，因而能提供無痛、滿意肌松的手術環(huán)境；而對照組依然對切皮有應激反應，導致生命征明顯升高。從手術結束到麻醉結束后患者清醒期間，觀察組通過術中多次少量硬膜外導管給藥，保證鎮(zhèn)痛效果延續(xù)到停用鎮(zhèn)靜藥物后意識恢復清醒，循環(huán)的抑制得以解除，血流動力學有所升高，但幅度不大；而對照組手術結束前縫皮、麻醉結束時拔除氣管導管等操作，鎮(zhèn)痛的不完善又會導致患者新一輪應激反應產生，使血流動力學指標大幅度升高且波動范圍大。通過兩組數(shù)據(jù)的對比，不難發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉在提供滿意手術環(huán)境的同時具有更平穩(wěn)的血流動力學反應，從而有效降低圍術期應激反應水平。

腰硬聯(lián)合麻醉是指將局部麻醉藥注射到腦脊液或硬脊膜外間隙，分別“浸潤”蛛網(wǎng)膜下間隙或硬脊膜外間隙的脊神經(jīng)根，暫時使其相應的支配區(qū)域癱瘓[17-19]。作為現(xiàn)代麻醉技術中成熟且安全有效的麻醉方式，在老年下肢骨折手術中受到廣泛歡迎。有流行病學調查表明，在操作熟練，嚴格無菌并應用更新、更安全局部麻醉藥的情況下，并發(fā)癥并不多見。腰麻時使用適量的局部麻醉藥阻滯較低位的感覺神經(jīng)根，即可將麻醉平面控制在理想水平，提供手術無痛環(huán)境；即使相應的交感神經(jīng)被阻滯對血流動力學影響也是輕微的，產生的應激反應亦較輕；而對支配手術部位運動神經(jīng)根阻滯能提供滿意的肌松效果。低平面阻滯對患者幾乎無生理干擾，患者在手術過程中基本可以保持清醒狀態(tài)，這有助于觀察病情[20]。腰硬聯(lián)合麻醉結合了腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點，使其可根據(jù)手術情況采取多次少量給藥以延長作用時間，這種類似于滴定的給藥方式對血流動力學影響是溫和而持久的，所引起的應激反應輕微。與氣管插管全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉只需要相對較小劑量和容積的局部麻醉藥即可達到有效的感覺和運動阻滯，擁有作用快、鎮(zhèn)痛、及肌松完善等優(yōu)勢，達到理想的麻醉效果[21]。

有研究表明，圍術期劇烈的應激反應與并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關，而作為反映應激反應指標的HR、MAP、CVP血流動力學因子，與并發(fā)癥的發(fā)生息息相關。本研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉能降低下肢靜脈栓塞、認知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，可能與其在圍手術期能提供更穩(wěn)定的血流動力學，改善微循環(huán)血管灌注，降低應激反應水平有關。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年下肢骨折手術有更好的麻醉效果，且對老年患者血流動力學影響更小，降低應激反應，減少并發(fā)癥發(fā)生。