丁西平，殷實(shí)，方向，王冬青，黃畢林，李燁，周歡

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 老年消化科，合肥 230001]

偽膜性腸炎(PMC)是臨床較常見的一種腸道疾病,主要發(fā)生在結(jié)腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥。近年來PMC發(fā)病率不斷上升，多由抗生素不合理應(yīng)用導(dǎo)致腸道正常菌群失調(diào)及難辨梭狀芽孢桿菌(CD)過度繁殖引起[1]。臨床常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀及白細(xì)胞增高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常;患者病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。本文回顧分析56例PMC患者的臨床資料，探討抗生素應(yīng)用種類及患者營養(yǎng)狀況對偽膜性腸炎首發(fā)時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年7月于安徽省立醫(yī)院診斷為偽膜性腸炎的患者56例，其中男39例，女17例;年齡范圍40～91歲，年齡(71.2±13.6)歲;合并高血壓病26例，腦梗死24例，肺部感染22例，2型糖尿病14例，缺血性腸炎12例，膽囊結(jié)石合并感染6例，肺癌6例，潰瘍性結(jié)腸炎5例，慢性腎功能不全5例，心房顫動5例，氣管切開狀態(tài)合并感染4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，干燥綜合征2例，自身免疫性肝炎2例，結(jié)腸癌2例，急性胃腸炎2例，中暑2例，腦出血2例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，胃癌1例，橫紋肌溶解1例?；颊叨嗖」泊媲闆r：2種疾病3例，3種疾病18例，4種以上疾病35例?；颊咦≡浩陂g應(yīng)用的抗生素分類：青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類等。

表1 應(yīng)用不同抗生素種類患者PMC的首發(fā)時(shí)間及基線資料

注：PMC為偽膜性腸炎

表2 不同營養(yǎng)狀況患者PMC的首發(fā)時(shí)間及基線資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PMC：發(fā)病前有可追溯的抗生素使用史，腹瀉次數(shù)≥3次/天，腸鏡檢查有偽膜樣改變或用甲硝唑或(和)萬古霉素治療有效[2];營養(yǎng)不良：依據(jù)Rubenstein等[3]提出的簡易營養(yǎng)評價(jià)法MNA-SF量表進(jìn)行測試，評分標(biāo)準(zhǔn)為：MNA-SF值≥11為營養(yǎng)正常，MNA-SF值<11，為營養(yǎng)不良。

1.3 治療方法 所有PMC患者首選甲硝唑治療，無效及復(fù)發(fā)患者應(yīng)用萬古霉素治療，部分患者同時(shí)應(yīng)用雙歧三聯(lián)活菌或其他微生態(tài)制劑口服治療。甲硝唑每次0.5 g，靜脈滴注，每日2次，連用7 d;萬古霉素口服或從胃管注入，每次125 mg，每天4次，連用7 d。

1.4 指標(biāo)觀察 (1)應(yīng)用3種以下和3種及以上抗生素患者PMC的首發(fā)時(shí)間;(2)營養(yǎng)不良及營養(yǎng)正?；颊逷MC的首發(fā)時(shí)間;(3)治療及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用不同抗生素種類患者PMC的首發(fā)時(shí)間及基線資料 根據(jù)應(yīng)用抗生素種類不同，將56例患者分為應(yīng)用3種以下和應(yīng)用3種及以上抗生素組。兩組例數(shù)分別為17例及39例;組間年齡、性別、疾病共存(高血壓病、腦梗死、肺部感染、2型糖尿病及缺血性腸病)、營養(yǎng)狀況(主要是營養(yǎng)不良)等基線資料具有可比性,兩組患者PMC首發(fā)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同營養(yǎng)狀況患者PMC的首發(fā)時(shí)間及基線資料 根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，將56例患者分為營養(yǎng)正常及營養(yǎng)不良組。兩組例數(shù)分別為30例及26例;組間年齡、性別、疾病共存(高血壓病、腦梗死、肺部感染、2型糖尿病及缺血性腸病)、抗生素種類(3種及以上)等基線資料具有可比性。營養(yǎng)正常住院患者PMC的首發(fā)時(shí)間較營養(yǎng)不良住院患者延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 治療及復(fù)發(fā)情況 56例PMC患者中應(yīng)用甲硝唑治療7 d后治愈者37例，其中23例加用微生態(tài)制劑口服;治療無效者19例改用萬古霉素治療7 d后痊愈。停藥1周后復(fù)發(fā)7例，均為營養(yǎng)不良患者;經(jīng)營養(yǎng)支持、輸血等處理，同時(shí)再應(yīng)用萬古霉素治療7 d后痊愈。

3 討論

CD是一種條件致病菌，正常情況下僅少量存在腸道正常菌群中，且可被腸道其他益生菌抑制其過度繁殖，并降解其產(chǎn)生的毒素。長期濫用廣譜抗生素后，腸道菌群平衡被破壞，耐藥CD大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病[4]。CD產(chǎn)生的最具特征性的是毒素A(腸毒素)和毒素B(細(xì)胞毒素)，兩者均可引起被感染者腹瀉及結(jié)腸炎癥的發(fā)生。PMC不僅會降低人們的生活質(zhì)量，而且會導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸、穿孔、休克等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,因此及時(shí)有效預(yù)防PMC至關(guān)重要[5]。

PMC多由抗生素的不合理應(yīng)用引起，幾乎所有的抗菌藥物都能引起CD感染;其中以阿莫西林、頭孢類抗生素、克林霉素、林可霉素最為常見[6]。本研究納入的56例PMC患者中有多例具有阿莫西林、頭孢類抗生素應(yīng)用史，且有患者應(yīng)用多種抗生素。朱軍等[7]研究表明，除萬古霉素和氨基糖苷類抗生素外幾乎所有的抗生素都能引起PMC，而聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上抗生素均可使PMC的患病率增加。郭威[8]研究表明應(yīng)用抗生素種類≥3種是PMC的危險(xiǎn)因素，并與PMC的發(fā)生密切相關(guān)。黃開紅等[9]通過對73例PMC患者研究表明，聯(lián)合應(yīng)用抗生素患者比單一抗生素PMC的發(fā)病概率更高。這些研究均提示應(yīng)用抗生素種類是PMC的危險(xiǎn)因素。雖然既往研究提示聯(lián)合抗生素可能增加PMC的發(fā)病概率，但本研究提示應(yīng)用3種以下抗生素和3種及以上抗生素對PMC癥狀的首發(fā)時(shí)間的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們在臨床工作中，不論應(yīng)用幾種抗生素，需及早警惕PMC發(fā)生，并及時(shí)治療PMC，同時(shí)有待更大的臨床樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

PMC被認(rèn)為多發(fā)生于老年人和免疫力低下者;手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激因素可導(dǎo)致腸道黏膜缺血，促使細(xì)菌與毒素異位;引起菌群失調(diào)，CD大量繁殖，產(chǎn)生毒素，最終導(dǎo)致PMC。本研究的56例PMC患者的年齡為(71.2±13.6)歲，提示應(yīng)用廣譜抗生素的高齡患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉，要特別警惕PMC可能。此外本研究首次報(bào)告營養(yǎng)正?；颊逷MC首發(fā)時(shí)間較營養(yǎng)不良患者延長，提示在營養(yǎng)不良患者中應(yīng)用抗生素時(shí)更需注意PMC的發(fā)生。且PMC治療停藥1周后復(fù)發(fā)的患者均存在營養(yǎng)不良，因此，改善營養(yǎng)不良亦是重要的輔助治療。宋青等[10]對12例PMC患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)胃管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)劑3～10 d后，所有PMC患者腹脹、腹瀉癥狀明顯緩解，其中8例患者癥狀是3～5 d后緩解，有4例患者1周后癥狀緩解，無一例死亡;同時(shí)結(jié)腸鏡檢也提示原有病變腸管黏膜基本正常，偽膜消失。田旭等[11]研究表明由于PMC患者常出現(xiàn)腸功能紊亂，患者出現(xiàn)各種營養(yǎng)不良癥狀，根據(jù)不同情況及時(shí)合理地補(bǔ)充營養(yǎng)有利于減輕PMC患者的一系列并發(fā)癥。此外，Allen等[12]研究表明長期應(yīng)用順鉑化療的卵巢癌患者會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹瀉，其主要原因是CD引起的PMC;主要的治療方式是根除CD感染。長期應(yīng)用順鉑化療的卵巢癌患者免疫力及營養(yǎng)狀況都較差，從側(cè)面表明營養(yǎng)狀況差易致PMC。這些均提示在臨床工作中加強(qiáng)高?；颊郀I養(yǎng)支持，會延遲PMC的發(fā)生的時(shí)間甚至促進(jìn)PMC的治愈。改善PMC患者的營養(yǎng)狀況將是PMC的重要的輔助治療，對治療PMC患者具有重要的臨床意義。