陳天明 陳遠(yuǎn)平 楊麗平

[摘要]目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原（PCT）對(duì)膿毒癥患者抗生素使用的指導(dǎo)作用。方法 選取2016年8月～2018年8月我院收治的90例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否進(jìn)行動(dòng)態(tài)PCT監(jiān)測(cè)，將其分為常規(guī)組（n=42）與PCT組（n=48），兩組患者均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，予以膿毒癥集束化治療方案治療。使用指南標(biāo)準(zhǔn)決定對(duì)照組患者的抗生素治療方案。PCT組患者在入院后第1、3、5、7、9天進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)，綜合考慮抗生素應(yīng)用方案。比較兩組患者的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院時(shí)間、費(fèi)用、抗菌藥物使用時(shí)間、死亡率。根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)局將PCT組分為死亡組（n=8）與存活組（n=40），比較死亡組與存活組的PCT值、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ）評(píng)分。結(jié)果 常規(guī)組患者的死亡率與PCT組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PCT組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間短于常規(guī)組，PCT組患者的ICU住院費(fèi)用低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PCT存活組患者入院后第1、3、5、7、9天的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及PCT水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可對(duì)患者是否合并細(xì)菌感染及患者的感染程度、預(yù)后情況進(jìn)行判斷，能指導(dǎo)臨床合理用藥，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間和費(fèi)用，具有較好的臨床價(jià)值，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物;降鈣素原;膿毒癥;危重患者;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（b）-0030-04

[Abstract] Objective To explore the dynamic monitoring of procalcitonin （PCT） in guiding the use of antibiotics in patients with sepsis. Methods A total of 90 patients with sepsis admitted to our hospital from August 2016 to August 2018 were selected as subjects. According to whether the dynamic PCT monitoring was performed or not， they were divided into the conventional group （n=42） and the PCT group （n=48）. All were routinely monitored and treated with a sepsis treatment regimen. The standard of the guideline was used to determine the antibiotic treatment plan in the control group. The PCT group was monitored by PCT on the 1st， 3rd， 5th， 7th， and 9th days after admission， and the antibiotic application program was considered comprehensively. The time and cost in the intensive care unit （ICU）， antibacterial use time， and mortality were compared between the two groups. According to the patient outcome， the PCT group was further divided into the death group （n=8） and the survival group （n=40）. The PCT value， sequential organ failure assessment （SOFA） score， acute physiology and chronic health （APACHE Ⅱ） score between the death group and the survival group were compared. Results There was no significant difference in death rate between the conventional group and the PCT group （P>0.05）. The ICU stay? timeand antibiotic use time in the PCT group were shorter than those in the conventional group， the ICU hospitalization cost of the PCT group was lower than that of the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SOFA score， APACHE Ⅱ score and PCT levels on the 1st， 3rd， 5th， 7th and 9th days after admission of PCT survival group were lower than those of the death group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion PCT dynamic monitoring can not only judge whether patients have bacterial infection， the degree of infection and prognosis of patients， but also guide clinical rational drug use， reduce ICU hospital stay as well as cost， and has good clinical value， which is worthy of promotion.

[Key words] Antibacterial drugs; Procalcitonin; Sepsis; Critically ill patient; Dynamic monitoring

膿毒癥為重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中的常見(jiàn)病之一，是危重患者最常見(jiàn)的病死原因之一。近年來(lái)，臨床對(duì)膿毒癥的治療有較大進(jìn)展，但其病死率仍居高不下。針對(duì)早期疑似嚴(yán)重細(xì)菌感染者，可通過(guò)既往經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物來(lái)治療，從而降低病死率。但I(xiàn)CU患者的感染原因不明，而痰培養(yǎng)或者血培養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可能受到采集與培養(yǎng)方式的影響，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性，因此診斷結(jié)果不明確極易導(dǎo)致抗菌藥物過(guò)度使用，同時(shí)可能延長(zhǎng)抗菌藥物治療時(shí)間，給患者帶來(lái)較大傷害[1-2]。以往臨床多采取白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）來(lái)反映膿毒血癥的嚴(yán)重程度，但靈敏度不高。研究指出[3]，血清降鈣素（PCT）能較好地反映膿毒癥病情及預(yù)后情況。本研究選取我院收治的90例膿毒癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT對(duì)膿毒癥患者抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年8月～2018年8月我院收治的90例膿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為ICU病房患者;入ICU前未發(fā)生膿毒癥感染;患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診的單純真菌或病毒感染患者;入住ICU前已發(fā)生膿毒癥感染;未完成治療的患者。

根據(jù)患者是否進(jìn)行動(dòng)態(tài)PCT監(jiān)測(cè)分為常規(guī)組（n=42）與PCT組（n=48）。

常規(guī)組中，女20例，男22例，年齡32～82歲，平均（66.5±12.5）歲;患者確診膿毒癥第1天時(shí)，心率為（102.5±14.2）次/min，體溫為（39.1±0.6）℃，呼吸頻率為為（21.2±3.4）次/min，序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分為（3.81±1.02）分，急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ）評(píng)分為（10.51±2.14）分;其中急性重癥胰腺炎8例，重癥肺炎28例，大面積燒傷1例，嚴(yán)重腹腔感染5例。PCT組中，女22例，男26例;年齡33～80歲，平均（66.8±12.1）歲;患者確診膿毒癥第1天時(shí)，心率為（102.6±10.8）次/min，體溫為（39.2±0.5）℃，呼吸頻率為（21.3±2.8）次/min，SOFA評(píng)分為（3.85±1.04）分，APACHEⅡ評(píng)分為（10.53±2.15）分;其中急性重癥胰腺炎10例，重癥肺炎30例，大面積燒傷1例，嚴(yán)重腹腔感染7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)局將PCT組分為死亡組（n=8）與存活組（n=40）。

1.2方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，予以膿毒癥集束化治療方案治療。使用指南標(biāo)準(zhǔn)決定對(duì)照組患者的抗生素治療方案，以患者臨床癥狀緩解、痰細(xì)菌學(xué)、血常規(guī)等檢查正常時(shí)停藥。

PCT組在入院后第1、3、5、7、9天進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)，綜合考慮抗生素應(yīng)用方案。抽取患者空腹肘正中靜脈血3 ml，常規(guī)離心后，收集上層血清，測(cè)量方法為免疫熒光干式定量法，試劑由廣西巴迪泰生物科技有限公司提供，以配套交替金免疫層析分析儀判讀。

1.3 PCT指導(dǎo)下抗菌藥物的使用原則

①PCT值≤0.1 ng/ml者，不使用抗生素藥物;②PCT>0.1 ng/ml，且<0.25 ng/ml者，抗菌藥物是否使用要綜合臨床情況進(jìn)行判定;③PCT值<0.5 ng/ml，但≥0.25 ng/ml者，認(rèn)為存在細(xì)菌感染，應(yīng)給予抗菌藥物治療;④PCT≥0.5 ng/ml，但<10 ng/ml者，建議使用抗菌藥物;⑤PCT值≥10 ng/ml時(shí)，則直接使用抗菌藥物，待PCT下降80%時(shí)，則減少抗菌藥物劑量;⑥治療中PCT值達(dá)0.25 ng/ml者，抗菌藥物持續(xù)使用48 h后<0.25 ng/ml時(shí)，則抗菌藥物停用，若PCT>2.5 ng/ml時(shí)，繼續(xù)使用抗菌藥物[5]。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較常規(guī)組與PCT組患者的ICU住院時(shí)間、ICU住院費(fèi)用及抗菌藥物使用時(shí)間、死亡率，比較死亡組與存活組患者的PCT值、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分。

SOFA評(píng)分：每日評(píng)估時(shí)，采取每日最差值，總分39分，得分越高，提示患者的預(yù)后越差。

APACHEⅡ評(píng)分：其中包含急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況等方面，總分71分，得分越高，提示患者的病情越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1常規(guī)組與PCT組患者ICU住院時(shí)間、ICU住院費(fèi)用及抗菌藥物使用時(shí)間的比較

PCT組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PCT組患者的ICU住院費(fèi)用低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2常規(guī)組與PCT組患者死亡率的比較

PCT組的死亡率[31.25%（15/48）]與常規(guī)組的死亡率[23.81%（10/42）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 PCT組不同轉(zhuǎn)歸患者入院后不同時(shí)間相關(guān)指標(biāo)的比較

存活組患者入院后第1、3、5、7、9天的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及PCT水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組患者入院后第3、5、7、9天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分以及PCT水平高于入院后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組患者入院后第3天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分以及PCT水平高于入院后第1天，存活組患者入院后第5、7、9天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分以及PCT水平低于入院后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

膿毒癥多發(fā)于ICU患者，是指患者血液內(nèi)有細(xì)菌或真菌入侵，且其在血液內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，可引起多器官功能衰竭、膿毒癥休克，甚至死亡[6-7]。研究指出[8]，膿毒癥患者病死率可高達(dá)35%～70%。提高疾病的早期診斷水平，及時(shí)干預(yù)，對(duì)于提高臨床預(yù)后尤為重要。目前臨床上常規(guī)檢測(cè)感染的指標(biāo)，如血象、體溫及病原學(xué)調(diào)查等，普遍存在特異性及敏感性較低或檢查過(guò)程繁瑣等不足[9-11]。PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞合成與分泌，為一種降鈣素前肽物質(zhì)，無(wú)激素活性，極少量釋放入血液循環(huán)，正常情況下人體血液內(nèi)水平<0.1 ng/ml，在細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)，其可由甲狀腺以外組織產(chǎn)生，血液內(nèi)水平明顯增高。研究表明[12]，不同部位、程度的細(xì)菌感染，均會(huì)導(dǎo)致血液內(nèi)PCT濃度迅速升高，相比于常規(guī)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)，特異性與靈敏性更高，且保持穩(wěn)定不受其他因素影響[13-14]。

膿毒癥患者PCT水平升高，可作為判斷其炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)之一，且可根據(jù)PCT水平變化指導(dǎo)抗生素使用。膿毒癥圍術(shù)期正確使用抗生素，能有效降低感染耐藥率，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組患者的死亡率與PCT組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PCT組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間短于常規(guī)組，PCT組患者的ICU住院費(fèi)用低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PCT存活組患者入院后第1、3、5、7、9天的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及PCT水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組患者入院后第3、5、7、9天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分以及PCT水平高于入院后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組患者入院后第3天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分以及PCT水平高于入院后第1天，存活組患者入院后第5、7、9天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分以及PCT水平低于入院后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PCT能反映機(jī)體內(nèi)是否存在細(xì)菌感染，有助于早期判斷膿毒癥，且能反映機(jī)體內(nèi)感染程度，可用于指導(dǎo)臨床抗生素的使用，促使抗菌藥物合理使用，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間和費(fèi)用，具有較高的實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可對(duì)患者是否合并細(xì)菌感染及患者的感染程度、預(yù)后情況進(jìn)行判斷，能指導(dǎo)臨床合理用藥，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間和費(fèi)用，具有較好的臨床價(jià)值，值得推廣。

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（收稿日期：2019-07-09? 本文編輯：孟慶卿）