王 金 陳霞波 宋恩邸 謝麗莎

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease,DKD）是由于慢性高血糖所致的腎小球硬化癥，屬糖尿病微血管病變中常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是引起終末期腎病的最常見(jiàn)原因之一。2011年世界糖尿病人數(shù)約3.66億，估計(jì)到2030年將增加到5.52億[1]。有關(guān)研究顯示，我國(guó)20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病[2]。DKD的診斷主要依賴(lài)于尿白蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率水平，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)尿四樣蛋白能更敏感地反映糖尿病早期腎損害，從而對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)。DKD強(qiáng)調(diào)以降糖和降壓為基礎(chǔ)的綜合治療，中醫(yī)藥在早期DKD的防治上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)觀察益氣養(yǎng)陰消癥方對(duì)早期DKD患者相關(guān)腎功指標(biāo)的影響，以期能為中西醫(yī)結(jié)合治療該病提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年12月～2018年12月于寧波市中醫(yī)院就診的早期2型糖尿病腎病中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼血瘀證的患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。觀察組中男25例，女25例；年齡32～62歲，平均53.4±8.8歲；病程10.2±3.9年。對(duì)照組中男28例，女22例；年齡38～70歲，平均54.6±8.3歲；病程10.2±3.9年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2017年版的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期屬M(fèi)ogensen糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬氣陰兩虛兼血瘀證。臨床表現(xiàn)：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢(mèng)，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄、質(zhì)紅或淡紅或黯、苔少而干、舌下靜脈迂曲、瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力或沉弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～75歲；③近2周未應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物；④治療方法獲得患者知情同意,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非2型糖尿病所致的腎臟病變；②合并有嚴(yán)重心、肝、腦、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；③近1月發(fā)生過(guò)糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)、對(duì)多種藥物及本方成分過(guò)敏者。

1.5 分組治療：所有病例均參照2017年版的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》進(jìn)行血糖控制，低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時(shí)進(jìn)行糖尿病健康宣教、飲食管理、控制血壓和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)采取纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，規(guī)格：80mg，批號(hào)：H20040217）治療，口服，80mg/次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰消癥方，處方：黨參、茯苓、生地黃、丹皮、人中白、積雪草各15g，黃芪、山藥各30g，山茱萸、澤瀉各10g，丹參20g，蟬衣6g。由本院中藥房提供，每日1劑，煎煮取汁400ml，分早晚飯后服。兩組療程均為12周，對(duì)治療過(guò)程中不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.6 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)；血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿免疫球蛋白G（uIgG）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（uTRF）。采集患者治療前及治療12周時(shí)肘靜脈血5ml,采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀同步檢測(cè)FPG、HbA1C、SCr、BUN；采集患者治療前及治療12周時(shí)新鮮晨尿10ml，采用透射比濁法檢測(cè)uIgG、uTRF。試劑盒由聯(lián)科生物技術(shù)有限公司提供，操作按照說(shuō)明進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)和校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BUN和SCr水平比較：兩組治療12周后BUN、SCr水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療12周后組間BUN、SCr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后BUN與SCr水平比較（±s)

表1 兩組治療前后BUN與SCr水平比較（±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05。

images/BZ_54_235_714_1223_785.png觀察組50對(duì)照組82.00±8.26 75.57±9.76#81.28±9.98 75.70±9.38#50治療前治療后治療前治療后7.30±1.08 5.70±0.74#7.34±0.93 5.65±1.06#

2.2 兩組治療前后uIgG、uTRF水平比較：兩組治療結(jié)束后，uIgG、uTRF水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后組間uIgG、uTRF水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后uIgG、uTRF水平比較（±s,mg/L)

表2 兩組治療前后uIgG、uTRF水平比較（±s,mg/L)

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

images/BZ_54_235_1510_1223_1585.png6.14±0.87 3.30±0.68#*5.96±0.72 3.77±0.52#觀察組50對(duì)照組50治療前治療后治療前治療后16.23±3.90 8.99±1.84#*15.83±3.01 10.44±1.83#

3 討論

陳霞波主任中醫(yī)師認(rèn)為，早期DKD的病機(jī)以氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)為主；消渴久病，脾腎氣虛，脾不升清，腎失固攝，精微下陷致蛋白尿；氣化失司、津液代謝失常出現(xiàn)下肢水腫；痰濕瘀血作為病理產(chǎn)物阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步損傷腎絡(luò)。陳師治療上多以益氣養(yǎng)陰活血為法，自擬益氣養(yǎng)陰消癥方在臨床診療上多獲良效[3]。益氣養(yǎng)陰消癥方以“參芪地黃湯”（黨參、黃芪合六味地黃湯）加丹參、蟬衣、積雪草和人中白等化瘀通絡(luò)之品。全方以黃芪、黨參為君，健脾補(bǔ)腎，升清利水。六味地黃湯滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣健脾。丹參活血祛瘀，可幫助修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞。蟬蛻輕清疏散，積雪草有活血解毒、利水消腫等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，積雪草有降低早期DKD患者尿蛋白排泄率的作用[4]，蟬蛻可治療急性腎炎且對(duì)于降低尿中蛋白確有療效，二藥同用可加強(qiáng)護(hù)腎、退尿蛋白作用。人中白為血肉有情之品，與蟬衣合用能夠降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能[5]。丹參、積雪草、蟬衣與人中白四藥合用起到了活血消癥護(hù)腎的關(guān)鍵作用。

兩組治療后組間比較，只有uIgG、uTRF差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。推斷uIgG、uTRF兩項(xiàng)指標(biāo)較SCr、BUN能更敏感地反映腎功能改變。糖尿病患者由于長(zhǎng)期高糖環(huán)境導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，腎小球微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，濾過(guò)膜受損出現(xiàn)蛋白尿。在微量蛋白尿期盡早規(guī)范的診療對(duì)修復(fù)腎小球、消除蛋白尿具有重要意義[6]。尿微量白蛋白排泄率(UAER)是公認(rèn)的DKD早期診斷指標(biāo),然而相關(guān)研究表明,uIgG、uTRF較UAER能更敏感地反映糖尿病早期腎損害。尿蛋白定性陰性的糖尿病患者uIgG即已升高，這說(shuō)明uIgG更易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，可作為腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇性屏障損傷的標(biāo)志[7]。有報(bào)道認(rèn)為尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（uTRF）本身負(fù)電荷少，對(duì)腎小球體積屏障和電荷屏障的早期損害較為敏感，能更早、更敏感地反映2型糖尿病患者的早期腎損害［8］。

治療12周后兩組SCr、BUN、uIgG、uTRF較治療前均明顯下降，差距存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明在血壓、血糖控制良好和低鹽低蛋白飲食、合理運(yùn)動(dòng)等措施下，纈沙坦膠囊能降低DKD患者的蛋白尿水平、改善腎功能。治療12周后兩組間比較uIgG、uTRF 2項(xiàng)較敏感指標(biāo)的明顯差異說(shuō)明：益氣養(yǎng)陰消癥方聯(lián)合纈沙坦膠囊對(duì)降低早期氣陰兩虛型DKD患者的蛋白尿水平、改善腎功能作用優(yōu)于單用纈沙坦膠囊。由此可見(jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病可以延緩蛋白尿進(jìn)展，改善患者臨床癥狀，具有臨床推廣意義，有必要做進(jìn)一步的研究。