朱柯楠，王長(zhǎng)武，梅榮飛，李帥，成碩

（沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院 手外科，遼寧 沈陽(yáng)110000）

高壓注射傷（high-pressure injection injuries，HPII）是由高壓注射槍噴注引起的一種急性創(chuàng)傷。隨著工業(yè)化程度的不斷提高，臨床上HPII患者逐漸增加。早期及時(shí)有效的治療可使截肢率明顯下降，但預(yù)后功能的恢復(fù)仍不滿意。VSD引流技術(shù)將醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，應(yīng)用半透膜密封創(chuàng)面，行持續(xù)的負(fù)壓引流，可以持續(xù)、及時(shí)地清除創(chuàng)面滲出物，控制炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)[1]。2017年12月-2018年12月，我科共收治伴發(fā)感染的手部高壓注射傷患者5例，均采用VSD引流結(jié)合皮瓣移植術(shù)治療，術(shù)后手功能均恢復(fù)滿意[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組5例，男4例，女1例；年齡22～48歲，平均36歲。傷后至就診時(shí)間為26～98 h，平均43 h；損傷部位均為掌側(cè)，4例手指，1例手掌。注射物均為油漆。?？撇轶w：手指或手掌均有3.0～6.0 mm的注入傷口，局部水腫明顯，創(chuàng)緣蒼白，軟組織張力明顯增高，指腹蒼白、麻木，被動(dòng)伸指疼痛劇烈，個(gè)別病例傷口處可見(jiàn)膿性滲出及注入物流出。

1.2手術(shù)方法

充分切開(kāi)顯露，徹底清創(chuàng)：對(duì)受累部位全長(zhǎng)行“Z”字形切開(kāi)，充分顯露異物分布范圍，仔細(xì)清除皮下及腱周處的異物殘留，大量碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，神經(jīng)血管束周圍的異物在不損傷神經(jīng)血管外膜的前提下盡量清除，待二次清創(chuàng)時(shí)予以處理。腱周異物盡可能清除，打開(kāi)鞘管，保留A2及A4滑車。經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)清除異物及失活組織后，本組病例殘留創(chuàng)面：1.5 cm×5.5 cm～3.0 cm×10.0 cm。

VSD負(fù)壓引流：修剪VSD敷料略大于創(chuàng)面形狀，間斷縫合于手部創(chuàng)面處，透明貼膜覆蓋。連接負(fù)壓吸引裝置，設(shè)置壓力為180～260 mmHg，并觀察患指血運(yùn)，避免壓力過(guò)大影響患指血供[3]。術(shù)后以慶大霉素16萬(wàn)μ+生理鹽水1 000 mL，24 h持續(xù)沖洗。如術(shù)后3～5 d管路嚴(yán)重阻塞，引流不暢，予二次清創(chuàng)，去除殘留異物及繼發(fā)壞死組織，更換VSD敷料。二次清創(chuàng)后視創(chuàng)面情況，如有需要再行第三次清創(chuàng)并更換VSD敷料。本組更換VSD敷料2～3次，平均2.6次。

皮瓣覆蓋：VSD治療2～3個(gè)周期后，創(chuàng)面均較新鮮，基本無(wú)可見(jiàn)異物存留。最終去除VSD敷料后殘余創(chuàng)面面積：2.5 cm×6.5 cm～3.5 cm×10.5 cm。分別取指固有動(dòng)脈皮瓣3例、掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣2例修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組5例經(jīng)2～3次擴(kuò)創(chuàng)及VSD負(fù)壓吸引，患指炎癥反應(yīng)明顯減輕，異物基本清除干凈，創(chuàng)面新鮮，無(wú)明顯紅腫，無(wú)滲出，細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（-）。5例皮瓣覆蓋創(chuàng)面后均成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，皮瓣成活良好，手功能恢復(fù)滿意。根據(jù)TAM功能評(píng)定法[4]評(píng)定：優(yōu)3例，良2例。

3 討論

圖1 急診顯露創(chuàng)面

圖2 初次清創(chuàng)

圖3 初次VSD敷料后創(chuàng)面

圖4 指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)

圖5 隨訪手指屈曲功能

手部HPII是一種特殊類型的損傷，早期、多次、充分的清創(chuàng)是首要的治療途徑。VSD引流可全面覆蓋創(chuàng)面，充分引出注射物、滲出液及壞死組織，明顯提高引流效率[5]。在手指部位高壓注射傷的治療上，擴(kuò)創(chuàng)后狹長(zhǎng)的創(chuàng)面修剪VSD敷料時(shí)需注意引流管和沖洗管的相對(duì)位置，避免管路對(duì)創(chuàng)面內(nèi)組織和結(jié)構(gòu)的過(guò)度壓迫，必要時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行一定程度的擴(kuò)大和組織的游離，以便VSD敷料的置入。對(duì)手部HPII應(yīng)用VSD會(huì)造成不健康組織的繼發(fā)性缺血壞死，但對(duì)健康組織則無(wú)明顯影響，并可加速有毒異物及壞死組織的排出，對(duì)保障殘留的血液循環(huán)可起到積極的作用，加速明確失活組織的界限，利于二次清創(chuàng)范圍的選擇。在對(duì)手部HPII治療中使用VSD負(fù)壓吸引，壓力應(yīng)維持在180～260 mmHg，不易過(guò)高，以免造成對(duì)正常組織的過(guò)度壓迫，導(dǎo)致組織缺血壞死的范圍增大[6]。

應(yīng)用VSD引流術(shù)2～3 d均有不同程度的引流管阻塞，為保證引流質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)更換VSD敷料，二次更換的VSD敷料基本可維持一周左右的有效期，再次拆除后創(chuàng)面基本新鮮，清創(chuàng)后均可行皮瓣移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面。因此對(duì)伴發(fā)感染的手部HPII進(jìn)行早期清創(chuàng)、VSD引流后皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面等治療，療效確切，患者滿意度普遍較高。