方杰，楊志強(qiáng)，程良坤，崔留超，田林

（1.華北理工大學(xué)研究生院 唐山市第二醫(yī)院 手外科，河北 唐山 063000；2.重慶長(zhǎng)城醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科修復(fù)中心，重慶 400016）

耳廓位于頭面部?jī)蓚?cè)，屬人體暴露部位，具有重要的美觀作用。外傷導(dǎo)致耳廓損傷或離斷臨床中并不少見，治療較有挑戰(zhàn)性。如果缺損，將對(duì)患者產(chǎn)生較大的心理影響，使其失去自信，不愿與人接觸等。文獻(xiàn)報(bào)道以個(gè)案多見[1]，原位回植是較為常用的治療方法，雖報(bào)道獲得成活，但成活率缺乏可靠性[2]。隨著顯微外科技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展和推廣，吻合血管的再植治療逐漸成為最佳治療方式[3]。近三年，我們共治療8例不同平面耳廓完全離斷傷患者，均采用顯微外科技術(shù)吻合血管再植，獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡18～65歲，平均43歲。受傷原因：車禍傷2例，人咬傷1例，鋼絲繩絞傷2例，切割傷3例。離斷平面：全耳廓離斷傷2例，部分耳廓離斷傷6例。受傷至就診時(shí)間1.5～6.0 h，平均2.9 h，均行急診手術(shù)再植（表1）。

1.2手術(shù)方法

氣管內(nèi)全麻下行急診手術(shù)治療，患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，健側(cè)耳下墊氣圈，耳道予棉球或紗布球填塞，常規(guī)消毒、鋪巾。為減少離斷耳廓缺血時(shí)間，手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組顯微鏡下行離斷耳廓清創(chuàng)并探查血管、神經(jīng)，11/0顯微線標(biāo)記創(chuàng)面內(nèi)可供吻合的全部血管、神經(jīng)斷端，充分游離耳軟骨與周圍軟組織，短縮耳軟骨0.3～0.5 cm，為吻合血管提供機(jī)會(huì)。另一組顯微鏡下行耳部創(chuàng)面清創(chuàng)探查，并標(biāo)記血管、神經(jīng)。如近端活動(dòng)性出血，采取壓迫止血法，切忌使用電刀止血。對(duì)合耳軟骨，并予5/0可吸收線間斷縫合，于耳前探及神經(jīng)分支者，先予12/0纖維縫合線外膜縫合神經(jīng)，再縫合耳前皮膚。將縫合耳廓向前翻轉(zhuǎn)，縫線固定，牽開并固定耳廓后側(cè)皮膚。顯微鏡下分別找到近、遠(yuǎn)端血管斷端，修剪血管外膜和斷端，肝素鹽水沖洗管腔，適宜張力下予12/0顯微縫合線端端吻合血管，盡可能多吻合血管。外膜接合修復(fù)神經(jīng)。5/0可吸收線縫合耳后皮膚，確認(rèn)斷耳色澤恢復(fù)紅潤(rùn)，三角形紗布包扎。本組8例術(shù)中吻合1～2條動(dòng)脈，1～3條靜脈，均一次性通血成功，1例遠(yuǎn)端未找到動(dòng)脈予以靜脈動(dòng)脈化，并吻合靜脈1條。

術(shù)后處理：術(shù)后予抗炎、抗凝、解痙等藥物治療，鎮(zhèn)靜處理，絕對(duì)禁煙酒，并臥床休息5～7 d，密切觀察血液循環(huán)變化，如有血管危象，及時(shí)予以對(duì)癥處理。其中1例患有躁狂型精神疾病，術(shù)后于監(jiān)護(hù)室留觀并予鎮(zhèn)靜治療，7 d后轉(zhuǎn)回病房。

2 結(jié)果

本組8例耳廓離斷再植后Ⅰ期全部成活，其中第4例因遠(yuǎn)端無可供吻合的動(dòng)脈，予靜脈動(dòng)脈化與近端動(dòng)脈吻合，術(shù)后耳體深紅，第3天出現(xiàn)細(xì)小張力性水皰，予甘露醇125 mL靜脈滴注，每12小時(shí)一次，持續(xù)3 d，傷口除換藥外未作其他處理，7 d后腫脹消退，顏色恢復(fù)正常?；加芯窦膊〉幕颊咝g(shù)后再植耳廓順利成活，無血管危象。1例患者無神經(jīng)可接合，未作神經(jīng)接合，術(shù)后8個(gè)月隨訪，耳廓觸、痛覺部分恢復(fù)。本組術(shù)后隨訪1.5～31個(gè)月，平均10.8個(gè)月。1例術(shù)后隨訪時(shí)間尚短，神經(jīng)恢復(fù)暫不明顯。余患者耳保護(hù)性感覺恢復(fù)，生活質(zhì)量獲得顯著改善，未遺留明顯心理障礙，患者均對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果滿意。

典型病例：患者 男，21歲，鋼絲繩絞傷致左耳廓部分離斷，傷后2 h入院，急診行清創(chuàng)再植術(shù)，術(shù)中吻接1條動(dòng)脈、3條靜脈及1條神經(jīng)，術(shù)后順利成活。術(shù)后經(jīng)31個(gè)月隨訪，再植耳外形接近正常，觸、痛覺恢復(fù)良好，患者對(duì)外觀滿意，無心理障礙（圖1-3）。

圖1 術(shù)前患者左耳廓部分完全離斷；圖2再植術(shù)后即刻耳廓通血良好；圖3術(shù)后31個(gè)月復(fù)查，耳廓外形恢復(fù)滿意

3 討論

耳廓離斷在外科急診中較多見，因血管細(xì)小，管壁薄，治療較為棘手，如不能恢復(fù)，常遺留外觀畸形，對(duì)患者心理影響較大。既往手術(shù)方法存在手術(shù)創(chuàng)傷大、次數(shù)多等缺點(diǎn)[4]。1980年P(guān)ennington等[5]首次報(bào)道應(yīng)用顯微外科技術(shù)再植獲得成功，使離斷耳廓的恢復(fù)獲得滿意的效果。耳廓血供豐富，主要有顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈分支供應(yīng)，管徑一般為0.3～0.7 mm。其中顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈分別在耳前和耳后發(fā)出上、中、下3條分支。枕后動(dòng)脈分支常參與耳后血管網(wǎng)的組成。耳廓靜脈較細(xì)，較動(dòng)脈位置淺，耳前有上、中、下屬支匯成耳前靜脈后匯入顳淺靜脈，耳后靜脈伴行動(dòng)脈，位于動(dòng)脈后方，匯成耳后支后匯入耳后靜脈。耳廓前方有伴行顳淺動(dòng)靜脈的耳顳神經(jīng)，后方有伴行耳后動(dòng)靜脈的耳大神經(jīng)支配。

表1 本組患者一般病例資料

本組8例均采用順行法進(jìn)行再植，吻合耳廓后血管。雖前側(cè)的體位較容易控制，但我們發(fā)現(xiàn)其管徑較細(xì)，吻合較困難，不易保證血管吻合質(zhì)量，且耳后血管較前側(cè)豐富，管腔粗大，管壁厚。術(shù)者具備豐富的血管吻合經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技術(shù)，并有足夠的信心和耐心，是手術(shù)成功的前提，配合技術(shù)默契且熟練的助手也必不可少。術(shù)中予短縮耳軟骨，可為血管吻合提供有利的條件。因創(chuàng)面不易止血，需在有血視野下縫合血管，難度相對(duì)較大，可由助手協(xié)助通過局部按壓止血。耳廓由多條神經(jīng)支配，術(shù)中盡量尋找并予以修復(fù)，利于感覺恢復(fù)，可有效預(yù)防冬季凍瘡的發(fā)生，獲得更滿意的效果。重建軟骨時(shí)用5/0可吸收線縫合，具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴具有較強(qiáng)的抗張力作用，且柔軟，既能起到穩(wěn)定作用又不易脫落；⑵術(shù)后2～3個(gè)月縫線吸收，耳廓皮下無瘢痕或硬結(jié)形成，外觀更美觀。

注意事項(xiàng)：⑴熟悉耳廓正常解剖及血管、神經(jīng)的分布是再植手術(shù)成功的基礎(chǔ)；⑵早期徹底清創(chuàng)，早期重建血運(yùn)，術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防耳廓化膿性軟骨膜炎[6]；⑶耳廓血管較細(xì)，管徑薄，吻合難度大，具有豐富的血管吻合經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的吻合技術(shù)是再植成功不可或缺的條件，因術(shù)中體位難以擺放，需要助手協(xié)助，一個(gè)技術(shù)嫻熟、配合默契的助手有助于手術(shù)順利、快速完成；⑷術(shù)后專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行血運(yùn)觀察和判斷及有效的心理干預(yù)，均增大再植成功幾率；⑸耳廓的組織層次少且薄，出現(xiàn)腫脹或回流欠佳時(shí)對(duì)靜脈壓迫加重，進(jìn)一步導(dǎo)致回流受阻，形成惡性循環(huán)使再植失敗，術(shù)中應(yīng)盡可能多地吻合靜脈；⑹縫線選擇細(xì)線，皮膚傷口針距0.8～1.0 cm，利于引流，因耳廓軟骨較脆，縫線易切割，打結(jié)時(shí)用力需適度；⑺密切觀察再植耳廓的血循環(huán)變化，早期易發(fā)生靜脈危象，必要時(shí)需及時(shí)做小切口放血干預(yù)。