洪曉純， 王忠△， 曾淑芬， 鄭曉林， 劉宸寧， 唐莉

東莞市婦幼保健院 1放射科， 3海扶中心(廣東東莞 523000)； 2東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東東莞 523059)

子宮肌瘤是臨床常見的婦科良性腫瘤之一，又稱子宮纖維瘤，約0.40%～0.80%的子宮肌瘤存在肉瘤變的危險(xiǎn)性[1]，一定程度上影響患者生殖系統(tǒng)功能。子宮肌瘤多見于育齡期女性[2]，高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融技術(shù)是一種利用體外聚焦高強(qiáng)度超聲波作用實(shí)體腫瘤組織進(jìn)行熱消融的新興治療技術(shù)[3]，又稱為海扶刀，正逐漸凸顯其無創(chuàng)性、安全性高及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)前子宮肌瘤治療的研究熱點(diǎn)。子宮肌瘤海扶刀治療的早期療效評(píng)估需依賴影像學(xué)檢查，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在客觀評(píng)價(jià)海扶刀術(shù)后療效上最具優(yōu)勢(shì)，MRI的多方位、多參數(shù)成像能較準(zhǔn)確地判斷肌瘤位置、形態(tài)及大小，有助于海扶刀治療路徑的選擇[4]，有助于臨床醫(yī)師在治療前、后了解肌瘤的位置、大小，且最大限度地提高海扶刀治療的安全性與有效性。目前用于判斷海扶刀治療后療效最多的仍然是增強(qiáng)MRI檢查[4]，但短時(shí)間內(nèi)多次MRI增強(qiáng)掃描可增加釓劑沉積風(fēng)險(xiǎn)并增加患者檢查費(fèi)用，也有學(xué)者利用MRI常規(guī)序列對(duì)海扶刀治療后療效評(píng)估進(jìn)行研究，但是研究時(shí)間多超過24 h，為更早地對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估及判斷是否存在盆腔鄰近組織損傷，我院海扶中心安排該類患者進(jìn)行24 h末復(fù)查，因此本研究得以通過回顧性的對(duì)這44例子宮肌瘤治療后24 h末的MRI平掃的表現(xiàn)進(jìn)行觀察并與增強(qiáng)掃描序列進(jìn)行比較，特別是T2WI序列治療后信號(hào)的變化及與增強(qiáng)掃描后無灌注區(qū)體積的比較，旨在探討平掃序列對(duì)早期療效評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年3—12月在我院行海扶刀治療的44例子宮肌瘤患者(肌瘤44個(gè))的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，年齡24～51歲，平均(36.82±5.27)歲，體重52～60 kg。其中，根據(jù)子宮肌瘤與肌壁關(guān)系可分肌壁間肌瘤37例、漿膜下肌瘤7例。所有患者均伴有不同程度的貧血、乏力、腹墜脹痛以及月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量增多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)等臨床癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議中子宮肌瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)臨床婦科查體可檢出子宮不規(guī)則或均勻性增大，且捫及單個(gè)或數(shù)個(gè)質(zhì)韌的結(jié)節(jié)狀突起；所有患者均符合海扶刀治療與MRI檢查要求；病歷資料完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮頸脫落細(xì)胞檢查診斷子宮肌瘤惡變；合并內(nèi)分泌功能或免疫功能異常及其他惡性腫瘤的患者；存在體內(nèi)植入物如心臟起搏器、金屬支架等未能完成MRI檢查的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 海扶刀治療 所有患者均由同一組具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行海扶刀治療，具體步驟如下：采用深圳普羅惠仁PRO2008型高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)，囑患者取仰臥位，保持膀胱充盈，治療過程：超聲探頭深度為166 mm，機(jī)載B超確定肌瘤位置、大小、形態(tài)、灰度、與膀胱關(guān)系及血流情況，掃描并確定好輻照層面，設(shè)置層間距為2 mm，輻照功率300 W，根據(jù)患者感受及超聲影像適當(dāng)調(diào)節(jié)好輻照層面、間隔時(shí)間及作用次數(shù)。治療層面結(jié)束后用彩色多普勒測(cè)量肌瘤血供及灰階變化，直到肌瘤無明顯血流及灰階明顯增強(qiáng)。

1.3.2 MRI檢查 磁共振檢查采用美國(guó)GE3.0MR HDXT磁共振掃描儀和體部相控陣線圈對(duì)患者行盆腔常規(guī)成像，檢查序列包括：軸位T2WI、冠狀位及矢狀位壓脂T2WI(TR 3 583 ms，TE 102 ms，層厚6 mm)；軸位T1WI(TR 933 ms，TE 7.4 ms，層厚6 mm)；軸位DWI(b=0、800，TR 4 000 ms，TE 62 ms，層厚6 mm)、軸位T1LAVA蒙片、軸位T1LAVA三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及矢狀位延遲掃描(TR 2.9 ms，TE 1.4 ms，層厚4 mm)，平掃后增強(qiáng)MRI掃描采用15 mL釓噴酸葡胺作為造影劑，以0.2 mL/kg計(jì)算造影劑用量，以2 mL/s的速率進(jìn)行注射，需待團(tuán)注后實(shí)施增強(qiáng)掃描；入選患者均在治療前及治療后短時(shí)間內(nèi)(24 h末)行以上平掃及增強(qiáng)序列的掃描。

1.3.3 圖像分析 圖像信號(hào)評(píng)價(jià)以同一層面子宮肌層信號(hào)作為參照，選取2名影像科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、經(jīng)相關(guān)研究培訓(xùn)的中級(jí)級(jí)別以上的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，在GE AD4.4版本后處理平臺(tái)計(jì)算出ADC值(apparent diffusion coefficient，ADC)，利用GE PACS系統(tǒng)測(cè)量子宮肌瘤瘤體的大小、術(shù)后T2WI信號(hào)增高區(qū)大小及術(shù)后增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)域大小。計(jì)量資料均取2名醫(yī)師所得結(jié)果的平均值，非計(jì)量資料(不同序列病灶信號(hào)的判斷)如醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)論不一致時(shí)，進(jìn)行商討后而定。

1.4 觀察內(nèi)容 觀察并比較海扶刀治療前、治療24 h末的肌瘤平掃各序列信號(hào)改變特點(diǎn)(T1WI、T2WI、DWI)，并對(duì)T1WI、T2WI信號(hào)改變與血流灌注區(qū)進(jìn)行比較；應(yīng)用MRI系統(tǒng)自帶的后處理工作站軟件測(cè)量肌瘤術(shù)后T2WI信號(hào)變化區(qū)及增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)體積(同等層面測(cè)量長(zhǎng)徑、前后徑及左右徑的最大徑線)，比較術(shù)后T2WI信號(hào)變化區(qū)與增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)體積及肌瘤術(shù)前、術(shù)后ADC值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后T1WI、T2WI及DWI肌瘤信號(hào)特點(diǎn)比較 T1WI及DWI治療前以等信號(hào)為主，T2WI以不均勻低信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描呈不均勻中等強(qiáng)度強(qiáng)化，海扶刀治療后T1WI序列信號(hào)略增高，邊緣不清，DWI序列見小斑片狀信號(hào)增高，部分外周信號(hào)較中間增高更加明顯，呈環(huán)形高信號(hào)，T2WI序列信號(hào)見均勻性增高及偏心性增高，治療后增強(qiáng)掃描見偏心性斑片狀無灌注區(qū)或外周呈環(huán)形強(qiáng)化，中間見大范圍無灌注區(qū)，T2WI信號(hào)增高區(qū)范圍與增強(qiáng)無灌注區(qū)具有較高一致性，T1WI及DWI信號(hào)變化范圍均較T2WI模糊、小，見圖1、2。與治療前比較，治療24 h末，T1WI序列信號(hào)略有增高30個(gè)，無變化14個(gè)，T2WI序列信號(hào)不同程度增高44個(gè)，DWI序列信號(hào)不同程度增高44個(gè)，見表1。

2.2 治療前后MR信號(hào)變化及血流灌注情況比較 所有子宮肌瘤患者經(jīng)海扶刀治療后，T1WI表現(xiàn)為信號(hào)稍增高，而T2WI信號(hào)明顯不均勻增高。其中，T1WI序列增高的30個(gè)信號(hào)肌瘤，全部出現(xiàn)無灌注區(qū)；T1WI無變化的14個(gè)信號(hào)肌瘤，14個(gè)出現(xiàn)無灌注區(qū)；T2WI序列增高的44個(gè)信號(hào)肌瘤，全部出現(xiàn)無灌注區(qū)，見表2。

2.3 治療后子宮肌瘤T2WI信號(hào)變化區(qū)與增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)體積比較 治療24 h末子宮肌瘤T2WI信號(hào)變化區(qū)體積為(63.66±8.99)cm3，與增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)體積[(72.96±10.77)cm3]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.82，P>0.05)。

2.4 治療前后子宮肌瘤ADC值比較 與治療前[(1.26±0.24)(mm2)-3/s]比較，治療24 h末患者肌瘤ADC值[(1.37±0.31)(mm2)-3/s]增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.86，P<0.05)。

注：A：右側(cè)肌壁間平滑肌瘤T1WI治療前呈等信號(hào)；B：病灶DWI治療前呈等信號(hào)；C：病灶T2WI治療前呈不均勻稍低信號(hào)；D：病灶治療前增強(qiáng)掃描呈中等度不均勻強(qiáng)化；E：右側(cè)肌壁間平滑肌瘤T1WI治療后(箭頭)信號(hào)稍增高，邊緣不清；F：病灶DWI治療后(箭頭)小斑片狀信號(hào)增高；G：病灶T2WI治療后(箭頭)偏心性信號(hào)增高；H：病灶治療后增強(qiáng)掃描(箭頭)見偏心性無灌注區(qū)

圖1右側(cè)肌壁間平滑肌瘤海扶刀治療后出現(xiàn)偏心性無灌注區(qū)平滑肌瘤各序列信號(hào)變化表現(xiàn)

3 討論

子宮肌瘤是含豐富血管分布的良性腫瘤，既往常用傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)、肌瘤摘除術(shù)等外科手術(shù)治療。而海扶刀治療子宮肌瘤是利用超聲波具有軟組織穿透性、方向性以及可聚焦性，將體外低能量超聲波聚焦于病變靶區(qū)，通過高溫效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)以及空化效應(yīng)使靶區(qū)肌瘤組織瞬間處于65℃以上的高溫環(huán)境，靶區(qū)組織微血管與毛細(xì)血管受到損傷，血流速度顯著降低，致使肌瘤組織的蛋白變性，最終產(chǎn)生凝固性壞死。同時(shí)，臨床海扶刀治療子宮肌瘤相關(guān)研究[6]顯示，海扶刀治療子宮肌瘤并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。子宮肌瘤經(jīng)海扶刀治療后組織損傷的病理生理學(xué)變化是靶區(qū)肌瘤組織的凝固性壞死、成纖維細(xì)胞與肉芽腫形成及纖維組織增生性修復(fù)后出現(xiàn)瘢痕組織[7]，一定程度上為闡明海扶刀治療子宮肌瘤后MRI表現(xiàn)提供了參考依據(jù)。本研究正是通過觀察海扶刀治療后24 h末瘤體內(nèi)消融壞死的情況，對(duì)比海扶刀治療前與治療后24 h末MRI平掃T1WI、T2WI及DWI的信號(hào)變化，以及平掃T2WI信號(hào)變化區(qū)與增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)的比較，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)海扶刀療效，并為指導(dǎo)臨床治療方案的制定提供相關(guān)依據(jù)。

與超聲、CT比較，MRI檢查對(duì)于子宮肌瘤及其消融術(shù)后評(píng)價(jià)具有的優(yōu)勢(shì)為軟組織分辨率高，檢查視野范圍大，任意方位、多序列觀察；明確子宮肌瘤的位置、體積等形態(tài)學(xué)且無放射性損傷。通常臨床以腫瘤 T2WI信號(hào)強(qiáng)度來制定手術(shù)方案，制定合適的治療時(shí)間，其原因?yàn)槿?T2WI 上肌瘤表現(xiàn)為高信號(hào)，肌瘤內(nèi)部由變性而導(dǎo)致的自由水增多，超聲能量難以沉積[8]，導(dǎo)致消融效果不佳，因此該研究搜集患者以T2WI低信號(hào)為主，目的是通過觀察平掃信號(hào)的變化，并將T2WI信號(hào)變化區(qū)與增強(qiáng)無灌注區(qū)比較，觀察以上項(xiàng)目是否存在一致性以探求平掃序列在子宮肌瘤海扶刀治療后早期療效評(píng)估的價(jià)值。

注：A：左側(cè)壁間平滑肌瘤T1WI治療前呈等信號(hào)；B：病灶DWI治療前呈等信號(hào)；C：病灶T2WI治療前呈不均勻低信號(hào)；D：病灶治療前增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化；E：左側(cè)肌壁間平滑肌瘤T1WI治療后(箭頭)信號(hào)稍增高，邊緣不清；F：病灶DWI治療后(箭頭)外周信號(hào)增高較中間明顯，呈環(huán)形高信號(hào)；G：病灶T2WI治療后(箭頭)見大片狀信號(hào)增高改變；H：病灶治療后增強(qiáng)掃描(箭頭)見外周環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部見大片狀無灌注區(qū)

圖2左側(cè)肌壁間平滑肌瘤海扶刀治療后出現(xiàn)大范圍無灌注區(qū)平滑肌瘤各序列信號(hào)變化表現(xiàn)

表1 治療前后T1WI、T2WI及DWI肌瘤信號(hào)特點(diǎn)比較 例(%)

表2 治療后T1WI及T2WI序列MR信號(hào)變化與增強(qiáng)掃描血流灌注情況比較 例

本研究結(jié)果中，治療后24 h末，T1WI、T2WI及DWI序列信號(hào)均出現(xiàn)不同程度的變化，這與國(guó)內(nèi)其他研究[9-10]部分結(jié)果相近，既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，MRI常規(guī)主要表現(xiàn)為T2WI序列信號(hào)于治療后明顯降低，T1WI序列于治療后信號(hào)增高，結(jié)果可清晰顯示肌瘤與正常組織的邊界，一般臨床以之作為腫瘤凝固性壞死的標(biāo)志。增強(qiáng)MRI掃描檢查可準(zhǔn)確測(cè)量肌瘤壞死組織體積及肌瘤大小[12]，分析子宮肌瘤內(nèi)血管的儲(chǔ)血能力，利于評(píng)估海扶刀治療子宮肌瘤無灌注區(qū)大小。本研究結(jié)果中，T1WI、T2WI序列治療前分別以等信號(hào)及不均勻低信號(hào)為主，治療后24 h末T1WI信號(hào)略微增高，T2WI均以信號(hào)增高為主，與文獻(xiàn)報(bào)道不太一致，分析原因如下，本研究觀察對(duì)象術(shù)后復(fù)查時(shí)間比文獻(xiàn)要早，治療區(qū)為凝固性壞死開始階段，周圍組織液進(jìn)入導(dǎo)致術(shù)區(qū)水腫，所以T2WI信號(hào)增高比T1WI更加明顯；其中治療后24 h末T1WI有30個(gè)信號(hào)增高肌瘤，14個(gè)術(shù)后等信號(hào)肌瘤，增強(qiáng)掃描全部出現(xiàn)無灌注區(qū)，消融率100%，研究提示T1WI序列信號(hào)增高也是子宮肌瘤海扶刀治療后瘤體組織消融的標(biāo)志之一，術(shù)后T1WI信號(hào)沒有變化不代表治療無效，該序列只能作為輔助評(píng)估序列；而T2WI治療后24 h末有44個(gè)肌瘤信號(hào)增高，增強(qiáng)掃描全部出現(xiàn)無灌注區(qū)，消融率為100%，治療后24 h末T2WI信號(hào)增高區(qū)與增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)體積比較原始數(shù)據(jù)前者體積較后者略小，分析原因治療后壞死區(qū)周圍形成充血、出血和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致T2WI信號(hào)變化范圍邊緣較增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)的邊緣模糊，導(dǎo)致測(cè)量徑線時(shí)存在一定誤差，但兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由上可見，海扶刀治療后24 h末肌瘤組織MRI信號(hào)會(huì)發(fā)生特征性改變，主要表現(xiàn)為T2WI序列信號(hào)增高并且與增強(qiáng)掃描無灌注區(qū)具有較高一致性，因此治療后24 h末通過T2WI信號(hào)的增高及其體積可代替增強(qiáng)掃描對(duì)壞死區(qū)進(jìn)行評(píng)估，通過平掃M(jìn)RI檢查結(jié)果可清晰顯示子宮肌瘤瘤體組織及病灶大小變化情況，對(duì)于子宮肌瘤的治療前與治療24 h末的組織學(xué)改變和血流改變具有一致性，因此對(duì)于海扶刀治療子宮肌瘤患者的療效具有較好的評(píng)估價(jià)值。

ADC值主要是用于描述DWI序列中不同方向分子無規(guī)律熱運(yùn)動(dòng)時(shí)的速度和范圍，可反映水分子的彌散情況及活躍程度，一定程度上可反映微循環(huán)變化情況[13]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，肌瘤ADC值較治療前出現(xiàn)不同程度增高，這是因?yàn)楹７龅吨委熤械臒嵝?yīng)可導(dǎo)致子宮肌瘤細(xì)胞發(fā)生壞死、崩解，從而導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞內(nèi)的液體逐漸釋放出來，且因24 h內(nèi)水分子擴(kuò)散程度較治療前相對(duì)自由，最終表現(xiàn)為肌瘤ADC值的升高，從一定程度上可輔助評(píng)估治療是否有效。

綜上所述，磁共振平掃序列可用于子宮肌瘤海扶刀治療后早期療效評(píng)價(jià)，對(duì)于術(shù)前T2WI以低信號(hào)為主的肌瘤術(shù)后T2WI序列信號(hào)增高較為明顯并且與增強(qiáng)無灌注區(qū)具有較高一致性，因此可以通過T2WI術(shù)區(qū)信號(hào)改變代替增強(qiáng)掃描判斷肌瘤壞死區(qū)范圍，T1WI及DWI序列信號(hào)變化可協(xié)助評(píng)估肌瘤治療后療效；對(duì)于合并變性及T2WI高信號(hào)肌瘤是否存在同等價(jià)值需要進(jìn)一步擴(kuò)大觀察對(duì)象進(jìn)行對(duì)比分析。