李艷霞， 方惠， 樊少磊

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(河南省婦幼保健院)產(chǎn)科(河南鄭州 450052)

孕產(chǎn)婦及新生兒的衛(wèi)生保健歷來是衡量各個國家或者地區(qū)的衛(wèi)生工作水平常用的金標(biāo)準(zhǔn)之一，一方面說明該項工作的重要性較高，另外也說明該項工作的社會敏感度很強(qiáng)[1-2]。在近些年以來，隨著我國政府對于人群健康工作的投入力度越來越大，同時也伴隨著二胎政策在全國范圍內(nèi)的逐漸放開，對于孕產(chǎn)婦和新生兒衛(wèi)生工作的相關(guān)研究投入與產(chǎn)出出現(xiàn)了一個小高潮[3-4]。如何能夠保證孕產(chǎn)婦的正常懷孕分娩過程，如何能夠確保新生兒的健康，歷來都是醫(yī)學(xué)界乃至整個社會關(guān)注的焦點之一。針對該類問題的研究角度和研究人員數(shù)量眾多，所得出的結(jié)論也有若干[5-6]。盡管目前我國對于孕產(chǎn)婦和新生兒的工作質(zhì)量要求已經(jīng)提到很高的水平，但仍然在工作中存在著若干可以繼續(xù)提升的空間，因此對于新式方法的探索也從未停止。在傳統(tǒng)上認(rèn)為孕期保健的模式主要局限在產(chǎn)科的定期產(chǎn)前檢查與獨立的孕期健康教育課堂等。但在兩者之間似乎缺乏有效的聯(lián)系，而在該種模式下往往難以滿足孕婦和家庭多個成員較為復(fù)雜的心理社會需求[7-8]。隨著社會的發(fā)展和人群接受服務(wù)意識的提升等，以新式的工作模式對現(xiàn)有孕產(chǎn)婦進(jìn)行保健管理成為一個值得探討的研究方向。在全球醫(yī)學(xué)模式發(fā)生大規(guī)模轉(zhuǎn)變的背景下，一種基于以孕婦為中心的理念應(yīng)運而生，該種理念強(qiáng)調(diào)孕婦之“人”的屬性，而不是僅將孕婦視為處于妊娠期的一個客體。與此相對應(yīng)的將孕期保健任務(wù)集中在一定規(guī)模的小組中開展的“群組孕期保健”管理模式開始出現(xiàn)[9-10]。與傳統(tǒng)較為原始的孕期保健管理模式相比，該種新式模式在改善新生兒出生結(jié)局、提升孕婦以及家屬產(chǎn)前保健參與程度、提高孕婦對于孕期保健服務(wù)的滿意程度方面具有一定的優(yōu)勢。從目前已經(jīng)公布的報道結(jié)果看，該種模式已經(jīng)在美國、英國、加拿大、澳大利亞等多個發(fā)達(dá)國家或地區(qū)得到了較為廣泛的推廣和應(yīng)用[11-13]。但是在我國人群內(nèi)，由于條件所限和醫(yī)療意識服務(wù)的缺乏等原因，可以查的文獻(xiàn)僅為對極少數(shù)孕婦進(jìn)行的個案調(diào)查以及定性分析。而本研究中將自我護(hù)理管理、健康教育、社會心理支持共3個模塊結(jié)合，形成以家庭為核心的群組孕期保健管理模式，選擇在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受孕期管理的孕婦176例的資料進(jìn)行分析，對群組孕期保健管理模式對初產(chǎn)婦自我管理能力及母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年8月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受孕期管理的孕婦176例的資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦為單胎初產(chǎn)；患者至少擁有小學(xué)文化程度，可以正常溝通；依據(jù)醫(yī)院給出的方案進(jìn)行全程干預(yù)及治療且具有相應(yīng)治療以及干預(yù)的指征；關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期內(nèi)合并有嚴(yán)重疾?。粺o法保證干預(yù)的連續(xù)性；患有精神疾病，不具備完全行為能力；文化程度不足，無法正常交流。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有孕婦與家屬都簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組均88例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

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項目例數(shù)年齡(歲)孕前體重(kg)受教育時限(年)入組孕周(周)對照組8827.76±5.1253.58±4.9811.78±3.058.89±1.51觀察組8828.05±4.9754.91±5.0410.98±3.728.91±2.00t值-0.381-1.7611.560-0.075P值0.7030.0800.1210.940

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 接受傳統(tǒng)的孕期保健模式管理，具體如下：由產(chǎn)科門診醫(yī)生對孕婦進(jìn)行定期的孕期檢查，主要對體質(zhì)量、孕期反應(yīng)等常規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測。指導(dǎo)孕婦至醫(yī)院開辦的孕婦學(xué)校上課，孕婦學(xué)校主要是由相關(guān)科室的醫(yī)生以及護(hù)理人員，助產(chǎn)士等輪流以面授的形式，通過幻燈片播放，視屏播放等的輔助，對孕婦施行孕期教育。孕婦家屬可以陪同一起上課。助產(chǎn)士需要根據(jù)孕婦的孕前身體狀況給予其個體化的孕期指導(dǎo)方案，包括飲食控制、體重控制等。建立孕婦學(xué)校的微信群，由醫(yī)務(wù)人員提供線上咨詢。在產(chǎn)后7 d由助產(chǎn)士進(jìn)行電話隨訪，繼續(xù)維持微信群內(nèi)交流到分娩后3個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予群組孕期保健管理模式干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1 團(tuán)隊成員組成及分工 觀察組的孕期保健工作由1名高年資助產(chǎn)人員為主導(dǎo)，并以1名?？漆t(yī)生和9名助產(chǎn)士為輔助。醫(yī)生負(fù)責(zé)孕期的常規(guī)檢查。助產(chǎn)士負(fù)責(zé)群組的教育活動，分期體重管控，群組微信群的建立等。每次組織活動均以高年資助產(chǎn)人員為主導(dǎo)，至少配1名助產(chǎn)士。

1.2.2.2 具體實施 以群組活動的形式對孕婦進(jìn)行孕期教育等，使用微信群等信息化平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程支持。群組活動以小班化教學(xué)形式為主,每班5～10人(以末次月經(jīng)時間相近者編為一組)。

群組活動的主題每次均不相同：

在孕早期完成第1次至第4次的活動，活動的主題主要為：糾正孕婦對于妊娠以及分娩的錯誤認(rèn)知，針對每例孕婦的情況，調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)以及各類營養(yǎng)素的攝入分配，要求孕婦在孕早期即養(yǎng)成良好的飲食、作息以及生活習(xí)慣，合理的控制體重變化。

在孕中期完成第5次至第8次的活動，活動的主題主要為：協(xié)助孕婦對分娩過程中的疼痛進(jìn)行正確的認(rèn)識，教會孕婦分娩中減輕疼痛的簡單方法。協(xié)助孕婦調(diào)節(jié)自己的情緒，疏導(dǎo)負(fù)面情緒，樹立自己順利分娩的信心。

在孕晚期完成第9次至第12次的活動，活動的主題主要為：繼續(xù)給予孕婦相應(yīng)的營養(yǎng)攝入相關(guān)知識，以參觀的形式協(xié)助孕婦及家屬熟悉產(chǎn)房的環(huán)境，讓孕婦可以簡單地掌握分娩出現(xiàn)前的征兆以及相應(yīng)的護(hù)理措施，給予孕婦以及家屬一定的分娩后護(hù)理指導(dǎo)。

每次活動均采用小組內(nèi)討論的方式，利用圖片展示、視頻教學(xué)、實物模擬操作、現(xiàn)場提問等方式進(jìn)行授課。每次活動時，在預(yù)定的時間和地點進(jìn)行集合，要求孕婦和家屬在教室內(nèi)圍坐。在活動過程中以高年資助產(chǎn)士為主導(dǎo)，根據(jù)當(dāng)天的主題提出相關(guān)問題，組織孕婦及家屬自由地表達(dá)對于主題的認(rèn)識、目前存在的疑問等，并且積極鼓勵參與者回答其他人的問題。

1.2.2.3 參與的孕婦需每周定時上報體重等關(guān)鍵數(shù)據(jù) 助產(chǎn)士需在每次群組活動時針對同組孕婦的體重變化進(jìn)行針對性分析。鼓勵孕婦形成正向的健康管理態(tài)度。通過組內(nèi)討論的方式結(jié)局組內(nèi)人員存在的共性問題。要求參加活動的孕婦在第2次活動開始，需要每周上交上次活動所發(fā)放的健康管理監(jiān)督反饋表，對上一周內(nèi)的飲食種類、重量、運動的情況、體重變化等進(jìn)行匯報。

兩組的干預(yù)時間均為早孕建檔后到住院分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比兩組的自我管理能力 采用李若云等[14]編制的孕婦自我管理量表進(jìn)行評價，該量表共包括遵醫(yī)行為、自我防護(hù)行為、日常生活行為、胎兒監(jiān)護(hù)行為4個維度，每個維度的評分均在0～100分之間，分?jǐn)?shù)越高代表患者的自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2 對比兩組的孕期健康行為依從性比例 分為飲食行為依從性、運動行為依從性、體重監(jiān)測依從性和自我管理行為依從性4個維度。利用醫(yī)院設(shè)計的相關(guān)調(diào)查表進(jìn)行測評。每個維度的評分在0～10分之間，若得分高于6分則判定為“依從性良好”。

1.3.3 對比兩組的母嬰結(jié)局 包括分娩方式、新生兒出生后1 min Apgar評分等。

1.3.4 對比兩組的孕期干預(yù)舒適程度 利用醫(yī)院設(shè)計的孕期干預(yù)舒適度調(diào)查表進(jìn)行測評，該調(diào)查表共分為心理、生理、社會、環(huán)境共4個維度，每個維度的得分在0～50分之間，分?jǐn)?shù)越高代表患者的護(hù)理舒適程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的自我管理能力對比 觀察組的自我管理能力評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組的自我管理能力對比 分

2.2 兩組的孕期健康行為依從性比例對比 觀察組各項孕期健康行為的依從性比例均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組的孕期健康行為依從性比例比較 例(%)

2.3 兩組的母嬰結(jié)局比較 觀察組的自然分娩比例高于對照組，早產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)，觀察組新生兒出生后1 min Apgar評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組的母嬰結(jié)局比較

2.4 兩組的孕期干預(yù)舒適程度比較 觀察組的孕期干預(yù)舒適程度的評分高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組的孕期干預(yù)舒適程度比較 分

3 討論

在我國目前的孕期保健模式之中，產(chǎn)前檢查是以醫(yī)生作為主導(dǎo)，缺乏對于服務(wù)對象的授權(quán)，孕婦對檢查的相關(guān)過程以及結(jié)果解釋等均缺乏正確理解,醫(yī)患雙方容易出現(xiàn)不理解而導(dǎo)致糾紛等[15-17]。本研究中所采用的群組孕期保健管理模式就是針對傳統(tǒng)方式的不足，結(jié)合現(xiàn)代化的理念與工具，所提出的一種模式。此模式在國外的研究中已經(jīng)被證明具有可以協(xié)助孕婦建立科學(xué)的孕期生活方式，提升分娩應(yīng)對能力，增加孕婦的自控感[18-19]。但是該種模式在我國人群中的實際效果測評，尚缺乏報道。

本研究觀察組孕婦所采用的孕期管理方法的先進(jìn)性主要體現(xiàn)在整體化的自我護(hù)理管理、參與式的健康教育、多元化的社會支持3個方面。該種方案的實施建立在符合現(xiàn)存以及潛在的孕期服務(wù)需求基礎(chǔ)上的[20]。

群組管理模式中的自我護(hù)理以家庭為核心，由醫(yī)務(wù)人員對孕婦提供相關(guān)的知識以及技能的支持，孕婦主動參加到孕期以及分娩的多項決策，使其自控感上升。該種整體化、科學(xué)的孕婦管理方式，有效地調(diào)整了孕婦的飲食與運動習(xí)慣，更容易建立科學(xué)的孕期管理生活方式[21-22]。這種活動使孕婦對分娩過程有充分了解，可自信面對臨產(chǎn)征兆，安心等待分娩來臨。同時也增強(qiáng)了孕婦和家屬的應(yīng)對能力，家屬可以更為放心地配合分娩。在實際的分娩過程中，患者可以用一種相對放松的心態(tài)和助產(chǎn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流，同時可以正確地向醫(yī)務(wù)人員表述自己的感受，這對于分娩的順利完成更加有利。

在參與式的健康教育方面，群組孕期保健管理模式中的健康教育以孕婦和家屬的需求作為導(dǎo)向，采用互動的、線下與線上結(jié)合的教育方法，促進(jìn)孕婦和家屬對于知識、技能的應(yīng)用和掌握。從課程表的描述中可見，每次所舉辦的活動及討論過程中所出現(xiàn)的新主題均各不相同，這主要是根據(jù)孕婦在不同孕期階段的需求不同而做出的適當(dāng)調(diào)整，使孕婦和家屬的學(xué)習(xí)興趣以及參與熱情均提升。另外在每次的活動過程中，均設(shè)置了實際操作演練和情景模擬，提升了孕婦和家屬的互動程度，也促進(jìn)了家庭成員對于知識和技能的有效掌握。群組模式與對照組的干預(yù)模式均建立了微信群，團(tuán)隊內(nèi)的成員可以為孕婦和家屬提供遠(yuǎn)程的技術(shù)咨詢，這保證了孕期保健服務(wù)的連續(xù)性和便捷性。通過組內(nèi)成員在群中所提出的問題，其他組員也可以借鑒和參考。

在多元化的社會支持方面，群組孕期保健包括了專業(yè)團(tuán)隊基于孕婦、家屬的支持和孕婦之間的同伴支持，家屬對于孕婦的支持等。專業(yè)團(tuán)隊給予孕婦及家屬個體化的、連續(xù)性的支持。群組模式的內(nèi)容與組織結(jié)構(gòu)的構(gòu)成保證了助產(chǎn)服務(wù)的連續(xù)性和團(tuán)隊管理的統(tǒng)一性。專業(yè)團(tuán)隊可以了解孕婦的具體情況，能夠為其提供個性化的支持策略。在該種模式下，同伴支持表現(xiàn)為信息的共享，情感的支持以及榜樣效果。相比于專業(yè)人士提供的信息，同伴間對于信息的傳播以及接受能力可能有時會更加理想，也更符合接受者的需求。同組內(nèi)的孕婦均為孕齡相近，而且均以自然分娩為目標(biāo)，隨著群組活動的不斷深入，形成了一個較為強(qiáng)大的集體歸屬感和集體意識，能夠在情感方面提供支持。同組孕婦也能夠起到同伴之間的榜樣效果，提升孕婦自然分娩的信心[23]。家屬對于孕婦的支持主要體現(xiàn)在情感支持，生活照顧和家庭關(guān)系3個方面。在群組模式下，夫妻共同參與到產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后階段，妻子可以感受到丈夫的陪伴與關(guān)心。在群組模式中，家屬不僅可以在日常生活中監(jiān)督照顧孕婦，也能在產(chǎn)時和產(chǎn)后更好地對產(chǎn)婦和嬰兒進(jìn)行關(guān)注。另外群組模式還可以調(diào)節(jié)配偶在婆媳關(guān)系中的定位。

從本研究的結(jié)果可見，觀察組孕婦的自我管理能力以及孕婦健康行為依從性的比例，均高于對照組的孕婦(P<0.05)。從上文的描述中可見，盡管對照組孕婦也具有一定的自我孕期管理能力，但是在管理的水平上與觀察組孕婦還是存在不小的差距，觀察組所采用的群組管理方式適應(yīng)了時代的發(fā)展以及孕婦的需求，其主要的優(yōu)勢體現(xiàn)在針對“人”的屬性的關(guān)注以及重視上，而傳統(tǒng)的孕期保健管理模式則主要強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成任務(wù)，針對性不高，而且也是以說教形式為主，孕婦和家屬的參與程度低。而群組模式促使孕婦和家屬直接參與到管理過程中，提升了自控感，并且與孕婦和家屬的需求為導(dǎo)向，形成了理論、討論、模擬、線下、線上的綜合干預(yù)模式，激發(fā)了孕婦的思考。觀察組的母嬰結(jié)局和干預(yù)舒適程度與滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。在傳統(tǒng)的孕期保健模式中，產(chǎn)科的人力資源處于相對缺乏的狀態(tài)，難以為孕婦和家屬提供充分的支持。而群組化的管理方式以小組為活動單位，連續(xù)提供服務(wù)，每次時間控制在2 h左右，這種服務(wù)與咨詢方式較好地解決了醫(yī)務(wù)人員的人力問題，使較少的專業(yè)人員可以為更多的患者提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。同時由于組內(nèi)孕婦情況均較為接近，也是互動以及信息溝通更加便利。這些均有助于孕婦結(jié)局的改善和服務(wù)滿意度的提升。

綜上所述，群組孕期保健管理模式可以提升初產(chǎn)婦的自我管理能力，改善母嬰結(jié)局，提升孕婦的干預(yù)舒適程度和滿意程度。