韓燕娜， 陳峰， 符聰

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院手術(shù)室(浙江寧波 315000)

近些年，由于各類因素的交互作用影響，各類惡性腫瘤在我國人群中的發(fā)病率、病死率等數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)逐漸增高的可怕趨勢，已經(jīng)對人群健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。膀胱癌就是其中一種較為典型的惡性腫瘤。膀胱癌屬于人體泌尿系統(tǒng)相對較為高發(fā)的一種惡性腫瘤，可以出現(xiàn)在膀胱的各層組織[1-2]。美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌的發(fā)病人數(shù)位居全部惡性腫瘤的第4位，按照病變的組織學(xué)來源可以分為上皮性腫瘤以及非上皮性腫瘤兩種，其中上皮性腫瘤的構(gòu)成比占據(jù)了95%以上[3-4]。針對膀胱癌的治療方法研究一直就是全球醫(yī)學(xué)界研究的熱點所在，經(jīng)過多年的探討和實踐，目前認(rèn)為針對該種患者使用全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道術(shù)是較為徹底的根治性方案，同時也被全球認(rèn)可為膀胱癌的治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[5]。盡管該種治療方案在很大程度上緩解了患者的病情，延長了患者的生存時間，提升生活質(zhì)量，但是術(shù)后仍然會存在較大的弊端。其中最大的弊端莫過于在該術(shù)后，患者必須終身攜帶尿袋，給生活帶來較大的不便[6]。盡管隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速進(jìn)步，該種手術(shù)方案的安全性、有效性等均不斷提升，已經(jīng)被認(rèn)可為一種有效可靠的永久性尿流改道方法，但術(shù)后患者的自身形象依舊受到了嚴(yán)重影響，患者的社會功能和日常生活均受到較大影響，時間一長患者難免出現(xiàn)情緒的問題，如焦慮、抑郁、絕望等，生活質(zhì)量難以保障[7-8]。如何對該種患者實施有效的干預(yù)，改變目前這種現(xiàn)實，仍然是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一道難題。盡管目前針對該類患者的干預(yù)方法報道已有若干，但一方面報道的方法較為局限，另外一方面所取得的功效尚無法令人滿足，因此對于新式干預(yù)方法的探索從未停止。本研究選擇在我醫(yī)院接受全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道術(shù)的86例患者的資料進(jìn)行分析，對多維度干預(yù)模式對全膀胱切除尿流改道患者心理、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月在我醫(yī)院接受全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道術(shù)的86例患者的資料進(jìn)行分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者都簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因膀胱癌在醫(yī)院成功完成全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道術(shù)的擇期首次手術(shù)，具有接受該種治療的指征；(2)身體未患有嚴(yán)重合并癥等可能對本研究結(jié)果造成影響的疾?。?3)按照醫(yī)院給出的方案進(jìn)行干預(yù)，數(shù)據(jù)完整可以進(jìn)行分析；(4)意識清晰，可以進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)神志改變，無法配合治療或者檢查；(2)神經(jīng)系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等患有嚴(yán)重疾病，可能對研究的結(jié)果造成影響；(3)以往有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；(4)預(yù)期壽命不足1個月。按照患者入院日期單日、雙日分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

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.*)class="picture_figure_line" src="images/f2cb33f3208cc6966e2896a26cac9f2f.jpg" width="17" height="8" title="width=17,height=8,dpi=110" />

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)受教育年限(年)病程(月)合并癥種類(種)對照組43271661.51±5.5610.45±2.516.05±2.222.01±0.58觀察組43301360.37±5.4210.47±2.536.14±2.371.87±0.632/t值0.4680.963-0.037-0.1821.072P值0.4940.3380.9710.8560.287

1.2 方法 兩組患者均按照醫(yī)院規(guī)程接受全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道術(shù)。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)，具體如下：患者入院后按照常規(guī)給予術(shù)前教育，術(shù)前檢查，基礎(chǔ)生活護(hù)理，心理疏導(dǎo)等。重點教授患者及家屬如何對術(shù)后患者進(jìn)行長期護(hù)理及技巧，如造口袋的更換，并發(fā)癥的識別，預(yù)防和處理，發(fā)放關(guān)于該種術(shù)后患者注意事項的宣傳冊等?；颊叱鲈簳r要求其定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予多維度干預(yù)，具體如下：(1)首先成立多維度干預(yù)小組，由科室內(nèi)護(hù)士長和護(hù)理人員及部分醫(yī)生組成，邀請醫(yī)院內(nèi)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家，對小組內(nèi)成員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，主要包括患者的認(rèn)知行為管理、相關(guān)專業(yè)知識管理、自然放松方法等多個方面。提出小組的干預(yù)方案，并將方案的具體實施細(xì)則，如對象的選擇，時間的跨度，效果評價指標(biāo)的甄選等進(jìn)行深入討論和確認(rèn)。確定在整個干預(yù)過程中，以護(hù)理人員同患者的一對一聯(lián)系為主，以集體干預(yù)為輔助的形式原則，具體的干預(yù)策略如下：依據(jù)理性情緒管理理論中的認(rèn)知-識別-轉(zhuǎn)換-替代的方法，依靠角色扮演、小組討論、定期講座等多種方式，尋找到患者不良的情緒或心理狀態(tài)的不合理信念，糾正患者對于家庭責(zé)任、醫(yī)療費(fèi)用、自身形象、社會認(rèn)可度等多方面問題的錯誤認(rèn)知，改變患者之前所使用的不利于自我康復(fù)的應(yīng)對方式，使患者從內(nèi)心中可以真正意識到全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道術(shù)對于膀胱癌治療的必要性與重要性，并且可以在思想上逐步接受術(shù)后采用的排尿方式。(2)由護(hù)理人員根據(jù)每例患者的受教育程度以及接受能力，以一對一的方式，通過患者可以聽得懂的語言，向其詳細(xì)講解膀胱癌的相關(guān)知識以及心理調(diào)節(jié)的技巧等，并要求患者家屬也參加到這個過程中來。充分利用病房中的有利條件，借助圖片，視頻影像等多種方式向患者及家屬介紹膀胱切除手術(shù)和腹壁造口尿流改道操作對于該種疾病的治療意義。使患者和家屬均充分了解到今后需面對的問題以及相應(yīng)的解決方法，鼓勵患者以一種積極樂觀的態(tài)度去面對術(shù)后生活所出現(xiàn)的不便。護(hù)理人員需教會患者及家屬如何將尿袋在身上可以妥善處理而不外顯，使周圍人不易察覺，或者可以加裝尿袋的遮擋布，維護(hù)患者的自尊。同時需詳細(xì)介紹腹壁造口后的自我護(hù)理知識，如何在院外保持造口的清潔，避免出現(xiàn)感染以及異味。需反復(fù)多次向患者進(jìn)行介紹和強(qiáng)調(diào)，并以病區(qū)內(nèi)成功實施手術(shù)和術(shù)后狀態(tài)良好的患者的案例激勵患者及家屬，提升患者的治療信心，減輕患者參加各類社會活動的顧慮，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致的造口感染以及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。(3)給予患者放松治療。要求患者平臥于病床，微閉雙眼，依據(jù)護(hù)理人員講解的方法進(jìn)行緩慢的深呼吸，要求慢吸慢呼，吸與呼的持續(xù)時間均應(yīng)不低于5 s，并且逐步放松全身的肌肉，持續(xù)10 min。之后給患者放節(jié)奏舒緩的音樂欣賞，時長為15 min，緩解患者的抑郁、焦慮等不良情緒，使患者盡量全身放松。之后給予患者觀看一些山野景色或者大海之類純美觀的圖片或者視頻，時長為15 min，引導(dǎo)患者的正向情緒。要求在患者身體條件允許的前提下，每隔1 d進(jìn)行1次放松訓(xùn)練。(4)強(qiáng)調(diào)患者的家庭支持。護(hù)理人員應(yīng)在整個干預(yù)過程中重點強(qiáng)調(diào)家屬對于患者治療，康復(fù)的意義。要求在住院過程中，每天至少有1名家屬陪伴在患者的病床邊，家屬也需要全面接受關(guān)于膀胱全切手術(shù)聯(lián)合尿流改道手術(shù)的相關(guān)知識、理念、護(hù)理技巧、并發(fā)癥預(yù)防等的知識宣教。并要求患者家屬對患者的情緒進(jìn)行了解，與醫(yī)務(wù)人員一起尋找良好的情緒控制方法。(5)操作實踐指導(dǎo)?；颊咝g(shù)后即需要開始進(jìn)行造口袋的更換操作，在初次更換時，護(hù)理人員需在操作過程中向患者及家屬講解具體的步驟，包括操作的技巧、要點、注意事項等。之后提供模擬練習(xí)的用具，要患者和家屬模擬練習(xí)。在之后的更換操作過程中，逐漸要求患者以及家屬也加入到操作中來，從配合護(hù)理人員更換造口袋逐漸過渡到獨立完成更換過程，使患者在出院前可以基本掌握更換方法。

兩組患者的干預(yù)時間均為入院時到出院時。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后的焦慮與抑郁情況 使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]對患者的焦慮情況進(jìn)行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[10]對患者的抑郁情況進(jìn)行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。本研究中干預(yù)前定義為入院時，干預(yù)后定義為出院后3個月。

1.3.2 干預(yù)前后的自我護(hù)理能力 使用自我護(hù)理能力測量表(Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA)[11]對自護(hù)能力測定，該量表分為自我效能、自護(hù)知識、自護(hù)機(jī)能3個維度，分?jǐn)?shù)越高代表自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.3.3 干預(yù)前后的生活質(zhì)量 使用健康調(diào)查簡表(the MOS tiem short from health survey，SF-36)[12]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測評，該量表分為生理智能、身體疼痛、精神健康、生理功能、情感職能、社會職能、一般健康狀況、活力8個維度，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。本研究中將干預(yù)前定義為入院時，干預(yù)后定義為出院時。

1.3.4 并發(fā)癥情況 比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 護(hù)理滿意度 利用醫(yī)院設(shè)計的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥90)、滿意(90>得分≥75)、一般(75>得分≥60)和不滿意(得分<60)4個級別，患者出院前由主管醫(yī)生通過詢問的方式進(jìn)行調(diào)查問卷填寫，滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))÷總干預(yù)人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的焦慮與抑郁情況比較 干預(yù)后，兩組患者焦慮與抑郁程度均降低，觀察組的降低幅度大于對照組(t=3.192、5.979，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的焦慮與抑郁情況比較分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力比較 干預(yù)后，兩組患者自我護(hù)理能力各個維度的評分均上升，觀察組的上升幅度大于對照組(t=-9.114、-10.521、-7.716，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力比較 分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，兩組患者的SF-36量表各維度評分均增加，觀察組的SF-36量表各維度評分增高幅度大于對照組(t=-7.610、-8.169、-6.615、-8.889、-9.294、-7.349、-8.778、-7.466，P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 兩組各類并發(fā)癥的發(fā)生率數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組發(fā)生并發(fā)癥的患者比例高于觀察組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

2.5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 對照組的護(hù)理滿意率為48.84%，觀察組的干預(yù)滿意率為69.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.903，P<0.05), 觀察組的護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組(Z=2.587，P<0.05)，見表6。

3 討論

目前膀胱癌已經(jīng)屬于人群中較為高發(fā)的一種惡性腫瘤，該種癌癥在早期的診斷比較困難，根據(jù)研究

表5 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：*連續(xù)校正2檢驗

表6 兩組的護(hù)理滿意度比較 例(%)

數(shù)據(jù)顯示，在患者確認(rèn)時，大約有5%的患者已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。即使經(jīng)過治療，也大約會有30%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)后病情惡化而致死。該種癌癥的病理學(xué)研究結(jié)果顯示，移行上皮癌的構(gòu)成比超過95%，剩下的少數(shù)主要是腺鱗癌[13-15]。關(guān)于該種疾病的治療一直就是醫(yī)學(xué)界研究的熱點所在。經(jīng)過多年的探討和研究，目前認(rèn)為及時地給予膀胱全切手術(shù)聯(lián)合尿流改道手術(shù)，仍是處理該種病變的最佳方案之一。病灶的徹底清除對于控制病情進(jìn)展和癌細(xì)胞的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移具有極其重要的意義[16]。盡管該種手術(shù)經(jīng)過論證，對于延長患者的生存時間具有積極的意義，但是膀胱的切除和排尿方式的改變卻導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理和心理方面巨大的變化，從而引發(fā)一系列的生活與社會問題[17-18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，要求醫(yī)學(xué)工作者治療的不僅是患者的疾病，同時也需要對患者“人”的屬性進(jìn)行重視。接受該種手術(shù)的患者由于心理的轉(zhuǎn)變，多會出現(xiàn)抑郁、焦慮、絕望等多種不良的情緒，如果沒有較好的進(jìn)行疏導(dǎo)和處理，則會導(dǎo)致今后的生活中生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，治療的依從性不足而療效降低。如何去改變這種情況，是一個值得研究的課題。

盡管在常規(guī)的護(hù)理模式之中，也具有對患者心理進(jìn)行干預(yù)的部分，但是方法和效果均比較局限，所能夠取得的成效甚微，根本無法滿足患者的需求。而本研究提出了多維度干預(yù)的護(hù)理模式，正是希望改變以往護(hù)理干預(yù)措施較為單一，患者滿意度不高的局面。從觀察組患者的護(hù)理方面具體描述中可見，首先保證了完成該項工作的小組人員的專業(yè)化和規(guī)范化，在真正開始實施干預(yù)之前，做好了充分的計劃與準(zhǔn)備。并且主要強(qiáng)調(diào)了本研究中醫(yī)務(wù)人員與患者一對一為主的交流形式，這在較大程度上避免了以往對患者統(tǒng)一宣教，無法逐個仔細(xì)溝通的弊端。在實施過程中，分為多個方面，在多個維度給予該類患者以足夠的支持。將認(rèn)知干預(yù)放在首位，其主要原因是患者的情緒變化主要源自于自我的認(rèn)知態(tài)度[19]。有類似研究認(rèn)為術(shù)后患者當(dāng)?shù)谝淮慰吹阶约旱母贡谏铣霈F(xiàn)造口后到可以自己護(hù)理自己的這段時間內(nèi)，最容易出現(xiàn)焦慮、不安、恐懼等異常心理[20-21]。在這段關(guān)鍵時期內(nèi)，需要醫(yī)務(wù)人員與患者充分地溝通，具有針對性地給予患者健康宣教和指導(dǎo)，協(xié)助患者調(diào)整自己的認(rèn)知，改善情緒與行為，讓患者從心理上認(rèn)識這種造口的必要性和安全性，并從內(nèi)心中可以逐漸接納，主動參與到造口的護(hù)理過程中來，適應(yīng)疾病以及腹壁造口所帶來的生活變化，減輕患者的焦慮。尿液的持續(xù)排放，無疑會增加護(hù)理的難度，患者也有可能出現(xiàn)逆行性感染、維生素缺乏、酸中毒等多種并發(fā)癥，也有可能因尿液刺激出現(xiàn)皮膚的異常反應(yīng)。為了提升患者對于該種疾病的了解和護(hù)理水平，就必須耐心地、不厭其煩地向患者講解，給予正確的知識灌輸，使患者可以在醫(yī)學(xué)知識層面上掌控自己的身體。因為患者最終還是要回到社區(qū)中，在家中如何能夠自理，或者由家屬協(xié)助完成更換尿袋是必須掌握的技能。因此護(hù)理人員需要在住院期間，反復(fù)教授該種技能。不僅要求患者本人掌握，患者的家屬也必須掌握，并給予其充分的實踐機(jī)會，力爭在出院前就可以獨立完成操作。這對于緩解回家之后的操作難度具有積極的意義。給予患者充分的放松治療是通用的方法。患者罹患疾病，遭受手術(shù)的痛苦，器官切除和排尿方式的改變，這無一不是應(yīng)激源，特別是在這種連續(xù)打擊的情況下，更需要患者可以保持一個良好的、放松的心態(tài)。盡管在本研究中所采用的放松方式并沒有什么出奇的方法和特點，但就是這些簡單的護(hù)理，視覺調(diào)理方法，對緩解患者的緊張情緒起到了效果。而且這種方法的成本很低，幾乎不需要什么器材或者財力的投入，產(chǎn)出卻很高。親人的陪伴對于任何一種疾病的患者來講，都是無法替代的心理安慰，特別是在內(nèi)心孤獨、恐懼的情況下，可以得到親人的照顧，這對于身患癌癥的患者而言，是難以用藥物效果衡量的感覺。而患者的家屬與患者共同參與到術(shù)后的恢復(fù)與操作過程中，也便于實現(xiàn)住院到家中恢復(fù)的順利過渡。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過住院期間的干預(yù)后，兩組患者的自我護(hù)理能力均出現(xiàn)一定程度的增加，但觀察組的變化幅度更加明顯(P<0.05)，提示觀察組所使用的干預(yù)方法使患者對于各類相關(guān)知識的掌握更加牢固，理解也更為透徹。經(jīng)過干預(yù)后，兩組患者的焦慮與抑郁評分均出現(xiàn)降低，而生活質(zhì)量評分均增高，但觀察組的變化幅度大于對照組(P<0.05)，一方面提示對照組所使用的干預(yù)方法對于患者的癥狀和情緒、心理等也具有明顯的改善效果，但是其原始化、簡單化的缺陷仍然十分明顯，患者多以自我摸索護(hù)理經(jīng)驗為主，難以避免在操作過程中出現(xiàn)偏差和錯誤，不僅是恢復(fù)的效果不佳，也影響了情緒。在另一方面也提示，在利用多維度全方位模式的護(hù)理情況下，患者的情緒改善更加明顯，生活質(zhì)量的提升幅度也更大，這主要得益于這種方法更容易使患者掌握相關(guān)知識，避免出院后的錯誤操作，可以得到較為良好的護(hù)理結(jié)果，當(dāng)然情緒與生活質(zhì)量更好一些。在并發(fā)癥的對比可見，雖然各單項的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在發(fā)生感染的總患者比例方面，對照組高于觀察組(P<0.05)，這可能是由于本研究所納入的樣本量較少所致，希望未來有機(jī)會可以進(jìn)行樣本量更大的研究，對本研究結(jié)果深入討論。觀察組的護(hù)理滿意優(yōu)于對照組，觀察組患者得到了更為良好的癥狀改善，心理情緒改善和自我護(hù)理能力提升，另外通過接受該種干預(yù)，也得到了更多與護(hù)理人員接觸的機(jī)會，增進(jìn)了互相的了解，這均構(gòu)成護(hù)理滿意度提升的原因。

綜上所述， 使用多維度干預(yù)模式對全膀胱切除尿流改道患者進(jìn)行護(hù)理，可以提升患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，改善不良情緒，增加護(hù)理滿意度。