常會民， 胡輝華， 邱煒， 郭志旺， 姚雪峰， 彭衛(wèi)華， 蘇軍， 林鵬， 郭仰涵

中國人民武裝警察部隊廣東省總隊醫(yī)院神經外科(廣東廣州 510507)

腦膜瘤是神經外科常見腫瘤之一，一般為良性腫瘤，多數(shù)起源于顱內靜脈竇系統(tǒng)周圍的蛛網膜顆粒細胞，腫瘤在生長過程中經常侵及顱內靜脈竇，主要包括上失狀竇、橫竇、竇匯、海綿竇、乙狀竇等。這些靜脈竇系統(tǒng)功能重要，處理不當，容易引起嚴重功能障礙甚至危及生命，殘存腫瘤又容易引起腫瘤復發(fā)。正確處理好受侵的靜脈竇及周圍的靜脈，即提高腫瘤全切率，又不影響靜脈回流，避免出現(xiàn)功能缺失，目前仍是一個非常具有挑戰(zhàn)性的課題。本研究回顧性分析我院2014年1月至2019年1月收治的60例竇旁腦膜瘤病例，總結切除該部位腦膜瘤的方法和手術經驗，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共60例，納入標準：頭顱MRI檢查顯示靜脈竇至少有1個竇壁被腫瘤侵犯，侵犯的程度不一，可波及2個壁、3個壁甚至竇腔閉塞。如果腫瘤未侵犯到靜脈竇壁，在靜脈竇鄰近者不納入本組研究對象。本組病例中，男27例，女33例，年齡13～68歲，平均(42.3±6.6)歲。臨床表現(xiàn)：頭痛49例，嘔吐10例，癲癇18例，視力障礙12例，一側肢體運動障礙23例，一側肢體感覺障礙20例，精神障礙12例。腫瘤最大徑2.5～9 cm，其中<3 cm者6例，3～6 cm者42例，>6 cm者12例。腫瘤位于失狀竇旁40例，其中位于前1/3者10例，位于中1/3者24例，位于后1/3者6例；腫瘤位于橫竇及竇匯區(qū)10例，其中幕上型3例，幕下型3例，騎跨型4例；乙狀竇區(qū)6例；海綿竇區(qū)4例，其中4例為蝶骨脊內側腦膜瘤侵及竇壁。

1.2 影像學檢查 (1)CT掃描，本組52例患者行頭顱CT檢查，腫瘤成高密度影22例，等密度影8例，低密度影6例，混雜密度影16例，增強掃描腫瘤呈均勻強化，顱骨受侵犯者6例，瘤周都有不同程度的水腫。(2)MRI檢查，全部患者均行頭顱MRI掃描，平掃示腫瘤呈圓形、類圓形或扁平型，邊界清楚，注射Gd-DTPA 后在T1加權像上呈明顯均一強化，瘤周水腫較CT明顯。(3)MRV檢查，行頭顱MRV檢查42例，靜脈竇閉塞者6例，侵及靜脈竇者14例，其中只侵及竇壁者10例，侵入竇腔者4例，可以觀察到瘤周靜脈及側枝靜脈循環(huán)代償情況。(4)MRA檢查，行MRA檢查20例，可觀察腫瘤的供血動脈及與周圍靜脈竇的關系。(5)DSA檢查，行DSA檢查6例，可觀察供血動脈、腫瘤染色、引流靜脈及靜脈竇情況，有4例行術前栓塞治療。

1.3 手術方法 手術在氣管插管全麻下進行，頭架固定頭部。根據(jù)腫瘤的部位、大小及供血情況選擇相應的手術入路和體位，術中開放腦池充分釋放腦脊液，保障腫瘤顯露充分，無張力牽拉，沿蛛網膜界面分離及分塊切除等方法。

1.3.1 矢狀竇旁腦膜瘤手術 頭皮切口設計大于腫瘤最大徑2.5～3 cm，骨瓣大于腫瘤2～2.5 cm，以利于切除腫瘤和處理矢狀竇，大腦鐮旁腦膜瘤采用一側過中線切口，靜脈竇處理方法包括僅處理外壁、縫合或修補竇壁、電凝殘余腫瘤、結扎切除靜脈竇等方法，見圖1、2。

注：矢狀竇前中1/3已經閉合，周圍靜脈代償良好。術中直接將腫瘤連同受侵犯的矢狀竇一起切除，注意保護好周圍的代償靜脈

圖2 術前MRV

1.3.2 橫竇、直竇和竇匯區(qū)腦膜瘤 采用小腦幕上下聯(lián)合入路，行竇壁修補6例。該組患者腫瘤侵犯到直竇、橫竇和失狀竇，采用跨小腦幕上下入路，鉆孔分別靠近橫竇和矢狀竇，不要直接鉆在竇壁上方，鉆孔時出血較多，每鉆1個孔后及時用多塊明膠海綿填塞止血，鉆開4孔后將孔底的明膠海綿用神經剝離子向四周擴展，使之相互連接，將竇壁與顱骨內板充分分離，還可壓迫止血，用銑刀去骨瓣后再充分止血。該組中有1例患者在切除大部分腫瘤后，見小塊腫瘤通過矢狀竇竇壁上蛛網膜顆粒小凹隱窩侵入竇內，高倍顯微鏡下用尖刀切開竇壁切除腫瘤，用動脈瘤臨時阻斷夾暫時止血，再用6-0血管縫線修補竇壁。向深部分離時，保護好大腦大靜脈。直竇壁部分被腫瘤侵襲，切除腫瘤后電灼竇壁，保持直竇腔通暢。在處理橫竇時見橫竇中間部分已閉塞但兩端仍通暢，周圍引流靜脈代償好，切除受腫瘤侵犯已經閉塞的部分橫竇，將兩斷端縫扎牢固，保護好周圍靜脈，術后恢復良好。見圖3。

1.3.3 小腦幕腦膜瘤 采用幕上枕下、幕下小腦上或小腦幕上下聯(lián)合入路；乙狀竇旁腦膜瘤采用乙狀竇后入路，竇壁行縫合修補等措施。

1.3.4 海綿竇旁腦膜瘤 根據(jù)腫瘤主體來源采用翼點、顳下或前顱底入路。本組中有1例患者腫瘤侵犯廣泛，侵及額骨、顴骨和顳骨，左側眼球因腫瘤侵襲長期嚴重外露已經失明，采用擴大翼點入路，將因受腫瘤侵犯顱骨增生明顯，嚴重影響外觀的眶外側壁、前壁、顴弓等用磨鉆磨平，將受侵犯的中顱窩底骨質切除，鈦片修補重建骨性顱底，切除大部分腫瘤后見腫瘤內側侵及海綿竇并侵及動眼、滑車和外展神經，將海綿竇外側壁連同受累顱神經一并切除，同時將已經失明的眼球摘除，術后3個月安裝義眼，海綿竇壁殘留部分行伽瑪?shù)吨委?，截?019年8月已復查6年無復發(fā)，見圖4。

注：該患者行矢狀竇竇壁切開重建，橫竇部分切除，腫瘤切除徹底，周圍靜脈保護良好

2 結果

本組患者中無死亡病例，按照腫瘤切除Simpson分級，Ⅰ級切除22例，Ⅱ級切除30例，Ⅲ級切除7例，Ⅳ級切除1例。有3例出現(xiàn)術后遲發(fā)血腫需再次行血腫清除術，術后恢復良好。隨訪時間6～60個月，平均26.3個月。術后2個月時行MRV復查16例，修補后靜脈竇通暢的14例，閉塞的2例。Ⅰ級切除27例無復發(fā)，Ⅱ級切除20例2例復發(fā)，Ⅲ級切除10例中4例復發(fā)，Ⅳ級切除的1例因術后早期已經采用伽碼刀治療，腫瘤無明顯增大。復查MRI，未發(fā)現(xiàn)術區(qū)、靜脈竇及導靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)明顯的腦梗死灶，未出現(xiàn)明顯的神經系統(tǒng)定位體征。18例術前出現(xiàn)癲癇的患者13例停藥后無復發(fā)，3例需要長期服藥才能控制癲癇。

3 討論

靜脈竇旁的腦膜瘤與大腦凸面及顱底腦膜瘤相比，其手術具有特殊性。顱內靜脈竇系統(tǒng)擔負著引流顱內血液及調節(jié)顱內壓等重要功能，當大靜脈竇和功能區(qū)主要引流靜脈受腫瘤壓迫或侵犯時，如果周圍靜脈代償不足，側枝循環(huán)未充分建立時，術中處理不當往往引起腦組織大面積水腫，出現(xiàn)嚴重功能障礙，甚至死亡，使手術失敗[1-2]。顱內靜脈系統(tǒng)出血與動脈出血的處理方法也不相同，正確處理靜脈竇和側枝靜脈是手術成功的關鍵，應加強對該類腦膜瘤手術的重視[3-5]。

開顱過程中的注意事項：根據(jù)腫瘤的不同部位采取相應體位，頭架固定，選用合適的手術入路，保障有較大的手術視角，術中充分釋放腦脊液，必要時術前行腰大池置管引流，術中要重視對血壓的控制。

注：蝶骨脊內側腦膜瘤，侵及海綿竇、面顱骨、眼球眼眶等；術中同時摘除眼球，海綿竇壁有部分殘留，術后伽碼刀治療

失狀竇旁腦膜瘤手術中注意事項。采用過中線2～3 cm的馬蹄形切口，鉆孔時在失狀竇兩側多鉆幾個骨孔，用骨蠟控制板障出血，刮出內層骨板薄片后，用大量明膠海綿填塞骨孔，使硬膜和竇壁與顱骨分開，以免銑刀傷及竇壁，骨窗應大于腫瘤最大徑2～2.5 cm，充分顯露腫瘤及其蒂部，單側去骨瓣應在中線附近留有0.5～1.0 cm骨窗緣。剪開硬膜時應繞瘤體與硬腦膜粘連的外側緣0.5～1.0 cm，半環(huán)狀剪開硬腦膜，靠失狀竇部分硬膜盡量保留，并向失狀竇側翻起，如果腫瘤與硬腦膜和失狀竇側壁已形成牢固粘連，不可盲目剪斷，應在瘤體大部分切除后，再電灼受侵犯的硬腦膜及竇側壁殘留的瘤組織，翻起時注意保護硬腦膜下引流靜脈。在游離切除腫瘤時，首先電凝離斷腫瘤在失狀竇壁附著處，離斷腫瘤供血動脈時注意保護好大腦前和大腦中動脈的重要分支和重要的皮質靜脈。用蛛網膜勾刀撕開腫瘤周邊蛛網膜，沿腫瘤與正常腦組織之間由淺入深分離，間隙內用薄層明膠海綿加腦棉分隔。在電凝腫瘤供血動脈時注意區(qū)分保護“過路”動脈，最后處理回流至失狀竇的靜脈。對瘤體較大的腫瘤，在分離竇側基底阻斷竇側大部分供血后應分塊切除，或用CUSA行瘤內大部分切除后在再分離瘤壁全切腫瘤[6-7]。術中要注意上引流靜脈的保護，先游離該靜脈用棉片保護，切除腫瘤后，用明膠海綿填塞支持，防止靜脈懸空出現(xiàn)血栓形成[8-9]。本組病例中，對失狀竇旁腦膜瘤的處理及修補采用了以下方法：對失狀竇前1/3段腫瘤，如果腫瘤侵入竇內，則將腫瘤連同失狀竇一同切除，竇的兩端要牢固結扎。對中、后1/3段的腫瘤，應根據(jù)術前MRV、MRA或DSA檢查結果進行評估，了解靜脈竇的通暢情況、周圍靜脈、深靜脈和側枝循環(huán)代償情況，進行相應處理。如果靜脈竇通暢，腫瘤單純附著于竇壁的外表面，可電凝腫瘤附著處竇壁或切除附著處竇壁的外表層；如果腫瘤僅侵及竇側壁隱窩，在切除竇側壁隱窩內腫瘤同時用6.0血管縫線縫合竇壁；如腫瘤侵蝕一側竇壁，將腫瘤連同受侵蝕竇壁一同切除，用硬腦膜修補缺損的竇壁。據(jù)報道如腫瘤侵及兩側竇壁并部分突入腔內，竇腔仍然通暢時，可將腫瘤連同受累的兩側竇壁一同切除，再用自體靜脈修補重建上失狀竇[10-11]。本組資料中1例患者竇壁受侵范圍較廣，竇腔又未完全閉塞，我們在切除竇壁外側腫瘤時保留受侵蝕的竇壁，充分電凝，竇腔內腫瘤暫未處理，術后2個月伽瑪?shù)吨委?，術后1年復查，腫瘤稍增大，但失狀竇已閉塞，周圍靜脈代償良好，此時，再將腫瘤連同失狀竇一并切除，療效好，術后無明顯后遺癥。對腫瘤侵蝕3個竇壁至竇腔完全閉塞者，將腫瘤連同阻塞的矢狀竇一并切除，應注意保護瘤周已經形成的側枝循環(huán)同時注意腦皮層功能區(qū)保護。對竇旁鐮旁腦膜瘤，在牽開縱裂時應防止過度牽拉，注意保護中央溝靜脈以及瘤周回流靜脈，當靜脈妨礙腫瘤暴露時，先用CUSA行瘤內切除或分塊切除，再全切腫瘤，術中注意保護好大腦前動脈及其分支[12-13]。

橫竇和竇匯區(qū)腦膜瘤，該類腫瘤部分也可歸類于小腦幕腦膜瘤組。如果術前MRV檢查示受侵橫竇已經閉塞者可以行側橫竇結扎，如橫竇未完全閉塞，可以行受侵橫竇壁切除修補。小腦幕腦膜瘤：對于幕上腫瘤常采用頂枕或顳枕入路，術中注意保護Labbe靜脈，幕下腫瘤同后顱窩腫瘤切除，對于跨小腦幕腫瘤采用幕上下聯(lián)合入路。部分小腦幕腦膜瘤起源于小腦幕和大腦鐮結合部，腫瘤較大時常與Galen靜脈、大腦內靜脈和直竇關系密切，并且緊靠中腦頂蓋。手術入路常根據(jù)腫瘤主體位置和向幕上下生長情況進行選擇，本組有1例采用雙側小腦幕上下聯(lián)合入路。分離腫瘤深部時注意保護Galen靜脈，其在入直竇前常有約1 cm多的懸空結構，常與瘤壁粘連需注意保護，術中還要保護好基底靜脈、大腦內靜脈等深部靜脈系統(tǒng)[14]。

海綿竇和乙狀竇腦膜瘤。本組中的4例海綿竇都是蝶骨脊內側1/3腦膜瘤侵犯到海綿竇側壁或竇內，在切除腫瘤后僅將受侵竇壁電凝燒灼，未行重建，術中注意保護好動眼、滑車和外展神經，術后1～2個月行伽碼刀治療。隨診3～5年，腫瘤無明顯增大。乙狀竇區(qū)腦膜瘤，多起源于巖骨后面和乙狀竇區(qū)的硬腦膜，乙狀竇閉塞時可以和腫瘤一起切除，乙狀竇還通暢時也要行竇壁切除重建[15-16]。

綜上所述，靜脈竇旁腦膜瘤的顯微手術治療，應根據(jù)術前 MRI 、MRV 和MRA等檢查結果，判斷靜脈竇壁受侵情況、了解靜脈竇通暢情況及靜脈側枝循環(huán)代償情況，制定好處理靜脈竇的手術策略，在盡可能切除腫瘤的同時，也要盡量保持靜脈竇的通暢，對受侵犯的靜脈竇進行修補或重建，保護好周圍重要引流靜脈和腦功能區(qū)，是提高手術效果減少手術風險和并發(fā)癥的關鍵。