陳飚， 常雪娟， 張子宏， 賀友生

1佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(廣東佛山 528000)； 2佛山市第二人民醫(yī)院急診科(廣東佛山 528000)

社會(huì)老齡化，骨質(zhì)疏松患者明顯增加，臨床上老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率迅速增長(zhǎng)[1]，老年股骨粗隆間骨折保守治療有高并發(fā)癥和高病死率特點(diǎn)[2]，目前對(duì)此類患者臨床首選手術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)該類患者圍手術(shù)期失血量可達(dá)1 500 mL[3]，因此臨床需要安全有效，可行性高的方法來(lái)減少患者圍手術(shù)期失血。氨甲環(huán)酸在髖膝關(guān)節(jié)置換方面可明顯減少患者失血，但在老年股骨粗隆間骨折患者局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸尚少見(jiàn)，本研究通過(guò)不同方法在圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸，對(duì)比分析各方法效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月至2018年6月共收治老年股骨粗隆間骨折患者共119例，134例次，其中15例為前后兩次摔傷不同側(cè)髖部入院，無(wú)同時(shí)雙側(cè)受傷患者，男38例，女96例，年齡72～97歲，平均(83.5±5.26)歲，均為摔倒致傷，按AO分型，A1.1型 13 例，A1.2 型 15 例，A1.3 型 14 例， A2.1 型 17 例，A2.2 型 45 例，A2.3 型 16 例，A3.1 型 6 例，A3.2 型 3例，A3.3 型 5 例。均為閉合性骨折。所有患者入院后48 h內(nèi)手術(shù)，入院后急診完善血液實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖，CT，腹部、心臟及雙下肢靜脈超聲檢查；所有患者手術(shù)當(dāng)天于術(shù)前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，了解貧血情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查并確認(rèn)為閉合性骨折，均有手術(shù)指證；(2)術(shù)前凝血功能正常，血紅蛋白在80 g/L以上，若低于80 g/L則予術(shù)前輸血糾正至90 g/L，輸血后復(fù)查血常規(guī)；(3)無(wú)明顯重大基礎(chǔ)疾病，可在傷后48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)；(4)骨折均可閉合復(fù)位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前凝血功能異常者；(2)陳舊性骨折、病理性骨折患者；(3)下肢靜脈B超檢查有血栓者；(4)存在嚴(yán)重感染、精神疾病不能配合的患者；(5)行人工關(guān)節(jié)置換治療而非內(nèi)固定的患者；(6)術(shù)中閉合復(fù)位失敗改為切開(kāi)復(fù)位或另加輔助切口復(fù)位患者；(7)不能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉患者；(8)一般情況差，難以在傷后48 h內(nèi)完成手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 分組 按入院先后順序隨機(jī)分成A、B、C 3組，A組(44例次)為單純靜脈使用氨甲環(huán)酸，患者于術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g，并于切皮前輸完，術(shù)后12 h內(nèi)靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g；B組(45例次)為手術(shù)中單純局部使用氨甲環(huán)酸，患者于股骨近端擴(kuò)髓后，通過(guò)置入輸液管向髓內(nèi)注射混合液50 mL(生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1 g)，近端骨髓腔用混合液50 mL(生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1 g)紗塊填塞浸泡5 min，5 min后取出紗塊，繼續(xù)置釘?shù)炔僮?，完成置釘關(guān)閉傷口前再次使用生理鹽水50 mL+氨甲環(huán)酸1 g局部軟組織內(nèi)注射。C組(45例次)為靜脈給藥+術(shù)中手術(shù)局部聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸?；颊咝g(shù)前靜脈滴注生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)中將生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1 g分成3份，分別按照B組給藥方法使用。3組氨甲環(huán)酸總量均為2 g。所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，因股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在治療老年股骨粗隆間骨折有出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4]，本研究所有患者均行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，所有內(nèi)固定材料為同一廠家提供，手術(shù)均為同一醫(yī)師主刀完成。3組年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

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.*)class="picture_figure_line" src="images/592dcc968b6910ec356f7e0d380e3838.jpg" width="20" height="8" title="width=20,height=8,dpi=110" />

項(xiàng)目年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)A組84.52±5.7323.36±4.7538.66±15.61B組85.23±6.1622.44±3.8741.09±12.11C組85.17±5.5121.88±4.6941.47±13.83F值1.6610.7710.897P值0.3190.6620.113

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 所有患者均采用仰臥位手術(shù)，牽引復(fù)位后消毒鋪無(wú)菌巾，于患側(cè)股骨粗隆頂點(diǎn)上方約3～5 cm皮膚處向上縱向作一長(zhǎng)約3 cm切口，切開(kāi)深筋膜，捫及股骨粗隆頂點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針，近端擴(kuò)髓，量取主釘直徑，選取合適大小及長(zhǎng)度髓內(nèi)釘，安裝螺旋刀片支架，透視下置入股骨頸導(dǎo)針，確保其在正側(cè)位均位于股骨頸中央，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)口，選擇合適長(zhǎng)度螺旋刀片敲入，透視位置良好后行遠(yuǎn)端鎖定釘置入，沖洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，所有患者均不留置負(fù)壓引流。手術(shù)時(shí)間為35～47 min完成，平均43 min。

1.2.3 術(shù)后處理 傷口局部行間斷冰敷24 h，術(shù)后常規(guī)下肢氣壓治療、皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后6～8 h開(kāi)始指導(dǎo)股四頭肌、踝泵功能鍛煉，術(shù)后24 h坐起床邊下肢非負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)，記錄紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容(Hct)、D-二聚體。

1.2.4 失血量計(jì)算 使用血紅蛋白水平計(jì)算循環(huán)血量的 Gross 線性方程，計(jì)算紅細(xì)胞容量和圍手術(shù)期失血量[5]。對(duì)于實(shí)施輸血的患者，由于 l 單位的濃縮紅細(xì)胞等于 200 mL 的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量，血紅蛋白水平會(huì)較未輸血者高，實(shí)際失血量等于通過(guò)紅細(xì)胞比容(Hct)變化計(jì)算的理論值加上額外的輸血量。(1)總血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前總血容量(PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)；術(shù)前紅細(xì)胞丟失量=PBV×(入院時(shí)Hct-術(shù)前末次Hct)；術(shù)后第1天紅細(xì)胞丟失量=PBV×(術(shù)前末次Hct-術(shù)后第1天Hct)；術(shù)后第3天紅細(xì)胞丟失量=PBV×(術(shù)后第1天Hct-術(shù)后第3天Hct)；術(shù)后第7天紅細(xì)胞丟失量=PBV×(術(shù)后第3天Hct-術(shù)后第7天Hct)；若期間有輸血，則實(shí)際紅細(xì)胞丟失量=理論紅細(xì)胞丟失量+輸血紅細(xì)胞量。(2)患者總血容量的計(jì)算：總血容量=k1×身高3(m3)+k2×體重(kg) +k3，公式中男性：k1=0.366 9, k2=0.032 19, k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。 (3) 理論失血總量=總紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前入院時(shí)Hct；術(shù)前失血量=術(shù)前紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前入院時(shí)Hct；術(shù)后第1天失血量=術(shù)后第1天紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前末次Hct；術(shù)后第3天失血量=術(shù)后第3天紅細(xì)胞丟失量/術(shù)后第1天Hct；術(shù)后第7天失血量=術(shù)后第7天紅細(xì)胞丟失量/術(shù)后第3天Hct。(4)顯性失血量即為術(shù)中可見(jiàn)出血量估算；術(shù)后隱性失血量=術(shù)后第1天失血量-顯性失血量+術(shù)后第3天失血量+術(shù)后第7天失血量；術(shù)前隱性出血量=術(shù)前失血量。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 3組所有患者手術(shù)順利完成，無(wú)傷口感染情況，無(wú)肺梗死、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 D-二聚體術(shù)前與術(shù)后比較 D-二聚體各時(shí)間點(diǎn)3組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

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.*)class="picture_figure_line" src="images/9a7b0915cd16910dada8c22277021fd7.jpg" width="66" height="14" title="width=66,height=14,dpi=110" />

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天A組0.77±0.861.01±0.581.02±0.381.11±0.36B組0.82±0.761.21±0.351.11±0.331.08±0.57C組0.86±0.631.05±0.621.07±0.431.15±0.62F值1.8311.1051.6691.899P值0.4090.3550.4280.279

2.3 3組間失血量比較 A、B、C三組術(shù)前失血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天C組失血量明顯少于A組和B組，B組失血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3天、第7天三組失血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

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.*)class="picture_figure_line" src="images/639fbb36b905e2a3928befbd68c2f86e.jpg" width="46" height="14" title="width=46,height=14,dpi=110" />

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天A組212.33±96.62505.46±66.6355.74±16.3227.67±10.36B組202.78±88.45287.72±70.9152.35±11.1930.47±10.11C組198.19±86.76208.19±38.3247.35±12.6528.35±11.49F值1.996125.8392.0041.783P值0.2760.0160.3320.468

2.4 3組間顯性失血量、術(shù)前隱性失血量、術(shù)后隱性出血量比較 顯性失血A組高于B組和C組，A組和B組對(duì)比，A組和C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前隱性失血量三組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隱性失血A、B、C組，各組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前隱性失血各組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

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.*)class="picture_figure_line" src="images/a0994b9005a1fdbd4f515e2fa130eb1e.jpg" width="46" height="14" title="width=46,height=14,dpi=110" />

項(xiàng)目顯性失血量隱性失血量術(shù)前術(shù)后A組105.32±13.69212.33±96.62455.16±63.53B組62.35±11.49△202.78±88.45△347.39±37.54△C組60.67±16.26?▲198.19±86.76?▲265.13±66.25?▲P值0.027△0.128△0.015△0.016?0.256?0.013?0.633▲0.137▲0.026▲

注：*A組與C組比較P<0.05；△A組與B組比較P<0.05；▲B(niǎo)組與C組比較P>0.05

2.5 3組下肢靜脈血栓發(fā)生率對(duì)比 術(shù)后復(fù)查下肢靜脈彩超，A組患者術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓2例(2/43，4.65%)，B組3例(3/45，6.67%)，C組2例(2/45，4.44%)，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組下肢靜脈血栓發(fā)生率對(duì)比 例

3 討論

股骨粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)損傷，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡，被稱為人生最后一次骨折。其原因之一為股骨粗隆間骨折本身會(huì)造成大量失血，有研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者傷后 3 d 左右(手術(shù)前)血紅蛋白可降低至 20.2 g/L[3]。出血量多少與骨折類型、骨質(zhì)疏松、患者自身情況、有無(wú)使用抗凝藥物等均有密切關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)到實(shí)施手術(shù)前其血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hct均有不同程度降低，最嚴(yán)重患者從入院時(shí)110 g/L降至78 g/L。故在實(shí)施手術(shù)前行血常規(guī)復(fù)查非常有必要，可及時(shí)了解患者手術(shù)前貧血狀況，及時(shí)糾正貧血，更科學(xué)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中所有患者在術(shù)前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及時(shí)了解患者手術(shù)前貧血狀況，在133人次中有32例(均為不穩(wěn)定型骨折)術(shù)前復(fù)查血常規(guī)提示貧血加重，予及時(shí)輸血糾正。我們分析患者入院時(shí)至術(shù)前貧血加重原因可能為：(1)骨折斷端持續(xù)滲血，尤其有長(zhǎng)期服用抗凝藥物患者；(2)入院時(shí)因患者處于應(yīng)激狀態(tài)，血管收縮，血液處于濃縮狀態(tài)，血常規(guī)檢查常常提示輕度貧血，通過(guò)擴(kuò)容等治療后血管恢復(fù)受傷前狀態(tài)，復(fù)查血常規(guī)更能反映患者貧血真實(shí)程度；(3)術(shù)前骨折仍處不穩(wěn)定狀態(tài)，在搬動(dòng)或移動(dòng)身體時(shí)骨折斷端再次出血，尤其不穩(wěn)定型骨折。

目前治療老年股骨粗隆間骨折首選手術(shù)治療，手術(shù)增加患者出血，因此減少術(shù)中、術(shù)后出血在治療老年人股骨粗隆間骨折中至關(guān)重要。有Meta分析報(bào)道[6-7]，氨甲環(huán)酸能有效減少髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期總失血量及輸血率，且不增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率。張成歡等[8]研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少全髖關(guān)節(jié)置換后隱性失血。本研究手術(shù)醫(yī)師通過(guò)術(shù)中仔細(xì)止血、避免股骨髓腔擴(kuò)髓、減少對(duì)肌肉等軟組織的損傷等措施可有效控制顯性失血[術(shù)中平均出血量約(50±18)mL]。在圍手術(shù)期通過(guò)3種不同方法使用氨甲環(huán)酸比較，發(fā)現(xiàn)使用術(shù)前靜脈滴注，術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸更能有效減少圍手術(shù)期患者出血。

氨甲環(huán)酸作為纖溶抑制劑，廣泛應(yīng)用于外科圍手術(shù)期，它與纖溶酶原或纖溶酶的賴氨酸結(jié)合區(qū)有高度親和力，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結(jié)合，抑制纖維蛋白凝塊的裂解，發(fā)揮止血作用。 國(guó)外臨床對(duì)照研究[9-10]發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可以減少初次髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者輸血量及輸血率。應(yīng)用氨甲環(huán)酸不會(huì)增加髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率[11-12]。國(guó)內(nèi)研究[13]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 h檢測(cè)D-二聚體無(wú)明顯增高，證明氨甲環(huán)酸能夠抑制全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的纖溶反應(yīng)，發(fā)揮止血作用，因此，在臨床中監(jiān)測(cè)D-二聚體值變化十分重要。本研究中3組D-二聚體術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中所有患者術(shù)后行雙下肢靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)A組有2例，B組3例，C組2例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓形成，無(wú)下肢腫脹情況，該結(jié)果也充分說(shuō)明氨甲環(huán)酸無(wú)明顯增加下肢血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率，具有良好的安全性，這點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。

研究報(bào)道老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)隱性失血量較大[1,15-16]，隱性出血的具體原因尚未完全清楚，目前研究發(fā)現(xiàn)以髓內(nèi)及軟組織血液滲出，關(guān)節(jié)、組織間隙內(nèi)血液殘留和溶血反應(yīng)為主要原因，因髓內(nèi)固定手術(shù)操作破壞股骨髓腔，造成髓腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致骨髓中脂肪顆粒溢出及滲入血管，同時(shí)脂質(zhì)物可引起刺狀細(xì)胞性貧血性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致溶血[17-18]。本研究中手術(shù)中避免使用擴(kuò)髓，最大限度減少對(duì)髓腔干擾，C組通過(guò)靜脈及局部使用氨甲環(huán)酸，充分發(fā)揮其抗纖溶作用，從而起止血作用，股骨大粗隆處使用含氨甲環(huán)酸液紗塊填充壓迫，亦可起到減少局部肌肉及軟組織滲血作用。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期失血量、D-二聚體和下肢靜脈血栓的發(fā)生情況進(jìn)行觀察和分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合術(shù)中局部使用更能有效降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定圍術(shù)期失血量，且安全有效。因本研究專于分析氨甲環(huán)酸手術(shù)前后短時(shí)間內(nèi)對(duì)出血量的影響，隨訪時(shí)間較短，對(duì)患者長(zhǎng)期生存率有無(wú)影響有待進(jìn)一步研究。且本研究中發(fā)現(xiàn)患者入院至手術(shù)前也存在失血高風(fēng)險(xiǎn)期，能否患者入院時(shí)即靜脈使用氨甲環(huán)酸來(lái)減少患者出血，有無(wú)其他并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)均需進(jìn)一步研究。