周銳， 賈英萍， 邱永升， 齊金蓮

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院麻醉科(河南鄭州 450018)

齲齒俗稱蟲牙，是一種細(xì)菌性疾病，可并發(fā)牙髓炎和根尖周炎，甚至危及牙槽骨和頜骨，嚴(yán)重威脅口腔健康[1]。其患病率高，以兒童多見，尤以3～5歲低齡兒童最為常見，不利于生長發(fā)育，世界衛(wèi)生組織將其與腫瘤和心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治疾病[2]。低齡兒童多不能配合治療，使治療率極低，尋找合理有效治療方式迫在眉睫，20世紀(jì)50年代美國帶頭開展兒童牙科全身麻醉術(shù)(dental general anesthesia，DGA)，取得不錯(cuò)效果，隨后我國也開始效仿，1999年北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院-口腔醫(yī)院率先開展，并迅速發(fā)展[3]。與傳統(tǒng)治療方案比較，DGA可明顯減輕患兒牙齒疼痛，提高咀嚼效率，改善生活質(zhì)量，獲得醫(yī)護(hù)人員及家長的一致好評(píng)[4]。但DGA多為日間手術(shù)，術(shù)后不能常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥物治療，術(shù)后?？沙霈F(xiàn)咳嗽、惡心、嘔吐、食欲不振、延遲出血及咽喉疼痛等反應(yīng)引起學(xué)者關(guān)注[5]。與傳統(tǒng)阿片類藥物不同，納布啡作為一種新型合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，通過激動(dòng)受體、拮抗μ受體達(dá)到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果，效果基本與嗎啡相同，而呼吸抑制、惡性嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯下降，在硬膜外鎮(zhèn)痛、婦科手術(shù)及兒科手術(shù)中均有使用[6-7]。但關(guān)于其在低齡兒童全麻下齲齒手術(shù)中應(yīng)用研究較少。為此，本研究選取行DGA 128例的齲齒低齡兒童進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年7月于本院行DGA的128例齲齒患兒作為研究對(duì)象；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國兒童牙科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)最新修訂指南[8]中關(guān)于“齲齒”診斷，且美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者；(2)年齡在3～5歲之間者；(3)在DAG適應(yīng)證內(nèi)且患兒監(jiān)護(hù)人自愿接受者；(4)符合日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；(5) 排除不能正常交流溝通的患兒監(jiān)護(hù)人；(6)排除依從性差監(jiān)護(hù)人。隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組64例；其中對(duì)照組：男30例，女34例；平均年齡(4.82±1.06) 歲；齲損牙(3.48±1.34)粒；齲壞程度：前齲26例，中齲28例，重齲10例；病變類型：慢性齲10例、急性齲35例、靜止性齲9例、繼發(fā)性齲10例；觀察組：男33例，女31例；平均年齡(4.61±1.24) 歲；齲損牙(3.56±1.49)粒；齲壞程度：前齲25例，中齲26例，重齲13例；病變類型：慢性齲12例、急性齲32例、靜止性齲10例、繼發(fā)性齲10例。兩組在性別、年齡、齲損牙粒數(shù)、齲壞程度及病變類型等臨床資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有患兒監(jiān)護(hù)人均已充分了解本研究且簽署知情同意書，均通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 本研究所有患兒DGA下齲齒治療術(shù)均由同一組口腔科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)配合完成，口腔醫(yī)師團(tuán)隊(duì)所做項(xiàng)目包括齦上潔治術(shù)、余留健康牙窩溝封閉術(shù)、拔牙術(shù)、常規(guī)齲齒充填術(shù)、根管治療術(shù)及活髓切斷術(shù)等，麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：麻醉開始前1 h先在穿刺部位敷以利多卡因乳膏，30 min后再用右美托咪定滴鼻促使患兒安靜入睡，進(jìn)入手術(shù)室后用生理鹽水清理鼻腔，采用“面罩吸氧”的方式給予3%～5%七氟醚和氧氣混合氣體，同時(shí)開通靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg，后給予經(jīng)鼻腔氣管插管，麻醉維持：七氟烷1%～2%吸入、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)+丙泊酚5～8 mg/(kg·h)泵注。最后在手術(shù)結(jié)束前5 min兩組給予不同處理，觀察組給予納布啡0.3 mg/kg靜脈注射，對(duì)照組則在同等時(shí)間點(diǎn)靜脈注射等量生理鹽水，清理口腔、鼻腔及氣管分泌物，確認(rèn)無異物滯留，在麻醉復(fù)蘇室自主呼吸平穩(wěn)，深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔除氣管插管，待患兒完全清醒后出麻醉恢復(fù)室，由監(jiān)護(hù)人陪同，盡量減免患兒因情緒激動(dòng)所致的躁動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患兒完全清醒的時(shí)間)、在院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況(包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等)、拔管30 min后改良面部表情評(píng)分法(FLACC)疼痛評(píng)分、術(shù)后24 h牙齒疼痛問卷(DDQ-8)評(píng)分和家長滿意情況(自制家長滿意表)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) FLACC疼痛評(píng)分表[9]共包括面部、腿、活動(dòng)、哭叫及安慰5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～2分，總分為0～10分。DDQ-8評(píng)分表[10]共包括8個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～2分，總分為0～16分。自制家長滿意度評(píng)分表滿分為100分：90～100分為十分滿意，80～90分為滿意，60～80分為一般，60分以下為不滿意；80分以上為滿意，滿意度=(十分滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒時(shí)間和出院時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組患兒蘇醒時(shí)間無明顯變化(P>0.05)，但在院時(shí)間則明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

(

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項(xiàng)目例數(shù)蘇醒時(shí)間(min)在院時(shí)間(h)對(duì)照組6414.68±4.483±0.87觀察組6415.04±4.312±0.56t值0.4637.792P值0.6440.000

2.2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患兒

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組FLACC評(píng)分和DDQ-8評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組患兒拔管后30 min FLACC評(píng)分和術(shù)后24 h牙齒DDQ-8評(píng)分均明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組FLACC評(píng)分和DDQ-8評(píng)分比較分

2.4 兩組患兒家長滿意情況比較 觀察組患兒家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.893，P=0.009)。見表4。

表4 兩組患兒家長滿意情況比較 例

2.5 影響患兒術(shù)后牙疼的關(guān)鍵因素 經(jīng)logistic回歸分析得知，齲齒數(shù)、齲壞程度及納布啡使用情況是影響患兒術(shù)后牙疼的關(guān)鍵因素(P<0.05)。見表5。

表5 患兒術(shù)后牙疼影響因素的logistic回歸分析

3 討論

我國人口眾多，兒童齲齒率高，臨床治療需求度高，到目前為止，全麻下牙齒治療術(shù)已在我國開展了20年，基本形成了一套完整的體系[11-12]。近年，全麻下兒童口腔治療繼續(xù)蓬勃發(fā)展，現(xiàn)大部分學(xué)者主張開展日間全麻下兒童口腔治療，與傳統(tǒng)全麻手術(shù)不同，日間全麻術(shù)后不能常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥，如何降低患兒術(shù)后疼痛是目前急需解決的問題[13-14]。納布啡起始原料為蒂巴因，是目前臨床應(yīng)用較多的阿片類藥物，分子式是C21H27NO4，分子量為357，脂溶性高，其血漿蛋白結(jié)合率達(dá)25%～50%，主要通過作用脊髓水平的K和脊髓上水平的κ3受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對(duì)中重度疼痛效果較好，在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛，且對(duì)母嬰均無明顯傷害[15-16]；此外，其還可拮抗μ受體，減少瘙癢、呼吸抑制等μ受體相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，為此藥的重要優(yōu)勢之一[17]。與其他傳統(tǒng)藥物比較，它還具有起效快的優(yōu)點(diǎn)，單次靜脈注射2～3 min便可起效，10 min可達(dá)到藥效高峰，其有效血漿治療濃度為12 μg/L，可維持120～130 min[18]。肝臟是其唯一的代謝場所，可被細(xì)胞色素酶P-450、2C19及CYP 3A4代謝，并隨膽汁和尿液排出體外，其清除率與年齡相關(guān)，兒童清除半衰期為0.9 h，未見相關(guān)臟器損傷報(bào)道，目前暫未見其藥物成癮性報(bào)道，臨床應(yīng)用前景廣泛[19-20]。但目前關(guān)于納布啡在全麻下兒童口腔治療的研究較少，在低齡兒童中則更為少見。

本研究通過對(duì)比分析納布啡對(duì)128例DGA齲齒治療術(shù)低齡兒童的影響發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前5 min使用0.3 mg/kg納布啡可明顯降低患兒拔管后30 min FLACC評(píng)分，減輕蘇醒期躁動(dòng)，避免不安全事件的發(fā)生，這與國內(nèi)主流觀點(diǎn)基本一致——0.2～0.3 mg/kg納布啡靜脈注射可明顯減輕患者術(shù)后痛覺過敏反應(yīng)[21]。但并未增加患兒發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢及呼吸抑制的概率，提示納布啡在低齡兒童全麻口腔治療術(shù)中安全性高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)納布啡不僅可降低患兒蘇醒期疼痛，對(duì)齲齒患兒術(shù)后24 h后牙齒疼痛效果尚可，其齒DDQ-8評(píng)分明顯低于未使用者，提示納布啡在抑制患兒術(shù)后牙痛上有一定潛力，具體原因有待后續(xù)繼續(xù)探討。為從根本上降低或減少患兒疼痛發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，本研究通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)齲齒數(shù)、齲壞程度及納布啡使用情況是影響患兒術(shù)后牙疼的關(guān)鍵因素，再次肯定了納布啡使用價(jià)值，且提醒臨床工作者須做好推廣，告知廣大家長群體應(yīng)減少一切可導(dǎo)致患兒齲齒發(fā)生的行為，并及時(shí)關(guān)注患兒口腔健康，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，為患兒健康成長營造一個(gè)良好的環(huán)境。此外還發(fā)現(xiàn)，納布啡使用者患兒家屬滿意度顯著提高，納布啡的使用為營造良好的口腔治療氛圍作出了一定的貢獻(xiàn)。

綜上所述，納布啡在低齡兒童全麻下齲齒治療術(shù)中安全性高，且可明顯降低術(shù)后疼痛，縮短在院時(shí)間，提高患兒家屬滿意度，值得推廣。但考慮到樣本量及分布范圍的限制，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量以進(jìn)行多中心臨床研究。