徐麗麗，尤紅，唐瑞天

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2 甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州）

0 引言

鞍區(qū)間變性血管周細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的具有復(fù)發(fā)性、侵蝕性的惡性腫瘤，屬于血管周細(xì)胞瘤的特殊類(lèi)型，其人群發(fā)病率不到1%[1]。血管周細(xì)胞瘤可以發(fā)生在身體各個(gè)部位，但是發(fā)生在顱內(nèi)鞍區(qū)較為少見(jiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)師對(duì)鞍區(qū)間變性血管周細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致鞍區(qū)間變性血管周細(xì)胞瘤的整體診治水平仍然低下并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，初步探討其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)。為此，本文現(xiàn)報(bào)道1例鞍區(qū)間變性血管周細(xì)胞瘤特點(diǎn)及診斷治療，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的診治水平。

1 臨床資料

患者，男性，33歲，主因“雙眼視物模糊4年，加重伴頭痛半年”入院。查體未見(jiàn)明顯異常。既往史及家族史無(wú)特殊。輔助檢查：頭顱核磁提示鞍區(qū)占位性病變。

入院診斷：鞍區(qū)巨大占位(垂體瘤多考慮)，術(shù)前MRI平掃+MRA+增強(qiáng)提示鞍區(qū)及鞍上可見(jiàn)稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2腫塊影，DWI呈等信號(hào)，病灶信號(hào)不均勻，其內(nèi)見(jiàn)條狀流空信號(hào)影及結(jié)節(jié)樣短T1信號(hào)影，大小約5.4×4.5×6.6cm，增強(qiáng)病灶明顯不均勻強(qiáng)化（圖1），MRA示病灶包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈自病灶邊緣走行。視覺(jué)誘發(fā)電位提示：雙側(cè)視神經(jīng)受累。視野檢查：顳側(cè)視野缺損，鼻側(cè)周也缺損。

完善相關(guān)檢查后以左側(cè)翼點(diǎn)入路在全身麻醉下行開(kāi)顱鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)+視神經(jīng)減壓術(shù)+顱骨成形術(shù)，術(shù)中見(jiàn)位于鞍內(nèi)及鞍上約5×4×6cm不規(guī)則實(shí)質(zhì)性瘤體，質(zhì)韌，分葉狀，瘤體血供豐富，向上達(dá)透明隔水平，向下至蝶竇，與雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)粘連緊密(圖2)。分塊切除瘤體，視神經(jīng)充分減壓。術(shù)后病理：鏡下可見(jiàn)送檢組織破碎，伴重度擠壓及燒灼變性；上皮樣瘤細(xì)胞彌漫分布，染色質(zhì)細(xì)，分裂像罕見(jiàn)，胞漿豐富，胞界不清，間質(zhì)見(jiàn)數(shù)量豐富的鹿角樣血管，內(nèi)襯扁平上皮；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果： 1.CKp （―），2.Vimentin （―），3. EMA（―），4.BCL-2 （―），5.CD34 （+），6.GFAP （―），7.S-100 （―），8.CD45 （―），9.NSE （―），10.HMB-45 （―），11.Desmin （―），12.OCT3/4 （―），13.CD31 （點(diǎn) 灶 狀+），14.CD99 （+），15.SMA（―），16.CD117 （―），17.PLAP （―），18.HCG （―），19.GPC-3 （―），20.Melan-A （―），21.Galdesmon （―），22.Ki-67 （index：＜5%）（圖3）。最終診斷為：鞍區(qū)惡性間變性血管周細(xì)胞瘤（WHO III級(jí)），術(shù)后復(fù)查CT示腫瘤完全切除（圖4），術(shù)后患者視力模糊較前好轉(zhuǎn)，但術(shù)后出現(xiàn)心率快、呼吸快、血氧低、多尿、低鉀、高鈉、血壓偏低、高熱等癥狀，考慮垂體危象，進(jìn)行氣管插管、琥珀酸鈉氫化可的松激素替代治療，并給予垂體后葉素以預(yù)防尿崩癥，再經(jīng)補(bǔ)鉀、升壓、抗感染等綜合治療60d后，復(fù)查顯示各項(xiàng)指標(biāo)接近正常，好轉(zhuǎn)出院，目前仍在隨訪期。

2 討論

結(jié)合本例患者，現(xiàn)將血管周細(xì)胞瘤的相關(guān)發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及診斷治療做一總結(jié)。

2.1 發(fā)病機(jī)制

圖1患者術(shù)前 MRI

圖 2術(shù)中見(jiàn)血供豐富的瘤體

圖3 病理檢查 （HE，×100）

圖4患者術(shù)后 CT

作為軟組織腫瘤中的一種，血管周細(xì)胞瘤是由血管壁周Zimmerman外皮細(xì)胞衍生而來(lái)的軟組織惡性腫瘤，發(fā)病原因目前尚不明確，可能與外傷、妊娠、高血壓以及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素等有關(guān)。該病可發(fā)生于下肢、腎臟、顱內(nèi)等全身各個(gè)部位，而顱內(nèi)以大腦鐮旁、小腦幕、矢狀竇、顱底附近多見(jiàn)，較少發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)、脊髓、神經(jīng)鞘膜等部位，而像本例患者病變位于鞍區(qū)的則更為罕見(jiàn)。該腫瘤生長(zhǎng)速度較快,術(shù)前病程大都小于1年，其臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，主要取決于腫瘤發(fā)生部位，例如：發(fā)生于腎臟通常表現(xiàn)為疼痛、血尿、高血壓等癥狀；發(fā)生于顱內(nèi)通常表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、偏癱等癥狀，特別的以頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀最為常見(jiàn)；發(fā)生于硬脊膜外者主要表現(xiàn)為頸部及背部疼痛，發(fā)生于椎管內(nèi)（脊髓、馬尾）者主要表現(xiàn)為感覺(jué)異常、肌無(wú)力等癥狀；本例患者以視物模糊、頭痛起病。

2.2 診斷方法

2.2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

CT和MRI是目前診斷血管周細(xì)胞瘤時(shí)常用的影像學(xué)檢查方法。CT平掃表現(xiàn)為等密度、稍高密度或不均勻混雜密度的類(lèi)圓形、分葉狀、不規(guī)則的腫塊影，當(dāng)伴有囊變、出血、壞死時(shí)多為混雜密度影，病灶累及到相鄰骨質(zhì)時(shí)可有溶骨性骨質(zhì)破壞CT表現(xiàn)。

MRI平掃時(shí)血管周細(xì)胞瘤在T1WI上常表現(xiàn)為等低混雜信號(hào)；在T2WI上常表現(xiàn)為等高混雜信號(hào)，且腫瘤實(shí)性部分大多表現(xiàn)為等T1、等T2信號(hào)，但部分腫瘤實(shí)性部分T2信號(hào)較低，這可能與瘤細(xì)胞排列較緊密，胞核染色質(zhì)多而胞漿少，且細(xì)胞間質(zhì)含有大量網(wǎng)狀纖維有關(guān)[2]；在DWI上病灶常為等高信號(hào)。在MRI增強(qiáng)掃描時(shí)因?yàn)榱鲶w血供豐富，腫瘤血管多為一過(guò)性明顯強(qiáng)化，而且在病灶內(nèi)及病灶周?chē)梢?jiàn)特征性的血管流空影 ，這和本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)相似。

2.2.2 組織病理學(xué)表現(xiàn)

組織病理學(xué)診斷是目前確診血管周細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。通常，血管周細(xì)胞瘤病理學(xué)特征主要為短梭形、圓形或卵圓形的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)彌漫片狀分布，細(xì)胞界限不清，大小形態(tài)較為一致，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核深染，核仁不明顯，約1-2個(gè)，但核膜清晰，核分裂象不等；間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)豐富的毛細(xì)血管、隙狀血竇以及 “鹿角形”薄壁分支血管；免疫組化：信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白 6 ( + ) ，Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)都＞5%，平均 7.81%，人類(lèi)白細(xì)胞分化抗原 CD34 ( + ) ，S-100（灶 +），VIM（+），GFAP（灶+），PR（―），EMA（―），SMA（―），Nestin（―）。

2.3 治療

2.3.1 手術(shù)治療

目前，手術(shù)切除是血管周細(xì)胞瘤首選治療方法，術(shù)者常根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。且手術(shù)切除腫瘤務(wù)必要徹底，對(duì)于已被侵蝕的硬膜、脊膜、顱骨等應(yīng)一并切除，必要時(shí)輔以電灼；而對(duì)于血運(yùn)異常豐富的腫瘤，在切除的過(guò)程中應(yīng)盡可能減少或控制出血。Matsushige等[3]認(rèn)為術(shù)前將部分供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞能更好地全切除瘤，減少術(shù)中出血。另外，由于鞍區(qū)血管周細(xì)胞瘤位置較深，周?chē)蓄i內(nèi)動(dòng)脈、垂體等重要結(jié)構(gòu)，全切腫瘤比較困難，術(shù)后出現(xiàn)垂體危象、電解質(zhì)紊亂、尿崩癥等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，需引起重視。本例患者術(shù)后即出現(xiàn)了混合型垂體危象。同時(shí)，血管周細(xì)胞瘤還具有術(shù)后易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，大約85%-91% 術(shù)后 15 年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約64%-68%術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體較大，血供豐富，采用分塊切除瘤體，將瘤體完全切除，并予以電灼，目前為術(shù)后1年，仍在隨訪期。

2.3.2 放射治療

由于血管周細(xì)胞瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行放療。且術(shù)后放療尤適于腫瘤次全切者。有大量的報(bào)道顯示術(shù)后給予適當(dāng)放療能夠提高患者生存率 。但也有報(bào)道表明放療有誘發(fā)肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)（＜1%），且風(fēng)險(xiǎn)與放療總劑量有明顯相關(guān)性，Rajaram V等[4]認(rèn)為放療劑量在 50-55 Gy，對(duì)小病灶、中等大小病灶及復(fù)發(fā)病灶效果較好。但是局部放療并不能阻止腫瘤轉(zhuǎn)移, 因此需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)。

2.3.3 化學(xué)治療

化學(xué)治療血管周細(xì)胞瘤，目前尚無(wú)公認(rèn)的統(tǒng)一方案，且其效果及療后復(fù)發(fā)率等尚不明確，有研究表明化學(xué)治療并不能降低血管周細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但Lee等[5]研究表明靶向治療藥物 pazopanib對(duì)于晚期已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移難治性的血管周細(xì)胞瘤有較好的療效。王俊等[6]也認(rèn)為像沙利度胺、α-干擾素等這些抗血管生成活性的藥物對(duì)于血管周細(xì)胞瘤的治療能取得部分的療效。故對(duì)于血管周細(xì)胞瘤的化學(xué)治療目前還需進(jìn)一步通過(guò)開(kāi)展相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究，才能制定出切實(shí)可行的統(tǒng)一治療方案。

2.3.4 其他治療

近年來(lái)生物治療及伽馬刀治療引起了廣大研究者的關(guān)注，但是目前相關(guān)報(bào)道還很少，有待于進(jìn)一步的研究。

3 結(jié)論和展望

針對(duì)血管周細(xì)胞瘤患者，需通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)檢查并結(jié)合組織病理學(xué)特征方能明確診斷，從而選擇合適的治療方案進(jìn)行綜合治療。目前，手術(shù)切除是最可靠有效的治療方法；無(wú)論是否全切腫瘤，均應(yīng)輔以放射治療、化學(xué)治療，以期在一定程度上降低腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率；此外，還應(yīng)對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。