陳世鴻，歐智，陳琦妮

(梧州市紅十字會醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州)

0 引言

腹部手術(shù)，特別是上腹部手術(shù)，在腹腔探查時內(nèi)臟會受到明顯的牽拉，機體產(chǎn)生強烈的應激反應，心率和血壓明顯增高，使得患者心腦血管意外的風險增加。有研究報道顯示，采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或全麻聯(lián)合右美托咪定都可以減輕腹腔探查時的應激反應，穩(wěn)定血流動力學。究竟哪一種麻醉方式更具安全性和簡易性，目前在這方面的研究較少，本研究將對這兩種方法在上腹部手術(shù)腹腔探查時的循環(huán)功能的影響進行比較，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2018年12月需行上腹部擇期手術(shù)的60例患者，男33例，女27例，年齡32-65歲，體重45-72kg，ASA I-II級。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。手術(shù)種類包括胃大部分切除術(shù)或胃癌根治術(shù)、膽囊切除、膽總管探查或膽腸吻合、肝臟部分切除術(shù)。所有患者術(shù)前心肺肝腎功能良好，無嚴重高血壓、冠心病等病史。按隨機數(shù)字表法將患者分為三組：D組、E組和G組，每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食12h、禁飲4h，術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5mg。入室后監(jiān)測心電圖（electrocardiogram, ECG）、心率（heart rate, HR）、血壓（blood pressure, BP）和血氧飽和度（SpO2），行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓并輸注乳酸鈉林格氏液10ml/kg，行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（invasive blood pressure，IBP）。D組在麻醉誘導前經(jīng)靜脈預先緩慢泵注右美托咪定0.5μg/kg，泵注時間為10min，泵注結(jié)束后再行全麻誘導氣管插管，并以0.5μg/kg/h的劑量維持到手術(shù)結(jié)束前30min。E組在全麻誘導前先行硬膜外穿刺，穿刺間隙選擇T8-T10，向上置管3cm，置管成功后給予1%利多卡因3m1的試驗量，5min后無蛛網(wǎng)膜下腔麻及局麻藥毒性反應后再分次給予首次劑量0.375%羅哌卡因8-12ml，測試麻醉平面，控制麻醉平面不高于T4水平，等血流動力學穩(wěn)定后行全麻誘導。G組則在誘導前和術(shù)中泵注與D組等量的生理鹽水。全麻誘導方法：充分面罩吸氧2min后，經(jīng)靜脈先后給予咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg，待患者意識消失及肌肉松弛后行氣管內(nèi)插管，并以呼吸機機械輔助通氣。術(shù)中以丙泊酚3-4mg/kg/h、順阿曲庫銨0.15mg/kg/h和七氟醚吸入維持麻醉，切皮前5min靜脈給予舒芬太尼10μg，術(shù)中視情況單次靜注給予舒芬太尼。術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉維持足夠的血容量。

1.3 觀察指標

分別記錄三組在入室后(T1)、氣管插管時(T2)、腹腔探查時(T3)、關(guān)腹縫皮時(T4)四個時點的HR、平均動脈壓（mean artery pressure, MAP）數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差s)表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

三組患者在性別、年齡、體重、ASA分級及手術(shù)所需時間的差異都無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

三組患者在不同時點血流動力學變化的比較：D組和E組在T1、T2、T3和T4時HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義。與T1比較，G組在T2-T4時HR和MAP明顯升高(P＜0.05)。與G組比較，D組和E組在T2-T4時，HR和MAP明顯降低(P＜0.05)(表1)。

3 討論

上腹部手術(shù)創(chuàng)傷大且手術(shù)時間長，特別是在內(nèi)臟探查、牽拉時影響明顯，有研究顯示上腹部手術(shù)因手術(shù)操作刺激而引發(fā)的應激反應相對其他部位的手術(shù)都更為劇烈[1]，容易引起循環(huán)功能的劇烈波動，因此對上腹部手術(shù)麻醉的要求更高[2]。

以往，對上腹部手術(shù)的麻醉方式通常選擇硬膜外阻滯麻醉或單純的全身麻醉。但是，有大量的研究表明，這兩種麻醉方式都不是最佳的選擇[3]。在本研究中G組在T2-T4時點與T1比較，HR和MAP都明顯升高。因此，采用硬膜外阻滯麻醉或單純?nèi)槎疾荒苡行У匾种粕细共渴中g(shù)在腹腔探查操作時引發(fā)的應激反應。

為有效抑制腹腔探查時引發(fā)的應激反應，近年來上腹部手術(shù)多采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的麻醉方式。該聯(lián)合麻醉方式具有較多優(yōu)點，如阻斷交感傳入、傳出神經(jīng)，使交感神經(jīng)活性降低，體內(nèi)兒茶酚胺的分泌減少[4,5]，并且在肌松和鎮(zhèn)痛方面更加完善，因此可使全麻的用藥量減少，患者在較淺全麻狀態(tài)下就可完成腹腔內(nèi)手術(shù)，且應激水平較低[6,7]，從而減少了全麻用藥引起的術(shù)后蘇醒延遲、肌松藥殘留和血流動力學紊亂等不良事件的發(fā)生。在本研究中，E組在T2-T4時點與G組比較，HR和MAP明顯降低。并且，該聯(lián)合麻醉方法可在手術(shù)后期就可提前減少全麻藥的用量，降低麻醉深度，利用硬膜外阻滯的良好鎮(zhèn)痛作用完成關(guān)腹和縫皮等操作。

表1 三組患者不同時點MAP和HR比較

表1 三組患者不同時點MAP和HR比較

注：與G組比較，*P＜0.05；與T1比較，△P＜0.05

指標 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 t P MAP(mmHg)D組 20 87.9±7.9 90.2±6.7* 88.5±9.7* 91.4±6.9* 0.316 ＞0.05 E組 20 86.5±8.4 89.4±8.9* 88.5±6.5* 87.3±7.9* 0.633 ＞0.05 G組 20 89.7±9.4 116.4±5.6△ 117.3±5.9△ 120.0±8.8△ 0.613 ＜0.05 t 0.015 0.334 0.044 0.724 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 D組 20 80.7±9.7 84.1±7.9* 80.4±9.4* 81.5±8.1* 0.481 ＞0.05 E組 20 82.1±8.0 83.5±6.6* 83.9±6.1* 82.9±7.9* 0.776 ＞0.05 G組 20 82.3±7.6 116.0±6.9△ 108.8±5.6△ 112.3±8.4△ 0.353 ＜0.05 t 0.909 0.131 0.559 0.183 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR(次/min)

右美托咪定的出現(xiàn)為上腹部手術(shù)的麻醉方式提供了另外一種選擇。有研究表明，右美托咪定可有效地減輕氣管插管、腹腔內(nèi)探查、關(guān)腹縫皮時因應激反應引發(fā)的循環(huán)功能的劇烈波動，其機制與它抑制了應激反應時腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放有關(guān)[8]。在本研究中，D組在T2-T4時與G組比較，HR和MAP明顯降低。因此，全麻復合右美托咪定也可以有效減輕腹部手術(shù)患者在腹腔探查時的應激反應，提高麻醉和手術(shù)過程中血流動力學的平穩(wěn)和患者的安全性。

綜上所述，在上腹部手術(shù)中，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或右美托咪定都可以有效減輕上腹部手術(shù)患者在腹腔探查時的應激反應，抑制高血流動力學改變，增加心血管穩(wěn)定性，降低患者手術(shù)過程中的心血管意外的風險，增加患者術(shù)中的安全性。