鐘佩琴，段洪茹，戶坤，潘珊

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州）

0 引言

目前，腫瘤患者越來(lái)越多，化療是主要的治療方法之一。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（ peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指從外周靜脈穿刺置入中心靜脈獲得靜脈通路的導(dǎo)管，常用于腫瘤患者的化療、長(zhǎng)期靜脈治療及輸注高滲性、有刺激性藥物等[1]。限制患者日常生活等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。PICC 具有使用安全、避免反復(fù)穿刺、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn),因此在臨床上已被廣泛應(yīng)用[2]。但PICC留置也存在一定的并發(fā)癥，導(dǎo)管回縮就是其中之一，PICC導(dǎo)管體外部分全部或部分進(jìn)入患者體內(nèi)即為導(dǎo)管回縮，有報(bào)道其發(fā)生率為12.59%[3]。PICC導(dǎo)管回縮可能導(dǎo)致穿刺口紅腫、局部感染，甚至全身感染，導(dǎo)管折管斷裂，導(dǎo)管末端的位置過(guò)深，亦可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、肺動(dòng)脈栓塞等。有研究報(bào)道[4]，惡性腫瘤PICC 導(dǎo)管后出現(xiàn)心律失常的發(fā)生率為0.3%-0.5%，給患者增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生影響因素很多[5]，本次調(diào)查研究旨在為PICC 置管及維護(hù)質(zhì)量的改善提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年9月至2019年5月在本院置管的300例患者中（其中男130例，女170例）發(fā)生導(dǎo)管部分回縮的45例患者為對(duì)象，年齡32-86歲，平均（61.2 ± 2.3）歲；疾病構(gòu)成：乳腺癌3例，宮頸癌1例，肺癌22例，鼻咽癌1例，卵巢癌2例，腸癌7例，胃癌4例，食管癌1例，下咽癌1例，膠質(zhì)腫瘤1例，胰腺癌1例，淋巴瘤2例。

1.2 方法

臨床患者均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4FR三向瓣膜導(dǎo)管，均為血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(modified sardinger technique，MST)技術(shù)留置PICC導(dǎo)管, 置管者及維護(hù)者均為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得置管資格的護(hù)理人員，研究者查閱本科室信息系統(tǒng)顯示的PICC 置管患者資料，主要內(nèi)容包括患者一般資料、置管方式、置管部位、選擇血管、維護(hù)情況，并統(tǒng)計(jì)置管患者的并發(fā)癥導(dǎo)管回縮發(fā)生情況。導(dǎo)管回縮到血管后均在嚴(yán)格無(wú)菌操作下將導(dǎo)管緩慢拉出原來(lái)置入長(zhǎng)度[6]，酌情使用導(dǎo)管固定翼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 45例患者導(dǎo)管部分回縮發(fā)生情況（n）

如表1所示,患者PICC導(dǎo)管部分回縮發(fā)生的結(jié)果，性別、年齡及是否按期維護(hù)均P＞0.05，因此，性別、年齡及是否按期維護(hù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；導(dǎo)管置入肘上距離P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置入靜脈P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，皮膚問(wèn)題及敷料選擇P＜0.01，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，血管通路的選擇越來(lái)越多，PICC導(dǎo)管為患者帶來(lái)了更多便利并為患者提供了更加安全的輸液方式，并發(fā)癥的預(yù)防及處理對(duì)于導(dǎo)管的留置時(shí)間及導(dǎo)管留置期間患者的生活質(zhì)量、舒適度有很重要的影響。也有研究顯示,穿刺部位是誘發(fā)并發(fā)癥的因素之一。上臂下段的靜脈置管[7,8],因其靠近肘關(guān)節(jié), 易使敷料粘貼于肘部橫紋處，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng),導(dǎo)致病人不適感,此處?kù)o脈與肱二頭肌緊密相連,活動(dòng)肘關(guān)節(jié)時(shí),導(dǎo)管會(huì)隨肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)而引起導(dǎo)管移位(進(jìn)入或脫出數(shù)厘米)，增加患者不適，增加更換頻率。此外，穿刺點(diǎn)靠近肘窩,肘窩的汗液分泌多,貼膜易翹起、松動(dòng),導(dǎo)管易發(fā)生移位；導(dǎo)管置入后無(wú)法改變其位置，因此在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好綜合評(píng)估，選擇最佳置入位置可以有效提高患者舒適度，減少導(dǎo)管部分回縮發(fā)生，減少并發(fā)癥，在選擇PICC 穿刺部位時(shí)要注意個(gè)性化[9]及人性化,重視病人的生活質(zhì)量,使病人處于身心舒適狀態(tài)[10],充分體現(xiàn)“以病人為中心”。

目前，PICC置管首選貴要靜脈，其次是肱靜脈及頭靜脈，貴要靜脈的血管特性易于穿刺并且便于置管后的維護(hù)，頭靜脈置管由于肌肉運(yùn)動(dòng)等原因易導(dǎo)致患者管道的部分回縮或?qū)Ч苊摮?；與此同時(shí)，對(duì)置管者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、考核及置管過(guò)程的質(zhì)量控制，做好患者的健康宣教，完善出院回訪制度，指導(dǎo)患者按期維護(hù)，提高患者自我管理及照護(hù)能力[11]。

導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷是PICC導(dǎo)管置入后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，皮膚問(wèn)題的發(fā)生直接影響患者敷料的選擇，對(duì)于嚴(yán)重的皮疹，使用紗塊換藥或抗過(guò)敏敷料也是較常用的方法，在紗塊換藥期間更要加強(qiáng)固定，防止患者回縮體內(nèi)或?qū)Ч苊摮?，?duì)患者導(dǎo)管相關(guān)性皮膚問(wèn)題進(jìn)行正確妥善的處理，可有效降低導(dǎo)管部分回縮的發(fā)生率。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)置管者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、考核及置管過(guò)程的質(zhì)量控制，為患者選擇最佳置入部位及血管，做好患者的健康宣教，對(duì)患者導(dǎo)管相關(guān)性皮膚問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理妥善的固定，完善出院回訪制度，可有效降低導(dǎo)管回縮的發(fā)生率。