王煥煥，程湘瑋，王培紅，丁穎，周英鳳，張紋，熊彩霞，呂永利，屠鳳鳴

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430022；2.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200032）

新生兒低血糖的定義一直存在爭議。 目前廣泛采用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：不論胎齡和日齡，有無臨床癥狀，新生兒全血葡萄糖＜2.2 mmol/L 即可診斷為新生兒低血糖[1]。 血糖＜2.6 mmol/L 是臨床干預(yù)與治療界限值。新生兒低血糖與諸多因素有關(guān)，其中妊娠期糖代謝異常是其重要因素之一。 2017 年，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）估計(jì)全球已有16.2%的育齡期婦女在妊娠期間有不同程度的血糖升高， 而母親處于妊娠期高血糖狀態(tài)下分娩的嬰兒多達(dá)2 130 萬，其中86.4%為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）[2]。 有研究表明，GDM 產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的發(fā)生率高達(dá)27%[3]，隨著人民生活水平的提高， 這一發(fā)生率還將不斷攀升。值得注意的是，雖然在2 歲時(shí)，接受過低血糖治療嬰兒的神經(jīng)發(fā)育與正常嬰兒未顯示有何差別[4]，但一項(xiàng)隨訪研究結(jié)果顯示，當(dāng)他們處于4、5 歲時(shí)，接受過新生兒低血糖治療的兒童， 其執(zhí)行力和視覺運(yùn)動(dòng)功能等方面相對(duì)較差[5]。 因此，如何早期識(shí)別新生兒低血糖的發(fā)生并進(jìn)行及時(shí)有效的糾正至關(guān)重要。 目前，預(yù)防新生兒低血糖的研究較少，對(duì)于新生兒低血糖管理的研究較多，主要以文獻(xiàn)綜述為主，諸多研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性及科學(xué)性，以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，研究結(jié)論可信度較低。我國于2014 年出版了妊娠合并糖尿病診治指南[6]，但其內(nèi)容中涉及低血糖管理的內(nèi)容較少，主要側(cè)重于妊娠期糖尿病的診斷及血糖監(jiān)測方面。對(duì)低血糖管理的證據(jù)表達(dá)也較籠統(tǒng)。 因此，我國缺乏針對(duì)GDM 產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖管理的優(yōu)質(zhì)證據(jù)。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外新生兒低血糖預(yù)防及管理的相關(guān)研究， 運(yùn)用循證的方式對(duì)證據(jù)進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)、匯總及總結(jié)，形成新生兒低血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)，為新生兒低血糖的規(guī)范管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 循證問題構(gòu)建 采取上海復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心開發(fā)的問題確立工具[7]，構(gòu)建出本次研究的循證問題。 即證據(jù)的目標(biāo)應(yīng)用人群：妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒、產(chǎn)婦及其重要照顧者。干預(yù)方法：新生兒低血糖的評(píng)估時(shí)機(jī)及流程；新生兒血糖的測量時(shí)機(jī)、頻次及方法；新生兒低血糖的處理流程及方法。應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：護(hù)士、助產(chǎn)士、護(hù)理管理者、醫(yī)生、家屬。 結(jié)局：新生兒低血糖識(shí)別率、低血糖處理后再次發(fā)生率、住院天數(shù)及低血糖導(dǎo)致入住新生兒監(jiān)護(hù)室率，產(chǎn)婦及其主要照顧者認(rèn)知度及滿意度等，系統(tǒng)（構(gòu)建出新生兒低血糖評(píng)估及處理流程， 更新新生兒低血糖護(hù)理流程， 植入新生兒入室評(píng)估信息系統(tǒng)，創(chuàng)建新生兒低血糖指導(dǎo)手冊(cè)）； 醫(yī)務(wù)人員的知曉率及依從性。 證據(jù)應(yīng)用場所：產(chǎn)房及產(chǎn)科病房。 證據(jù)類型：指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 證據(jù)檢索 根據(jù)“6 S”證據(jù)金字塔模型進(jìn)行證據(jù)檢索[8]。 檢索數(shù)據(jù)庫范圍為：UpToDate、BMJ Best Practice、 復(fù)旦大學(xué) JBI 循證護(hù)理中心、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心、美國醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂部 （American College of Physicians Journal Club，ACP Journal Club)、 英國國家臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美國國家臨床指南中心 （National Guideline Clearinghouse，NGC）、新西蘭指南組織（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、 蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 昆 士蘭 衛(wèi)生組織（Queensland Health,QLD）、加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（Canadian Diabetes Association,CDA）、加拿大兒科協(xié)會(huì)（Canadian Paediatric Society,CPS）、美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、 國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation,IDF）、 兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（Pediatric Endocrine Society,PES），中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)、Dynamed Plus、Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science。 檢索關(guān)于GDM 產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖管理的相關(guān)證據(jù)。 英文檢索詞為：“pregnancy，gravidity/g ravid，conception，maternity”、“diabetes，hyperglycemia，insulin, resistance, glucose, intolerance”、 “infant,neonate/neonatal/neonatus,newborn”、“hypoglycemia”，中文檢索詞為：“妊娠、孕期、糖尿病、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良、新生兒、低血糖”。 檢索時(shí)限為建庫至 2019 年5 月25 日。

1.3 證據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為GDM 產(chǎn)婦分娩的新生兒；涉及到新生兒低血糖的評(píng)估、干預(yù)及管理的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 當(dāng)檢索出的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，則納入標(biāo)準(zhǔn)遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先[9]；研究語種為中文及英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為專家建議、翻譯指南、指南解讀、摘要、討論稿、草案和節(jié)選。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)于指南類證據(jù)采用《臨床指南研究與系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[10]（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)價(jià)。 臨床決策及最佳實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)采取追溯原始文獻(xiàn)的方法，對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、追溯的原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)均采用JBI 循證護(hù)理中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （2017 版）進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和， 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，公式（標(biāo)準(zhǔn)化總分）=（實(shí)際總分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù)）/（可能最高分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù)）×100%，分?jǐn)?shù)高低與指南質(zhì)量呈正相關(guān)。 根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化總分具體情況來判斷指南推薦級(jí)別[12]：A 級(jí)（6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可直接推薦）；B 級(jí)（得分＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，修改后可推薦）；C 級(jí)（得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，暫不推薦）。

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)由4 名受過專門循證培訓(xùn)且有循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)， 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究人員單獨(dú)評(píng)價(jià)， 如果評(píng)價(jià)意見存在沖突，最終由循證小組商議后決定。

1.5 證據(jù)描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)級(jí)別推薦系統(tǒng)2014 版， 對(duì)所有納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合JBI 證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則確定證據(jù)的推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)或B 級(jí)推薦[13]。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù)的一般資料 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)314 篇，經(jīng)篩選最終納入11 篇文獻(xiàn)，其中臨床決策 2 篇[14-15]，證據(jù)總結(jié) 1 篇[16]，指南 7 篇[6，17-22]，系統(tǒng)評(píng)價(jià) 1 篇[23]，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入7 篇指南，指南具體來源見表1。納入研究中，其中1 篇PES 發(fā)布指南[22]與UpToDate 數(shù)據(jù)庫中證據(jù)對(duì)應(yīng)原始文獻(xiàn)相重疊[15]，指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具體見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)來自Cochrane Library[23]，該研究除了在條目1“是否提供了前期設(shè)計(jì)方案”的評(píng)價(jià)結(jié)果是“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整、整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的2 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均來源于UpToDate 數(shù)據(jù)庫中獲取證據(jù)所對(duì)應(yīng)原始來源文獻(xiàn)。Weston 等[24]的研究，除條目2“是否做到了分配隱藏？ ”及條目7“除了驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？ ”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”；條目8“隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理失訪？ ”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”。Beardsall 等[25]的研究除條目2“是否做到了分配隱藏？ ”、條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？ ”、條目6“是否對(duì)結(jié)果測評(píng)者實(shí)施了盲法？ ”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”；條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？ ”為“不適用”，條目8“隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理失訪？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”。

2.2.4 專家共識(shí)/專家意見的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1 篇專家共識(shí)，1 篇綜述。 專家共識(shí)來源于UpToDate 數(shù)據(jù)庫中獲取證據(jù)所對(duì)應(yīng)原始來源文獻(xiàn)，該項(xiàng)Adamkin 等[26]的研究，除條目2“觀點(diǎn)是否來源該領(lǐng)域有影響力的專家？ ”、條目4“陳述的結(jié)論是不是基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”及條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。 1 篇綜述來源于證據(jù)總結(jié)對(duì)應(yīng)原始文獻(xiàn)Middleton 等[27]的研究，除條目2“觀點(diǎn)是否來源該領(lǐng)域有影響力的專家？ ”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 通過對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖相關(guān)證據(jù)的匯總， 共歸納為低血糖的預(yù)防、 血糖監(jiān)測、 低血糖治療及轉(zhuǎn)科時(shí)機(jī)、出院及隨訪、健康教育及系統(tǒng)支持5 個(gè)方面，最終形成了20 條最佳證據(jù)，具體見表3。

表3 新生兒低血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

第 1、第 2、第 3、第 4 條證據(jù)表述了低血糖的觀察及評(píng)估，闡述了低血糖的高發(fā)人群，除妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒之外， 如果合并或單獨(dú)具有其他高危因素，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。 對(duì)于新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)雖不具有特異性及靈敏性，但仍然值得醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注。 除此之外，證據(jù)表明新生兒的體溫和血糖之間具有密切關(guān)系， 維持新生兒體溫有助于減少新生兒血糖消耗。 對(duì)于新生兒的意識(shí)水平、 體溫等因素進(jìn)行密切觀察與記錄有助于預(yù)防及發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖的發(fā)生。 第5 條證據(jù)認(rèn)為早期并且頻繁的哺乳 （無論來自乳房還是乳房表達(dá)） 對(duì)于刺激泌乳或降低新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)，均具有積極意義。

第6、 第7 條證據(jù)主要表述了檢測工具的選擇， 對(duì)于血糖檢測應(yīng)選取具有質(zhì)量保證的方法，如基于病房的葡萄糖電極型血糖儀、 實(shí)驗(yàn)室分析、間質(zhì)測量葡萄糖的傳感器等。使用測量間質(zhì)葡萄糖濃度的傳感器進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測是可靠的，安全且可耐受，而血糖儀測得的血糖具有較大變異性，且精度不如其他2 種監(jiān)測方法，對(duì)于血糖儀測量結(jié)果為低血糖的新生兒應(yīng)需實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等方式再次輔證。但床邊血糖儀仍為目前臨床最常用工具。 因此，血糖儀的選擇應(yīng)為葡萄糖氧化酶電極型血糖儀，進(jìn)行定期校正及保養(yǎng)，使用人員定期培訓(xùn)等方式提高測量質(zhì)量。 第8、第9 條證據(jù)表述了檢測時(shí)機(jī)，新生兒應(yīng)于第1 次喂養(yǎng)后進(jìn)行血糖檢測，并于1 h 內(nèi)完成測量。 對(duì)于出生后 24 h 內(nèi)、48 h 內(nèi)及 48 h 均具有不同的測量時(shí)機(jī)及頻次。而如果新生兒出現(xiàn)任何不適或無法輕易解釋的臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)立即進(jìn)行血糖測量。

第10、第11、第12 條證據(jù)根據(jù)新生兒血糖濃度測量數(shù)值范圍進(jìn)行細(xì)化， 對(duì)于不同血糖值的新生兒進(jìn)行不同的處理。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食、異常臨床指征等特殊情況應(yīng)行管飼等措施進(jìn)行特殊處理。 這些證據(jù)均強(qiáng)調(diào)了低血糖積極治療的重要性， 表明一旦出現(xiàn)不能通過喂養(yǎng)快速糾正的低血糖或出現(xiàn)低血糖導(dǎo)致的異常臨床指征， 應(yīng)盡快靜脈輸注葡萄糖或使用葡萄糖凝膠，盡早糾正低血糖狀態(tài)。葡萄糖凝膠只需將凝膠涂于新生兒臉頰內(nèi)側(cè)然后進(jìn)行正常喂養(yǎng)即可，作為一種無創(chuàng)性的治療方式，具有方便快捷、經(jīng)濟(jì)有效的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

第13 條證據(jù)則明確了哪些特殊情況下需入住新生兒監(jiān)護(hù)室或進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療， 為產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于新生兒低血糖的治療、 轉(zhuǎn)科時(shí)機(jī)及護(hù)理提供一定參考。

第14 條證據(jù)表述了對(duì)于有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的新生兒，血糖濃度值根據(jù)是否已滿48 h 為界限來判定是否可以出院或轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院。第15 條證據(jù)建議根據(jù)新生兒潛在病因及具體治療情況來判斷是否需要長期隨訪。

第16 條證據(jù)建議應(yīng)為有低血糖新生兒的父母和照顧者提供知情及討論的機(jī)會(huì)， 應(yīng)提供口頭和書面信息， 健康指導(dǎo)作為一線醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)內(nèi)容之一， 對(duì)于醫(yī)護(hù)患良好關(guān)系的建立及患者的健康有至關(guān)重要的作用。 第 17、第 18、第 19、第 20 條證據(jù)主要包含GDM 產(chǎn)婦分娩醫(yī)院的選擇、 婦產(chǎn)科醫(yī)院或病區(qū)的書面文件要求、 對(duì)于GDM 產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖文書或檔案以及護(hù)理記錄單的完善等提出一定要求， 對(duì)產(chǎn)科應(yīng)具備的系統(tǒng)支持提供一定的參考。

3 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前關(guān)于GDM 產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖管理的最佳證據(jù)， 為相關(guān)科室護(hù)士及管理者提供一定的循證依據(jù)。 本研究證據(jù)的應(yīng)用應(yīng)在FAME 原則的基礎(chǔ)上結(jié)合自身?xiàng)l件、 環(huán)境及患者的傾向及意愿進(jìn)行充分考慮。 本研究納入的證據(jù)多來源于國外研究， 研究過程中納入樣本在醫(yī)療環(huán)境、 價(jià)值觀等各方面可能與我國存在一定差異性， 故證據(jù)的應(yīng)用中應(yīng)充分考慮文化及地域差異性， 建議證據(jù)實(shí)踐者對(duì)低血糖的新生兒進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，如是否為足月兒、母乳喂養(yǎng)情況、有無并發(fā)癥等情況， 根據(jù)每個(gè)新生兒情況制定個(gè)性化的血糖管理計(jì)劃，最終將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，使低血糖新生兒獲益。