史廣玲，宗薇，劉夕珍，余天浩

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 a.ICU；b.醫(yī)學(xué)心理科，江蘇 南京 210029）

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多危重患者得以救治。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)ICU 轉(zhuǎn)出患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均不容樂觀[1]。 甚至家屬也會出現(xiàn)相關(guān)的生理心理問題，超過50%家屬需要專業(yè)的指導(dǎo)和治療[2]。目前，國內(nèi)關(guān)于ICU 患者家屬心理狀況的研究主要集中在患者入住ICU 期間，對于轉(zhuǎn)出過渡期家屬的心理狀況研究較少， 且未提出有效干預(yù)方法。 我院ICU 結(jié)合本院心理科的優(yōu)勢組成跨專科團隊， 對存在轉(zhuǎn)科壓力風(fēng)險的患者家屬進行綜合性心理干預(yù)治療，取得一定效果，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采取整群抽樣法， 選擇2018 年6月—2019 年1 月入住某市三級甲等神經(jīng)精神病?？漆t(yī)院的ICU 患者家屬作為調(diào)查對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者 ICU 入住時間≥7 d，且計劃 24～48 h 內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房；（2） 患者普通病房入住時間≥7 d；（3）家屬年齡≥18 歲，為患者直接照顧者且承擔(dān)醫(yī)療決策責(zé)任， 與患者的關(guān)系僅限于配偶或一代直系親屬；（4）家屬自愿并配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在觀察期間死亡或自動出院；（2）家屬在調(diào)查期間服用抗焦慮或抗抑郁藥物或中途退出調(diào)查；（3）家屬存在語言溝通障礙、嚴(yán)重認(rèn)知行為異?；蛴芯窦膊∈贰Ｗ罱K入選31 例。

31 例患者家屬中，男 12 例，女 19 例；年齡 32～78 歲；與患者關(guān)系：配偶13 例，子女 15 例，父母3例；文化程度：大專及以下18 例，本科9 例，碩士及以上4 例；婚姻狀況：未婚4 例，已婚 23 例，離異或喪偶4 例；無未成年子女者19 例，有未成年子女者12例；醫(yī)療費用支付：城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保18 例，自費3 例，農(nóng)保 7 例，其他 3 例；家庭人均月收入：<5 000元 7 例，5 000～10 000 元 15 例，>10 000 元 9 例；居住地為本市（含郊縣）23 例，外地 8 例。

1.2 干預(yù)方法 在患者計劃轉(zhuǎn)出ICU 前24～48 h，由研究者對被調(diào)查者發(fā)放中文版ICU 家屬轉(zhuǎn)科壓力綜合征量表和中文版醫(yī)院焦慮抑郁量表進行現(xiàn)場調(diào)查[3-4]。 從導(dǎo)致家屬轉(zhuǎn)科壓力的原因和癥狀水平2 方面進行評估，以了解家屬的心理需求、心理特征和應(yīng)對水平。 再由ICU 護理組長和心理咨詢師根據(jù)轉(zhuǎn)科壓力量表不同的高分因子項， 分別給予個性化的心理干預(yù)支持。并針對家屬的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒給予相應(yīng)的心理干預(yù)。

1.3 干預(yù)結(jié)果 干預(yù)前， 患者家屬轉(zhuǎn)科壓力量表3個維度（普通病房的認(rèn)知、分離焦慮的認(rèn)知、轉(zhuǎn)出的認(rèn)知）及焦慮量表的得分分別為 （2.03±0.20）分、（3.25±0.30）分、（2.63±0.41）分和（15.00±2.44）分；干預(yù)后，上述 4 個指標(biāo)得分分別為（2.14±0.22）分、（2.78±0.30）分、（2.87±0.39）分和（12.90±1.76）分，干預(yù)前后得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.201、6.032、2.398、2.398，P=0.032、0.000、0.020、0.000）；干預(yù)前，患者家屬轉(zhuǎn)科壓力量表病情認(rèn)知維度的得分和抑郁量表得分為（2.37±0.30）分、（13.81±3.06）分，干預(yù)后得分為（2.24±0.37）分、（12.58±1.89）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.365、1.897，P=0.717、0.063）。

2 護理

2.1 建立信任關(guān)系 積極爭取家屬的配合，有助于消除其心理防御機制， 促進醫(yī)務(wù)人員更好地了解思想動態(tài)，進而采取有效的心理干預(yù)措施。護士與家屬接觸時保持平等合作的關(guān)系，言語熱情、誠懇。 認(rèn)真傾聽患者家屬有關(guān)困難、經(jīng)濟壓力等問題的傾訴，運用同感心的心理學(xué)方法使患者家屬產(chǎn)生安全感和信任感。 例如：當(dāng)家屬提到“我一個人照顧壓力太大”時，護士回答“你真是太辛苦了，家里還有哪些人能幫你一起照顧？ ”要比“你為什么不找其他人幫你一起照顧？”溝通效果更好。本組31 例患者家屬在溝通過程中均能建立良好的信任關(guān)系， 在開放式訪談中能主動暴露自己的思維和問題。

2.2 針對家屬負(fù)性情緒的心理干預(yù) ICU 轉(zhuǎn)出過渡期家屬負(fù)性情緒主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和無助感。

2.2.1 針對焦慮情緒的干預(yù) 指導(dǎo)家屬學(xué)會自我放松，采取的方法為漸進性肌肉放松訓(xùn)練。囑其于每日睡前取舒適臥位或坐位，依次收縮、放松雙手、雙臂、雙腳、雙腿、頭部和軀干各組肌肉，最后使全身肌肉松弛。 同時放松心情，消除雜念，集中精神感受身體放松，達(dá)到全身松弛的目的。 對于焦慮癥狀明顯，單純自我放松訓(xùn)練效果欠佳的家屬， 由心理咨詢師在漸進性肌肉放松訓(xùn)練的基礎(chǔ)上， 結(jié)合情志順勢的方法對家屬進行心理干預(yù)。 先鼓勵患者家屬傾訴導(dǎo)致焦慮的焦點問題，引導(dǎo)其體驗內(nèi)心的負(fù)性情緒，如：擔(dān)心患者病情出現(xiàn)反復(fù)，自己失去親人怎么辦？家屬可能會哭泣，覺得世界對自己不公平，這樣的事情為什么會發(fā)生在自己身上，給予理解共情，允許其釋放自身情緒， 結(jié)合漸進性肌肉放松技術(shù)， 達(dá)到全身松弛，緩解其緊張情緒。再進一步圍繞情緒情感體驗對目標(biāo)進行認(rèn)知強化，如其焦慮的情緒，它的發(fā)生、發(fā)展是和圍繞“患者生病”這個問題展開的，那么人吃五谷雜糧必然會生病，生老病死也是自然規(guī)律，如果我們順其自然地接受它， 內(nèi)心的無力感就不會那么強烈。讓家屬了解到最壞的可能性不過如此，再進一步引導(dǎo)家屬， 使其意識到患者轉(zhuǎn)往普通病房代表患者病情朝向好的方向發(fā)展， 且轉(zhuǎn)往普通病情并不是治療的中斷等。當(dāng)家屬的認(rèn)知強化后，必然焦慮的情緒也會隨之得到緩解。本組31 例患者家屬均存在不同程度的焦慮癥狀，28 例干預(yù)有效，3 例無效。28 例干預(yù)有效的家屬中有16 例采取單純自我放松訓(xùn)練，12 例采取自我放松訓(xùn)練結(jié)合情志順勢干預(yù)。

2.2.2 針對抑郁情緒的干預(yù) 主要利用理性情緒療法的原理， 幫助家屬認(rèn)識到其認(rèn)知過程中所存在的自我貶低的思維方式并努力改變它。通過訪談，找出家屬的誘發(fā)性事件（A）就是患者轉(zhuǎn)出ICU 這件事，不合理信念（B）就是認(rèn)為這是一件糟糕至極的事情，情感反應(yīng)（C）就是導(dǎo)致患者抑郁情緒。 幫助家屬認(rèn)識到情緒的來源是個體的想法和觀念； 使人感到痛苦的不是事件本身， 而是對事件不正確的解釋和評價； 逐步深入分析 （自動思維→中間信念→核心信念）找出家屬的核心信念就是“我不行/我無能”；通過蘇格拉底提問的方式和家屬進行理性分析和邏輯思辨，“家人轉(zhuǎn)出ICU 我必須要24 h 陪護，要不就會有人說我對他不好?”“要是他病情惡化，會不會有人說是我同意轉(zhuǎn)出ICU 的？ ”；辯論后的效果“家人轉(zhuǎn)出ICU 后可以聘請專業(yè)的24 h 陪護，陪護的質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于家屬自己陪護”、“而且我休息好了，還可以把家照顧好，讓他也不用擔(dān)心孩子老人沒人照顧”、“轉(zhuǎn)出ICU 是醫(yī)生評估他各方面狀態(tài)穩(wěn)定后提出的，是專業(yè)的建議，我不是醫(yī)務(wù)人員，我接納專業(yè)人員的建議是對的”； 最后達(dá)到行為目標(biāo)就是接受轉(zhuǎn)出ICU，情緒目標(biāo)抑郁情緒減輕，對自我的認(rèn)識有所提高，增強了自信心，減少了自我貶低。 同時，指導(dǎo)家屬掌握一定的護理技能和照護技巧，增加其自我效能感，以改善其不良心境。本組28 例家屬在焦慮的同時伴有抑郁情緒，經(jīng)干預(yù)后仍有27 例存在抑郁癥狀，但分值較干預(yù)前有所下降（P=0.063）。建議可進一步加強家庭和社會支持。

2.3 針對家屬轉(zhuǎn)科壓力源的心理干預(yù) 針對高分值項 “突然被告知患者即將轉(zhuǎn)出ICU， 這使我很擔(dān)心”：心理咨詢師運用動機訪談并采用非結(jié)構(gòu)式訪談的方法，圍繞訪談目的，編制訪談提綱，通過訪談幾類開放式問題如：“你的家人轉(zhuǎn)出ICU 的原因，你認(rèn)為有哪些?”、“你對家人轉(zhuǎn)出 ICU 有哪些擔(dān)心?”“轉(zhuǎn)出ICU 給你帶來了哪些麻煩?”、“要發(fā)生什么樣的情況可使你認(rèn)為家人轉(zhuǎn)出ICU 是合適的?”“哪些情況會使你不想把家人轉(zhuǎn)出ICU?”等，幫助家屬找尋并挖掘改變自身行為的內(nèi)在愿望， 讓家屬意識到患者是由于病情好轉(zhuǎn)才引發(fā)轉(zhuǎn)科行為的發(fā)生；ICU 是重癥監(jiān)護場所，收治的患者為危重癥患者，平時機器多操作致病源多，對于輕癥患者，會影響其休息，易發(fā)生交叉感染等；轉(zhuǎn)出ICU，治療費用必定降低……引發(fā)和強化家屬改變對轉(zhuǎn)出的擔(dān)憂， 提高其主動轉(zhuǎn)出的動機。本組有25 例患者家屬轉(zhuǎn)出的認(rèn)知維度得分高，經(jīng)干預(yù)后23 例較干預(yù)前有所改善。

針對高分值項 “當(dāng)患者的監(jiān)護設(shè)備減少后我會感到焦慮”和/或“我擔(dān)心患者轉(zhuǎn)到普通病房后病情會突然惡化”：心理咨詢師采用想象暴露的方法對家屬進行心理干預(yù)。和患者家屬一對一溝通，鼓勵其描述目前的感受，并對其擔(dān)憂給與理解共情。告知其焦慮分成兩種，一種是有效焦慮，一種是無效焦慮。 我們焦慮恐懼，有的是意外事件，更多的問題是我們心里的壓抑。 讓他把擔(dān)心焦慮寫在紙上， 寫出來的過程， 就會讓其把壓抑在潛意識里面看不到的問題意識化。反復(fù)去感受，就會出現(xiàn)身體發(fā)麻、發(fā)冷等反應(yīng)，指導(dǎo)其進行呼吸訓(xùn)練，應(yīng)用腹式呼吸，并鼓勵其將注意力集中于腹式呼吸上，記錄吸入及呼出次數(shù)，在呼氣時暗示自我放松。 在舒適狀態(tài)下維持6 s 完成一個呼吸循環(huán)，慢慢地情緒穩(wěn)定下來，心理以及生理反應(yīng)減小。 患者家屬在緊張焦慮時可以主動進行呼吸訓(xùn)練，重復(fù)幾次，即使后期出現(xiàn)監(jiān)護設(shè)備減少、病情惡化這些情況，也能接受這個事實了。 本組23 例對普通病房的認(rèn)知維度得分較高，經(jīng)干預(yù)后20 例有所改善。

針對高分值項 “我擔(dān)心醫(yī)護人員決定將患者轉(zhuǎn)出后，可能減少對他的關(guān)注”和/或“普通病房的護士可能并不完全了解患者的病情或治療”：護理組長在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上詳細(xì)介紹普通病房的環(huán)境、 工作特點、 護理患者過程中遇到困難的解決方法及如何尋求幫助等， 并詳細(xì)解答家屬提出的疾病與護理相關(guān)問題。同時鼓勵家屬提前至普通病房熟悉環(huán)境，了解管床醫(yī)生及護士。 在溝通中注意使用同理心及支持性心理干預(yù)的溝通方法。 同理心是指融入并了解對方的內(nèi)心世界，并將了解的內(nèi)容傳達(dá)給對方。同時注意使用勸導(dǎo)、啟發(fā)、理解、同情、鼓勵等溝通技巧。支持性心理護理溝通時需注重傾聽、 解釋和指導(dǎo)三環(huán)節(jié)。即在溝通過程中引導(dǎo)家屬講述自身感受，傾聽家屬對疾病及心理需求的講述；解釋疾病的過程、治療、普通病房的環(huán)境、工作特點等，讓家屬對普通病房形成總體印象； 指導(dǎo)家屬病情觀察及生活護理要點等。 本組20 例病情維度得分較高，12 例干預(yù)后有所改善。

2.4 睡眠障礙的干預(yù) 家屬的睡眠障礙主要表現(xiàn)為中重度睡眠質(zhì)量下降。 長期睡眠障礙可導(dǎo)致家屬出現(xiàn)進行性疲乏、注意力、 免疫力、護理病人能力下降。睡眠障礙可以獨立存在，也可能是任何一種心理障礙作用后的結(jié)果。針對上述問題，指導(dǎo)家屬通過放松訓(xùn)練改善睡眠。通過訓(xùn)練使患者有意識、有步驟地對體內(nèi)生理活動心理行為反應(yīng)進行調(diào)控， 減輕心身紊亂癥狀，降低生理提高睡眠質(zhì)量。 同時，指導(dǎo)家屬如何充分利用時間，合理獲得休息的方法。 如：把握吸痰后、更換輸液后、翻身后的間歇及時補充睡眠，睡眠時提醒護士適當(dāng)調(diào)高監(jiān)護儀器報警音量， 一方面便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化， 另一方面也可降低家屬心理喚醒水平，促進睡眠。 本組24 名家屬存在睡眠紊亂，經(jīng)干預(yù)后10 名家屬睡眠得到改善。

3 討論

作為患者的照護者和醫(yī)療決策者， 家屬的身心健康直接關(guān)系著危重患者的預(yù)后[5]。 鮑文博等[6]認(rèn)為，早期診斷出病人及家屬在認(rèn)知、心理和生理等方面的功能障礙和嚴(yán)重程度， 及時采取針對性措施進行干預(yù)和管理，能有效抑制癥狀的再擴大，打斷功能障礙持久存在的鏈條。 Grant 等[7]的研究也表明，在出院前對腦卒中患者家屬提供一次積極的干預(yù)策略，可有效改善家屬的心理一致感，減輕家屬焦慮、抑郁等不良情緒。本組31 例家屬經(jīng)過心理干預(yù)后有效改變了心理應(yīng)激狀態(tài)， 減少了負(fù)性情緒和消極應(yīng)對方式，消除潛意識心理沖突的影響，改善了自我認(rèn)知。

在本次研究中，由于人力資源的限制，從接到患者轉(zhuǎn)出通知，到心理咨詢師接診的時間比較短，往往只能進行一次心理干預(yù)。為達(dá)到有效的干預(yù)效果，結(jié)合我院精神?？漆t(yī)院的優(yōu)勢，選取在心理科工作20年以上的二級心理咨詢師， 并長期從事心理咨詢工作的人員實施心理干預(yù)， 干預(yù)前充分評估患者的病情及患者家屬的心理狀況， 并針對量表評估結(jié)果給予針對性的干預(yù)，以保證達(dá)到最大的心理干預(yù)效果。建議有條件的醫(yī)院可對轉(zhuǎn)出后家屬進行連續(xù)、 動態(tài)的心理追蹤和干預(yù)。