姜艷麗，徐 霞

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔后大網(wǎng)膜遷移聚集包裹而成，膿腫是立即手術(shù)的禁忌癥[1]，可能引起感染擴(kuò)散、組織出血、腸腔穿孔等并發(fā)癥，所以臨床趨向于保守治療，但是單純保守治療使患者病程延長，并且有可能出現(xiàn)膿腫破裂，形成腹膜炎、中毒性休克等嚴(yán)重后果。所以目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺介入治療是闌尾周圍膿腫的首選方式，但對于包裹不全性闌尾周圍膿腫單純經(jīng)腹治療很難完全抽盡膿液，且藥物沖洗療效差，所以我們選擇經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合介入治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月—2019年6月期間來鄂爾多斯市中心醫(yī)院就診的10例闌尾周圍膿腫患者，均為女性，年齡31～78 歲，平均55 歲。2例有腹痛腹瀉癥狀，2例有尿頻尿急癥狀，1例有排尿困難癥狀。所有患者均經(jīng)超聲檢查有闌尾周圍膿腫及盆腔積液。

1.2 方法

對于包裹不全性的闌尾周圍膿腫患者我們可以采用超聲引導(dǎo)下介入治療。采用西門子ACUSON S2000 超聲顯像儀首先二維超聲觀察膿腔的形狀、大小及邊界等情況及盆腔積液情況，CDFI 觀察血供情況。首先超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺介入治療，選擇液化壞死區(qū)進(jìn)行穿刺，患者仰臥位，局部消毒，成功局麻后，采用18G 日本八光PTC 穿刺針在腹壁距膿腫最近點(diǎn)進(jìn)針，超聲監(jiān)視下避開腸管及周圍大血管，針尖穿入膿腔中央，盡量抽吸膿液后，用奧硝唑注射液反復(fù)沖洗膿腔，每次沖洗液量約為抽出液量的30%～50%，待抽出液清亮后，可根據(jù)抽出的膿液量留置甲硝唑溶液2～5ml。對于介入術(shù)前已有盆腔積液（膿）或腹部介入效果不滿意，盆腔積液增多者，我們隨后行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道盆腔膿液抽吸介入治療，患者取截石位，局部消毒，用18G 穿刺針經(jīng)后穹窿刺入盆腔積膿內(nèi)后，重復(fù)經(jīng)腹操作。膿腔較大一次穿刺效果不滿意者，可隔期繼續(xù)穿刺治療或置管引流。介人治療后患者應(yīng)繼續(xù)常規(guī)應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

觀察10例患者，經(jīng)聯(lián)合介入治療后，患者基本于4～5 天后臨床癥狀消失，一周后復(fù)查超聲，闌尾區(qū)未見明顯膿液回聲，呈機(jī)化性包塊，患者住院時間10 天左右。一月后復(fù)查超聲，闌尾區(qū)未見明顯異常包塊回聲。

3 討論

國內(nèi)外大量研究表明[2-4]，闌尾不是廢用器官，闌尾粘膜固有層內(nèi)含有大量的淋巴濾泡和彌散淋巴組織，分泌免疫球蛋白（sIGgA），幫助我們抵抗微生物的入侵，且闌尾有維持腸道共生菌的作用，對腹瀉的恢復(fù)發(fā)揮至關(guān)重要的作用，所以在闌尾炎的治療過程中，保留闌尾功能也是很重要的。但是保守治療時間長，且部分患者出現(xiàn)膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腔、腸梗阻等并發(fā)癥[5]。

外科醫(yī)生認(rèn)為大網(wǎng)膜包裹炎性包塊階段或局部已形成闌尾膿腫是決定治療的關(guān)鍵[6]，因?yàn)槟撃[形成術(shù)中和術(shù)后存在一系列的并發(fā)癥[7]，例如腸瘺、闌尾殘株炎和大出血等。所以膿腫形成后我們選擇超聲引導(dǎo)下介入治療，在穿刺抽膿、置管引流的基礎(chǔ)上，直接抽出膿液，并用抗生素盡量清洗膿腔，使膿液得到最大限度的清除，有效減少毒素吸收且癥狀緩解迅速有利于周圍組織恢復(fù)血運(yùn)[8-9]，對膿腫進(jìn)行藥物注射或膿腔沖洗，其治療效果優(yōu)于全身給藥[10]，且抗生素能直接作用于細(xì)菌，其滅菌作用能是膿腔塌陷和萎縮，促進(jìn)膿腔的快速愈合[11]。但我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)對于典型的闌尾周圍膿腫超聲診斷并不困難，但膿腫多呈雜亂回聲團(tuán)，周邊網(wǎng)膜包裹薄厚不均，我們無法360 度旋轉(zhuǎn)觀看，無法判斷是否完全包裹，盆腔僅有少量流出膿液在二維超聲中很難顯示，且患者由于個體差異，下腹疼痛，里急后重或膀胱刺激癥狀等盆腔膿腫癥狀并不明顯。在我們介入過程中發(fā)現(xiàn)，如果注入藥物無法通過原針道抽出，根據(jù)重力學(xué)原理，DOUGLAS 腔為腹腔內(nèi)的最低部位，膿液最先流向最低點(diǎn)，如若盆腔積液增多，我們可以確定闌尾周圍膿腫包裹不全，盆腔膿腫若不及時治療則引起廣泛性腹膜炎，感染性休克甚至威脅生命。我們可以經(jīng)陰道對盆腔積膿進(jìn)行介入治療，監(jiān)視下用穿刺針抽出膿液后利用較高濃度抗生素直接作用于感染部位，能夠迅速減輕膿腔壓力，防止膿腫破潰，控制感染擴(kuò)散，是加快炎癥消退的最好治療方式。

國內(nèi)外許多研究表明，介入性超聲治療闌尾周圍膿腫具有實(shí)時動態(tài)，定位準(zhǔn)確，安全便捷，創(chuàng)傷性小，出血量少、副作用少及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。但對于包裹不全性闌尾周圍膿腫如若不及時清理盆腔積膿，則可能引起廣泛性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，女性可能會影響生育功能，所以我們經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合超聲介入性治療，在明確診斷的基礎(chǔ)上，即保留了闌尾的免疫和生物學(xué)功能，又避免了膿液的擴(kuò)散，縮短了住院天數(shù)，降低了手術(shù)感染的風(fēng)險，控制了并發(fā)癥的發(fā)生，是一種高效、安全、微創(chuàng)的治療方式，值得臨床推廣。